心臟死亡供體腎功能的保護(hù)

韋中余，韓永仕（武警總醫(yī)院器官移植研究所，北京 100039）

近年來，我國器官短缺形勢日趨嚴(yán)峻，嚴(yán)重制約了器官移植事業(yè)的發(fā)展。目前，供腎短缺的矛盾日益加劇，自從我國取消死囚供體以來心臟死亡供腎已經(jīng)成為解決供腎短缺的一個有效途徑。但我國心臟死亡器官捐獻(xiàn)（DCD）供體腎移植尚處于起步階段，開展時間短、數(shù)量少，有關(guān)供腎腎功能保護(hù)的報道較少，尤其是供腎獲取術(shù)前腎功能保護(hù)方面的報道更少?，F(xiàn)將武警總醫(yī)院器官移植中心2013年9月至2016年6月完成的268例可控型DCD供體在供腎獲取術(shù)前腎功能保護(hù)方面的臨床體會總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：在268例可控DCD供體中男性211例，女性57例。平均年齡40.7歲，自發(fā)腦出血120例，腦梗死13例，腦外傷70例，腦腫瘤35例，心肺復(fù)蘇術(shù)后11例，其他疾病19例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：目前國際上通常采用1995年荷蘭Maastricht（馬斯特里赫特）國際會議定義的DCD分類標(biāo)準(zhǔn)。Maastricht分類：Ⅰ類：入院前死亡者，熱缺血時間未知，屬于不可控制類型；Ⅱ類：心肺復(fù)蘇失敗者，這類患者通常在心臟停跳時及時給予心肺復(fù)蘇，熱缺血時間已知，屬于不可控制類型；Ⅲ類：有計(jì)劃地撤除心肺支持治療后等待心臟停跳的瀕死者，熱缺血時間已知，屬于可控制類型；Ⅳ類：確認(rèn)腦死亡的患者發(fā)生心臟停跳，熱缺血時間已知，屬于可控制類型。該類中的特殊類型：已診斷患者腦死亡，但家屬不能接受心臟未停跳情況下進(jìn)行器官捐獻(xiàn)。在這種情況下，以心臟停跳供者捐獻(xiàn)方式實(shí)施捐獻(xiàn)，即撤除呼吸機(jī)，待心臟停跳后再進(jìn)行器官獲取。2011年2月，中國人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用委員會將中國人體器官捐獻(xiàn)分為三大類 ：① 中國一類（C-Ⅰ）：國際標(biāo)準(zhǔn)化腦死亡器官捐獻(xiàn)（DBD）；② 中國二類（C-Ⅱ）：國際標(biāo)準(zhǔn)化DCD，大多數(shù)心臟死亡供體不符合器官捐獻(xiàn)條件，臨床上很難實(shí)施；③ 中國三類（C-Ⅲ）：中國過渡時期腦-心雙死亡標(biāo)準(zhǔn)器官捐獻(xiàn)，與Maastricht標(biāo)準(zhǔn)的Ⅳ類相似，屬可控制類型，符合腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于腦死亡法尚未建立，且家屬不能接受在心臟跳動狀態(tài)下進(jìn)行器官捐獻(xiàn)，對于此類供者，應(yīng)按DCD程序施行捐獻(xiàn)，即撤除生命支持，待心臟停跳后實(shí)施捐獻(xiàn)。采用可控制型 DCD（MaastrichtⅣ類或中國Ⅲ類）。

1.3 腦死亡診斷：根據(jù)2013年9月發(fā)布的《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范（成人質(zhì)控版）》標(biāo)準(zhǔn)，由本院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）3名教授同時結(jié)合正中神經(jīng)短潛伏期體感誘發(fā)電位試驗(yàn)及腦電圖檢查結(jié)果確認(rèn)供體處于腦死亡狀態(tài)，12小時后再次確認(rèn)腦死亡。

1.4 撤出支持治療及器官獲取：在兩次確認(rèn)供體處于腦死亡狀態(tài)后，與供體家屬簽署器官捐獻(xiàn)登記表，按照美國器官移植分配網(wǎng)（UNOS）評估系統(tǒng)和威斯康辛大學(xué)評分系統(tǒng)評分，預(yù)計(jì)供體在撤出支持治療1小時內(nèi)發(fā)生心臟死亡。在神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、ICU 教授共同見證下，將供體轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室，撤出支持治療，供體在 10～30分鐘內(nèi)發(fā)生心臟死亡，觀察2～5分鐘，宣布供體死亡。器官獲取組織進(jìn)行器官切取手術(shù)。

1.5 供體入科時及器官獲取手術(shù)前主要參數(shù)對比（表1）：供體在入科時平均尿量155.6 ml/h，切取術(shù)前平均尿量159.0 ml/h，肌酐入科時平均96 μmol/L，切取術(shù)前平均114 μmol/L，白蛋白入科時平均32 g/L，切取術(shù)前30 g/L。入科平均動脈血?dú)庋醴謮?43 mmHg，切取術(shù)前平均動脈氧分壓157 mmHg。

1.6 合并癥情況：268例可控型DCD供體中合并有發(fā)熱的54例，需要升壓藥維持的85例，血培養(yǎng)陽性的4例，尿崩癥24例，高鈉血癥61例。

2 結(jié) 果

在268例供體中入院時少尿者46例，血漿白蛋白偏低者134例，經(jīng)過積極補(bǔ)液擴(kuò)容，補(bǔ)充白蛋白糾正低蛋白血癥，使中心靜脈壓（CVP）維持在8～12 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），其中有15例在術(shù)前尿量較前有增多，總有效率達(dá)32.6%。同時85例使用升壓藥者去甲腎上腺素的用量有所減少，15例在入院時肌酐高的患者有11例肌酐出現(xiàn)下降，有效率為73%。

3 討 論

供體器官來源短缺一直是制約器官移植發(fā)展的主要原因。許多終末期腎病患者因?yàn)榈炔坏胶线m的供腎最終在透析中走向死亡[1]。DCD是公民器官捐獻(xiàn)的一種形式，器官捐獻(xiàn)必須在公民心跳停止以后（即心臟死亡以后）進(jìn)行，20世紀(jì)60年代，DCD開始應(yīng)用于臨床。20世紀(jì)90年代，由于器官移植和器官保存技術(shù)的大大提高，以及捐獻(xiàn)器官的供需嚴(yán)重不平衡，移植界開始廣泛關(guān)注DCD。DCD供體可以顯著擴(kuò)大供體池[2]。我國現(xiàn)階段能利用器官的主要方式是在供體發(fā)生腦死亡后，經(jīng)過積極干預(yù)，調(diào)整器官功能，在供體達(dá)到預(yù)期撤除支持治療后1小時內(nèi)心臟停跳的標(biāo)準(zhǔn)后，有計(jì)劃地撤除支持治療[3]。有研究報道，器官獲取時導(dǎo)致供體器官損傷的危險因素如熱缺血時間、再灌注損傷、腦死亡等與移植后腎功能恢復(fù)不良有密切關(guān)系[4]。同時由于DCD供者長期昏迷臥床、基礎(chǔ)疾病消耗、營養(yǎng)不良等因素，常出現(xiàn)全身感染、低血壓等情況，加上大量應(yīng)用血管活性藥物，亦會造成供腎功能不同程度受損。造成DCD供腎腎移植術(shù)后腎功能延遲恢復(fù)（DGF）和急性排斥反應(yīng)（AR）的發(fā)生率明顯升高，同時常伴有移植物生存狀況差和術(shù)后早期移植物丟失[5-6]。因此，對于術(shù)前供腎功能的維護(hù)格外重要。

3.1 腦死亡對供體器官造成影響的病理生理變化常見的機(jī)制主要包括[7]:① 神經(jīng)源性休克，其主要機(jī)制是交感和副交感神經(jīng)的功能障礙導(dǎo)致血管張力調(diào)節(jié)障礙；② 大量炎癥介質(zhì)和氧自由基釋放導(dǎo)致的各器官損害；③ 腦死亡早期的“兒茶酚胺風(fēng)暴”、Ca2+超載和過量β受體的激活導(dǎo)致心臟損害和心律失常；④ 甲狀腺和腎上腺皮質(zhì)功能減退；⑤ 尿崩癥可能導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡；⑥ 神經(jīng)源性肺水腫和吸入性肺炎；⑦ 體溫調(diào)節(jié)障礙；⑧ 壞死腦組織釋放大量組織纖維蛋白溶解因子和纖溶酶原激活因子導(dǎo)致凝血障礙。

3.2 生命體征維護(hù)：在得知患者家屬有器官捐獻(xiàn)意愿后，應(yīng)立即開始加強(qiáng)器官功能保護(hù)。停用甘露醇、甘油果糖氯化鈉等脫水藥物，補(bǔ)足血容量。研究表明，對于低血壓時間較長〔平均動脈壓（MAP）＜50 mmHg的時間超過15分鐘〕，血管活性藥物使用過多過久的供者，會造成捐獻(xiàn)腎臟腫脹，包膜下出現(xiàn)瘀斑的發(fā)生率增大[8]。盡管有研究顯示，小劑量去甲腎上腺素不會降低腎臟的灌注和血流[9]，但大劑量和長時間使用α受體激動劑可導(dǎo)致腎血管收縮、腎血流減少，進(jìn)而影響腎功能恢復(fù)。在268例供體中入院時少尿者46例，血漿白蛋白偏低者134例，經(jīng)過積極補(bǔ)液擴(kuò)容，補(bǔ)充白蛋白糾正低蛋白血癥，使CVP維持在8～12 mmHg，其中有15例在術(shù)前尿量較前有增多，總有效率達(dá)32.6%。同時85例使用升壓藥者去甲腎上腺素的用量也較前有減少，15例在入科時肌酐高的患者有11例肌酐出現(xiàn)下降，有效率為73%，因此，對于術(shù)前尿少的患者，在監(jiān)測MAP的前提下給予充分的補(bǔ)液擴(kuò)容，糾正低蛋白血癥，有利于腎功能的恢復(fù)。為保證腎臟血流灌注，我中心維持MAP＞70 mmHg，尿量＞ 1 ml /（kg·h）。調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，維持血氧飽和度（SpO2）在95%以上，動脈氧分壓＞100 mmHg。同時對于有高熱的患者應(yīng)給予冰毯控制體溫。對于合并有感染的患者積極抗感染治療。

3.3 電解質(zhì)平衡：血鈉水平是我們另一個關(guān)注的重點(diǎn)，由于尿崩癥及胰島功能的喪失，腦死亡供體常發(fā)生高鈉血癥。供體發(fā)生高鈉血癥時會造成細(xì)胞水腫，加重缺血/再灌注損傷，從而使移植物發(fā)生功能不良及移植物失功的風(fēng)險相應(yīng)增加[10]。然而最近有研究提出了相反的結(jié)論，Khosravi等[11]研究顯示，供體血鈉＞155 mmol/L組與血鈉＜155 mmol/L組比較，兩組受體移植術(shù)后腎功能指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。嚴(yán)重顱腦損傷伴有高鈉血癥、尿量增加＞ 7 ml /（kg·h）、尿比重降＜ 1.010、肌酐正常，要考慮中樞性尿崩癥的可能性，這時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)，補(bǔ)液原則應(yīng)該量出為入，必要時給予垂體加壓素4～8 U肌肉注射，如無明顯效果可持續(xù)給予垂體后葉素泵入。61例高鈉血癥的患者通過限鈉、胃內(nèi)沖洗等處理后均將血鈉維持在＜160 mmol/L。

總之，積極完善的供體器官功能保護(hù)，既提高了供腎的使用效率，同時也可以減少移植腎受者術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險。