腎移植術(shù)后并發(fā)巨細(xì)胞病毒感染的護(hù)理進(jìn)展

劉磊（天津市第一中心醫(yī)院移植外科，天津 300192）

巨細(xì)胞病毒（CMV）為皰疹病毒科β屬DNA病毒，廣泛存在于自然界中。人群中約有60%～80%曾感染CMV，但大多數(shù)為無(wú)癥狀的隱性感染。CMV感染是導(dǎo)致腎移植患者死亡的主要原因之一［l-2］。CMV感染可能是誘發(fā)移植腎急性和慢性排斥反應(yīng)的重要因素。有研究表明，移植術(shù)后前3個(gè)月，活動(dòng)性CMV感染的發(fā)生率為40%～70%，CMV感染可并發(fā)CMV肺炎、CMV肝炎、CMV視網(wǎng)膜炎等疾病，有10%～30%的患者出現(xiàn)癥狀影響了患者的生存質(zhì)量［3-5］，一旦發(fā)生嚴(yán)重的CMV感染， 特別是間質(zhì)性肺炎，其病死率高達(dá)65%［6］。加強(qiáng)對(duì)CMV感染患者的治療及預(yù)防，采取積極有效的護(hù)理措施，可以有效降低并發(fā)癥及病死率，現(xiàn)將護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 CMV感染的診斷方法與標(biāo)準(zhǔn)

1.1 CMV感染的診斷方法：供者和受者術(shù)前血清抗CMV抗體檢測(cè)：采血分離出血清，通過(guò)補(bǔ)體結(jié)合（CF）試驗(yàn)檢測(cè)血清中抗體滴度，CF反應(yīng)1：8以上即為陽(yáng)性［7］。CMV-DNA檢測(cè)：DNA擴(kuò)增儀采用Gene Amp PCR System系統(tǒng)。每次抽取5 ml肝素抗凝血，離心并分離出白細(xì)胞，從白細(xì)胞中提取DNA，采用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)提取液中有無(wú)CMV-DNA。每例患者術(shù)前檢測(cè)1次，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周檢測(cè)1次，發(fā)熱患者隨時(shí)檢測(cè)，CMV DNA 陽(yáng) 性 即 為 CMV 感 染。McKeage等［8］報(bào) 道，腎移植抗體誘導(dǎo)治療的感染發(fā)生率和重癥感染率均明顯高于未接受術(shù)前抗體誘導(dǎo)者，若同時(shí)采取感染預(yù)防措施，其感染風(fēng)險(xiǎn)將顯著降低。

1.2 人巨細(xì)胞病毒（HCMV）肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］：① 體溫≥38.0 ℃，持續(xù)3 天以上；② 胸悶、呼吸困難及低氧血癥；③ CT呈間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)，彌散性斑片狀滲出或?qū)嵶?，肺門周圍或雙下肺較重，呈蝶翼樣表現(xiàn)，嚴(yán)重者呈“棉花團(tuán)”樣改變。④ 血和（或）尿HCMV-DNA＞103基因拷貝數(shù)/ml。

2 觀察與護(hù)理

2.1 癥狀觀察

2.1.1 肺炎的臨床癥狀與體征：以發(fā)熱為常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，伴干咳、氣促，X線胸部攝片表現(xiàn)為肺間質(zhì)滲出性改變、低氧血癥，嚴(yán)重者表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。CMV肺炎患者中出現(xiàn)高熱（39～40℃），病情危重時(shí)呈點(diǎn)頭狀呼吸，口唇發(fā)紺，X線胸片示雙肺呈雪花狀，血氧飽和度下降，最終死于呼吸衰竭。

2.1.2 急性排斥反應(yīng)的觀察：急性排斥反應(yīng)一般發(fā)生在移植術(shù)后7～10天和6周， 也可能發(fā)生于術(shù)后2～3天。臨床特征為發(fā)熱、尿量減少、血清肌酐上升、移植腎腫脹、阻力指數(shù)（RI）升高等。急性排斥反應(yīng)與HCMV感染鑒別較困難。術(shù)前檢測(cè)和術(shù)后預(yù)防性治療是防止HCMV感染的關(guān)鍵。術(shù)前供、受體常規(guī)檢測(cè)HCMV陽(yáng)性的患者術(shù)后應(yīng)高度警惕。

2.1.3 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的觀察：CMV感染并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛。除給予鎮(zhèn)痛治療外，同時(shí)記錄疼痛發(fā)作的規(guī)律，以了解患者的病情進(jìn)展。

2.1.4 胃腸道反應(yīng)的觀察：易引起胃腸炎，出現(xiàn)便血或腹痛、腹瀉，注意觀察有無(wú)腹膜刺激癥狀。

2.1.5 眼部癥狀的觀察：可出現(xiàn)壞死性視網(wǎng)膜炎和結(jié)膜炎，護(hù)理時(shí)應(yīng)注意有無(wú)視力減退，嚴(yán)重者出現(xiàn)失明和結(jié)膜充血、水腫。

2.2 護(hù)理

2.2.1 生命體征的監(jiān)測(cè)：必須認(rèn)真觀察患者體溫變化，進(jìn)行對(duì)癥處理，監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸以及是否煩躁，謹(jǐn)防發(fā)生呼吸衰竭，保持呼吸道絕對(duì)通暢。

2.2.2 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)液體出入量：要保證營(yíng)養(yǎng)，準(zhǔn)確記錄患者的液體出入量， 保證機(jī)體生理需要量，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師，并協(xié)助分析原因，及時(shí)處理，這關(guān)系到移植腎的成功與否。觀察尿量、顏色性質(zhì)，根據(jù)尿量決定液體攝入量。尿少時(shí)首先應(yīng)考慮是否補(bǔ)水不足， 其次要警惕排斥反應(yīng)的發(fā)生。Sagedal等［10］研究表明，HCMV感染早期可引起移植腎急性排斥反應(yīng)，后期的HCMV亞臨床感染還可能導(dǎo)致慢性排斥反應(yīng)和動(dòng)脈硬化癥。

2.2.3 基礎(chǔ)護(hù)理：CMV感染患者的抵抗力低下，常并發(fā)細(xì)菌及真菌感染，故應(yīng)置于單人病房，專人護(hù)理，保持病室環(huán)境清潔，紫外線燈消毒空氣2次/天，每次40分鐘，消毒后應(yīng)開(kāi)窗通風(fēng)，以減少臭氧對(duì)患者的不良影響，室內(nèi)物體表面及地面用500 mg/L含氯消毒液每天擦拭2次。協(xié)助患者經(jīng)常翻身，做好皮膚護(hù)理，及時(shí)更換床單及衣褲。加強(qiáng)對(duì)患者的口腔護(hù)理，根據(jù)口腔pH值選用3%的硼酸或3%的雙氧水漱口，防止口腔炎的發(fā)生。同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)， 注意與患者的隔離，進(jìn)入病區(qū)時(shí)應(yīng)穿隔離服、戴口罩、帽子、換拖鞋。接觸患者前后要清潔手部，嚴(yán)格執(zhí)行“六部洗手法”，以防交叉感染。

2.2.4 用藥護(hù)理：根據(jù)患者病情變化調(diào)整免疫抑制劑用量，向患者做好解釋工作，合理使用藥物，掌握免疫抑制劑的使用方法，準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)量給藥，了解藥物的藥理作用，觀察藥物不良反應(yīng)。此外，在溶解更昔洛韋藥物時(shí)，采用生理鹽水稀釋，盡量不用葡萄糖注射液稀釋，以減少pH值突變對(duì)更昔洛韋與液體的相互影響［11］，藥物現(xiàn)用現(xiàn)配。靜脈滴注更昔洛韋4～6 mg/kg，2次/天，維持2周，2周后，1次/天，維持1周。研究表明，空腹輸液時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、食欲減退等胃腸道不良反應(yīng)［11］，針對(duì)這種情況，靜脈滴注前應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)食清淡易消化的半流飲食，以減輕不良反應(yīng)。同時(shí)密切觀察患者每日尿量、體重、移植腎質(zhì)地、硬度等，每3天復(fù)查1次腎功能。出現(xiàn)急性排斥或肺功能改善后逐步恢復(fù)免疫抑制劑用量。長(zhǎng)期靜脈輸液更昔洛韋的患者，靜脈內(nèi)膜會(huì)發(fā)生一定程度的損傷。血管通透性增加，從而增加了局部疼痛及藥物外滲的發(fā)生率，應(yīng)加強(qiáng)病房巡視［12］。激素用量：甲潑尼龍劑量40～80 mg/d，嚴(yán)重患者用藥劑量為120 mg/d。早期預(yù)防性使用抗菌藥物，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及療效進(jìn)行調(diào)整，無(wú)磺胺類藥物過(guò)敏史者應(yīng)用復(fù)方新諾明預(yù)防卡氏肺孢子蟲(chóng)，病情嚴(yán)重者加用丙種球蛋白［13-14］；根據(jù)病情需要預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥物，防治混合感染；預(yù)防性應(yīng)用抗酸藥物；積極改善貧血和低蛋白血癥；糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，合并慢性排異反應(yīng)的患者血清K+＞7.0 mmol/L時(shí)，進(jìn)行血液透析。當(dāng)白細(xì)胞＜2.0×109/L或中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)＜1.0×109/L時(shí)停用驍悉［15］。

2.2.5 飲食護(hù)理：腎移植術(shù)后服用大劑量激素及CMV肺炎時(shí)高熱多汗機(jī)體代謝增加，能量大量消耗，再加上患者食欲欠佳，攝入量減少，應(yīng)及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持，以增加機(jī)體抵抗力?？蓮目谶M(jìn)食者應(yīng)給予清淡、易消化、高熱量、高蛋白、高維生素和纖維素豐富的飲食，提倡少量多餐，規(guī)律進(jìn)食，如雞蛋、牛奶、肉湯、河蟹、蝦等，進(jìn)食的食品或飲食形式應(yīng)依據(jù)患者個(gè)體差異及平時(shí)的飲食習(xí)慣不同而進(jìn)行安排。不能經(jīng)口攝取足夠能量的患者可給予腸外靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持療法。根據(jù)患者的實(shí)際情況合理配制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，持續(xù)泵入胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)結(jié)合抑酸藥物的合理使用，可保護(hù)胃腸黏膜，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、 上消化道出血的發(fā)生。一方面提供足夠的能量，另一方面保持機(jī)體電解質(zhì)的平衡。應(yīng)用大劑量激素治療，可能使血糖升高，故需檢測(cè)并控制高血糖，將空腹血糖控制在4～7 mmol/L［16］，并給予糖尿病飲食。

2.2.6 心理護(hù)理：由于腎移植患者病程長(zhǎng)，大多經(jīng)歷了痛苦而漫長(zhǎng)的尋醫(yī)問(wèn)藥過(guò)程，術(shù)前又以維持性血液透析（MHD）來(lái)維系生命，并發(fā)癥多，心理障礙發(fā)生率高，而且心理障礙與軀體癥狀密切相關(guān)［17］，并隨著病程進(jìn)展而起伏不定。術(shù)后對(duì)移植腎的成功寄于厚望，多有緊張、恐懼、焦慮等心理狀態(tài)，一旦發(fā)生并發(fā)癥，患者很難承受心理壓力。對(duì)腎移植術(shù)后并發(fā)CMV感染患者的心理護(hù)理尤其重要［18］。為此，心理護(hù)理要貫穿移植期全過(guò)程，根據(jù)CMV感染較為復(fù)雜多樣的臨床癥狀及較大的個(gè)體差異，制訂相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，要給予患者充分的關(guān)懷與鼓勵(lì)，寬容與理解，以熱情周到的服務(wù)，最大限度地減輕患者的軀體病痛，并與患者多進(jìn)行交流與溝通，滿足必要的精神需求，使患者處于接受治療的最佳生理和心理狀態(tài)［19］。

3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

痊愈標(biāo)準(zhǔn)為臨床癥狀、體征消失，血清CMV-IgM、CMV-IgG轉(zhuǎn)為陰性，X線胸片與CT示雙肺正常。

4 小 結(jié)

腎移植術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)會(huì)較多［20］，感染部位多為呼吸系統(tǒng)，尤以CMV肺炎最為嚴(yán)重，病死率高。如不能及時(shí)診斷與治療，或護(hù)理不當(dāng)，常導(dǎo)致移植失敗，危及患者生命。為提高CMV肺炎的生存率，患者除了要遵醫(yī)囑按時(shí)、足量用藥外，還需采取積極有效的預(yù)防措施，如不要到人多的場(chǎng)所去，外出應(yīng)戴口罩等，一但出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，應(yīng)立即就診，做到早診斷、早治療。護(hù)理中，給予必要的心理支持，還要嚴(yán)密觀察患者的病情變化，掌握抗CMV藥物的使用方法，準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)量給藥，了解藥物的藥理作用，并觀察藥物的不良反應(yīng)，及時(shí)提供病情的動(dòng)態(tài)信息，配合醫(yī)生的治療方案，促進(jìn)患者的早日康復(fù)。