乙型肝炎肝硬化并發(fā)肝性脊髓病1例報(bào)道

杜　青，趙曉慧，孫　娜，李樂(lè)軍

(南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院腦病科　222004)

?

乙型肝炎肝硬化并發(fā)肝性脊髓病1例報(bào)道

杜青，趙曉慧，孫娜，李樂(lè)軍△

(南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院腦病科222004)

肝性脊髓病為慢性肝臟疾病中不常見的一種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，人們對(duì)該病認(rèn)識(shí)較晚。目前該病的發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚。臨床主要以緩慢進(jìn)行性痙攣性截癱為特征性表現(xiàn)。一般僅累及雙下肢，感覺及括約肌一般不受累，長(zhǎng)時(shí)間可導(dǎo)致廢用性肌萎縮。臨床上較易出現(xiàn)誤診、漏診。本文報(bào)道1例本科收治的肝性脊髓病，總結(jié)其臨床特點(diǎn)及診治體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

患者,男，31歲，因雙下肢乏力50 d于2015年6月23日入院。患者于入院前50 d在當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院肝病科治療肝性腦病期間出現(xiàn)雙下肢乏力，行走不穩(wěn)，偶有小便失禁，逐漸加重，不能行走，予對(duì)癥治療后血氨指標(biāo)恢復(fù)正常，但下肢乏力未恢復(fù)。予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療(藥物包括甲鈷胺針劑及葉酸片劑)癥狀仍未改善。入院時(shí)患者神志清醒，精神差，雙下肢無(wú)力，不能行走，無(wú)肢體麻木疼痛，無(wú)呼吸困難，無(wú)吞咽異常。既往有乙型肝炎、肝硬化病史15年。2014年因脾功能亢進(jìn)及反復(fù)上消化道出血行脾臟切除及門體靜脈分流手術(shù)。入院查體：血壓(BP)120/80 mm Hg(雙上肢)， 慢性肝病面容，營(yíng)養(yǎng)差，全身皮膚黏膜輕度黃染，鞏膜中度黃染，未見角膜K-F環(huán)，雙手見肝掌，心肺聽診正常。腹脹，叩診肝濁音界2個(gè)肋間，肝區(qū)有叩痛，腹腔移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢輕度水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，腦膜刺激征陰性，顱神經(jīng)檢查無(wú)異常，雙上肢肌力4+級(jí)，肌張力正常，腱反射++，雙下肢肌力1級(jí)，肌張力增高，腱反射+++，雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性，淺感覺無(wú)障礙，雙下肢振動(dòng)覺減退。入院后輔助檢查：紅細(xì)胞2.58×1012/L，血紅蛋白88 g/L，紅細(xì)胞比容25.3%。凝血酶原時(shí)間26.4 s(10～14 s)，活動(dòng)度26.5(75～150)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.13(0.8～1.24)，部分凝血酶原時(shí)間67.7 s(20～35 s)，纖維蛋白原1.3 g/L(2～4 g/L)，凝血酶時(shí)間25.4 s(14～21 s)。乙肝兩對(duì)半提示2、4、5項(xiàng)陽(yáng)性。梅毒特異性抗體、人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體及丙型肝炎抗體均為陰性。肝功能：總膽紅素66.5 μmol/L(0～21 μmol/L)，直接膽紅素35.6 μmol/L(0～10 μmol/L)，總蛋白58.6 g/L(60～80 g/L)，清蛋白29.1 g/L(35～55 g/L)。腹部超聲：肝硬化、腹腔積液。頭顱MRI未見異常。頸椎、胸椎、腰椎MRI提示頸3～7椎間盤輕度突出，胸、腰椎未見明顯異常。神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)檢查顯示雙下肢周圍神經(jīng)損害。肌電圖提示上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，重復(fù)電刺激檢測(cè)未見異常。誘發(fā)電位提示腦干聽覺誘發(fā)電位異常，下腦干受累。視覺誘發(fā)電位異常，雙側(cè)視通路損害。體感誘發(fā)電位上肢異常，左側(cè)皮層下深感覺通路受累，體感誘發(fā)電位下肢異常，雙下肢深感覺通路損害。入院后診斷考慮：(1)肌無(wú)力原因待查；(2)乙型肝炎肝硬化；(3)低蛋白血癥。(4)營(yíng)養(yǎng)不良性貧血。住院期間主要予保肝、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善貧血、補(bǔ)充清蛋白、新鮮冰凍血漿等對(duì)癥治療，但效果不顯。請(qǐng)南京腦科醫(yī)院專家會(huì)診后診斷為：肝性脊髓病。治療方案：給予促進(jìn)氨吸收及增加肝素循環(huán)藥物、大劑量神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、多巴胺替代治療、改善微循環(huán)藥物。因患者家庭經(jīng)濟(jì)原因，患者在會(huì)診后簽字出院，出院后攜帶以上治療方案至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。兩周后電話隨訪，患者仍以臥床為主，但自覺雙下肢力量較之前改善，能短時(shí)間抬離床面。目前仍在用藥過(guò)程中。

2　討　　論

肝性脊髓病是慢性肝臟疾病中不常見的一種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，人們對(duì)該病認(rèn)識(shí)較晚，國(guó)內(nèi)外臨床報(bào)道也不多。1949年Leigh等[1]首次報(bào)道本病。國(guó)內(nèi)在1976年由河北省唐山工人醫(yī)院內(nèi)科神經(jīng)病小組首次報(bào)道。本病至今無(wú)公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。頭顱、脊髓MRI可完全正常，腦脊液檢查多為正常，肌電圖檢查往往表現(xiàn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害。長(zhǎng)期的高血氨聚集造成神經(jīng)系統(tǒng)損害被認(rèn)為是導(dǎo)致該病的重要因素[2]。此外低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、B族維生素缺乏亦可能與之有關(guān)[3]。目前該病的發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚，最為大家公認(rèn)的機(jī)制為(1)毒性物質(zhì)增多機(jī)制。(2)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏機(jī)制。該病主要以緩慢進(jìn)行性痙攣性截癱為特征性表現(xiàn)。一般僅累及雙下肢，感覺及括約肌一般不受累，長(zhǎng)時(shí)間可導(dǎo)致廢用性肌萎縮。該患者診斷依據(jù)為(1)患者有慢性肝病史和肝功能異常，且有肝性腦病發(fā)病史；(2)在門體靜脈分流術(shù)后發(fā)生；(3)起病隱匿、以雙下肢為主的進(jìn)行性不完全性痙攣性截癱為主要癥狀，椎體束征陽(yáng)性，一般無(wú)感覺、括約肌功能障礙；(4)患者頭、脊髓MRI檢查正常；(5)排除脊髓壓迫癥、脊髓炎、脊髓亞急性聯(lián)合變性、遺傳性截癱、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、肝豆?fàn)詈俗冃缘取?/p>

該患者下肢神經(jīng)傳導(dǎo)檢查提示雙下肢周圍神經(jīng)損害及雙下肢振動(dòng)覺減退是在早期將該病考慮為脊髓亞急性聯(lián)合變性可能的重要原因。從目前分析患者的周圍神經(jīng)損傷及深感覺障礙應(yīng)與肝性脊髓病無(wú)相關(guān)性，該情況可能存在于肝性脊髓病之前。因患者長(zhǎng)年肝硬化病史，導(dǎo)致飲食嚴(yán)格受限，維生素B12的長(zhǎng)期攝入不足，最終導(dǎo)致雙下肢周圍神經(jīng)損失及深感覺障礙。最重要的是經(jīng)維生素B12及葉酸治療后，該患者的雙下肢肌力無(wú)任何改善，這充分說(shuō)明，其痙攣性截癱與維生素B12缺乏無(wú)相關(guān)性。另該患者為肝性腦病發(fā)作后迅速出現(xiàn)脊髓病癥狀，臨床上并不多見。以往報(bào)道中多為脾切除及門體靜脈分流術(shù)后多先有腦病發(fā)生，之后才逐漸出現(xiàn)脊髓病表現(xiàn)；二者之間平均的時(shí)間間隔為17個(gè)月，迅速出現(xiàn)脊髓癥狀考慮分流術(shù)后的肝性脊髓病與肝性腦病可能有其各自不同的發(fā)病機(jī)制，所以肝性脊髓病并不是都會(huì)在肝性腦病后固定的時(shí)間段內(nèi)出現(xiàn)。這種觀點(diǎn)曾由Zucker等[4]在觀察1例分流術(shù)后出現(xiàn)脊髓病癥狀，但始終未出現(xiàn)意識(shí)障礙等肝性腦病的病例中提出過(guò)。該病特征性病理改變?yōu)槠べ|(zhì)脊髓側(cè)索對(duì)稱性脫髓鞘，全脊髓均可見，以胸、腰段最為明顯[5]。一般頸膨大及以上很少累及，而該患者存有雙上肢對(duì)稱性輕度癱瘓較罕見。但從另外角度分析，患者長(zhǎng)期素食，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，且出現(xiàn)了低蛋白血癥及營(yíng)養(yǎng)不良性貧血，以上疾病也可能會(huì)引起患者肌力較正常有所下降。故不能完全斷定其雙上肢輕度癱瘓與肝性脊髓病有直接相關(guān)性。

肝性脊髓病并無(wú)有效的預(yù)防和治療方法，關(guān)鍵還是治療原發(fā)病，改善肝功能。肝移植可能是治療該病的有效方法[6]，但涉及肝源、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、免疫抑制劑使用、經(jīng)濟(jì)等問(wèn)題導(dǎo)致不能廣泛應(yīng)用。近年來(lái)在國(guó)內(nèi)采用血漿置換聯(lián)合灌流法治療肝性脊髓病[7]，且取得了較滿意的療效。中醫(yī)藥在治療本病的報(bào)道較少，錢英教授認(rèn)為該病屬中醫(yī)“風(fēng)痱”病范疇，以肝腎陰陽(yáng)兩虛多見，在臨床上運(yùn)用地黃飲子治療該病取得一定臨床療效[8]。該病的出現(xiàn)往往標(biāo)志著肝硬化已經(jīng)發(fā)展到晚期。肝性脊髓病本身不會(huì)加重原有肝病，也不直接威脅生命[9]?；颊咄ǔＫ烙诟嗡ソ?、肝腎綜合征、肺部感染等。目前據(jù)報(bào)道出現(xiàn)癥狀后存活期最長(zhǎng)為7年[10]。該患者的預(yù)后情況仍需長(zhǎng)期隨訪。

[1]Leigh AD,Card WI.Hepato-lenticular degeneration;a case associated with postero-lateral column degeneration[J].J Neuropathol Exp Neurol,1949,8(3):338-346.

[2]Bourgeois S.Hepadcmyelopathy[J].Neurology,1993,43(3):629.

[3]吳欣，鄭偉，唐云，等．肝性脊髓病11例臨床分析[J]．中華消化雜志，2001，21(6)：379-380．

[4]Zucker G，Labay GR，Goldfarb S，et al.Myelopathy associated with cirrhosis of liver and portacaval shunt[J].New York State J Med,1974(7):402-406.

[5]Upton MP，Pai RK，Vieth M,et al.Esophageal disease and pathology[J].Ann N Y Acad Sci，2011,1232(4):376-380.

[6]Bain VG.Hepatorenal syndrome,hepatopulmonary syndrome,and now,hepatospinal syndrome?[J].Liver Transpl,2003,9(9):995-996.

[7]王媛媛，張福民，呂洪波，等．血漿置換聯(lián)合灌流治療肝性脊髓病的臨床研究[J]．哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，48(3)：241-242．

[8]勾春燕，錢英，李晶瑩，等．錢英教授運(yùn)用地黃飲子治療肝性脊髓病經(jīng)驗(yàn)初探[J]．中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2014，24(1)：50-51．

[9]Shang QL,Xiao EH,Zhou QC,et al.Pathological and MR-DWI study of the acute hepatic injury model after stem cell transplantation[J].World J Gastroenterol,2011,17(23):2821-2828.

[10]Lebovics E,Dematteo RE,Schaffner F,et al.Portal-systemic myelopathy after portacaval shunt surgery[J].Arch Inter Med,1985,145(10):1921-1922.

杜青(1980-)，主治中醫(yī)師，碩士，主要從事中西醫(yī)結(jié)合腦病專業(yè)臨床研究?！?/p>

，E-mail:jjun999@126.com。

R512.6+1

C

1671-8348(2016)20-2879-02

2016-01-18

2016-03-27)

·短篇及病例報(bào)道·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.20.052