顱腦損傷院前急救護(hù)理的研究進(jìn)展

趙桂艷

【摘 要】 據(jù)資料顯示，目前顱腦損傷患者死亡率較高，病情發(fā)展變化大，在黃金1h內(nèi)和創(chuàng)傷2h內(nèi)，使用正確的救護(hù)措施，可極大地減少顱腦損傷的死亡率。文中通過對(duì)國內(nèi)外顱腦損傷患者的院前急救護(hù)理進(jìn)行綜述，以期對(duì)臨床腦顱損傷患者的院前急救提供參考。

【關(guān)鍵詞】 顱腦損傷；院前急救護(hù)理；研究進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2016）04-0140-02

近年來，顱腦損傷患者日漸增多，達(dá)到總創(chuàng)傷數(shù)的20%[1]，略低于四肢創(chuàng)傷，但其死亡率據(jù)首位。其分布有三個(gè)峰值區(qū)，在臨床上創(chuàng)傷1h以內(nèi)稱為“黃金1h”[2]，此峰值區(qū)死亡率高達(dá)50%[3]；在臨床上創(chuàng)傷1～2h內(nèi)，此峰值區(qū)死亡率為30%；最后死亡率為20%的峰值區(qū)為住院30 d內(nèi)。故在“黃金1h”內(nèi)，評(píng)析傷情，使用正確的救護(hù)措施，對(duì)于減少患者死亡率、改善臨床治療效果、減少并發(fā)癥等具有重要意義[4]。本文就對(duì)顱腦損傷患者院前的前兩個(gè)峰值區(qū)的急救護(hù)理進(jìn)行綜述，以期為院前急救護(hù)理顱腦損傷患者提供參考。

1 顱腦損傷定義和分型

顱腦損傷是間接或直接的外力作用于頭顱，造成頭顱某個(gè)部位的損傷，引起的顱腦功能性損傷，甚至全腦的損傷[5-6]。目前國外主要按照顱腦損傷嚴(yán)重程度進(jìn)行分型區(qū)別，如頭顱簡要損傷分級(jí)評(píng)分，格拉斯哥昏迷積分和損傷嚴(yán)重程度評(píng)分[6-7]。而國內(nèi)現(xiàn)公認(rèn)的分型是1965年北京顱腦損傷專題會(huì)議上制定而在1978年修訂的分型標(biāo)準(zhǔn)[7]。此標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)格拉斯哥積分、CT結(jié)果、臨床癥狀、腦脊液癥狀等病癥并結(jié)合患者損傷后的昏迷時(shí)間，把顱腦損傷分為4型：輕、中、重、特重[7-8]。

2 提高救援速度及迅速評(píng)析傷情

提高救援效率就是在患者呼救后，及時(shí)趕到現(xiàn)場進(jìn)行救治，在途中與患者進(jìn)行有效溝通，準(zhǔn)確了解到出事地點(diǎn)、傷情及受傷人數(shù)，做到救援快、準(zhǔn)[4，6-7]。到達(dá)目的地后，快速對(duì)傷員傷情及現(xiàn)場做出評(píng)析，包括[8-9]：氣道狀況；呼吸狀況；循環(huán)狀況；神經(jīng)系統(tǒng)損傷狀況評(píng)析；全身各部位檢查，盡快在2min內(nèi)完成初步核查。

3 顱腦損傷院前急救護(hù)理的氣道管理

由于大腦細(xì)胞缺氧大于6min便會(huì)引起不可逆腦傷害，所以保證呼吸通暢，氣道無阻塞是搶救過程中的中心環(huán)節(jié)[10]。有臨床研究表明，28%的重度顱腦損傷患者在救援人員趕到時(shí)，已經(jīng)出現(xiàn)誤吸和嘔吐[12]。何忠杰等[9]提出了呼吸系統(tǒng)支持的階梯化管理的概念。其評(píng)定體系包括二類、四階梯與十方法。因此，在救援現(xiàn)場應(yīng)保證傷者頭位正確，氣道開放，并快速清除患者氣道異物，必要時(shí)插入通氣管或切開氣管，減少死腔，阻止CO2潴留，確保呼吸暢通[11]。氣管插管是保持呼吸道通暢最有效、最安全的方法，但目前氣管插管術(shù)還未能普及，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中以及現(xiàn)場僅有20%采用氣管插管，為避免由于吐痰而引起的顱壓升高，氣管內(nèi)呼引應(yīng)控制在5s/次，口腔內(nèi)呼引控制在10～15s/次，因此必須加強(qiáng)這方面的培訓(xùn)。

4 院前急救中氣道手法開放護(hù)理

根據(jù)2010年美國心臟病學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇指南，多采用仰頭抬頜法、抬頸法和托下頜法的3種氣道手法開放法[13]。采用氣道手法開放法，可以迅速開放氣道，解除缺氧狀況，減輕組織細(xì)胞因缺氧引起的腦水腫等病癥。但是，氣道開放手法很難長時(shí)間維持。仰頭舉頜類儀器根據(jù)氣道手法開放法的原理構(gòu)建，有研究表明[14]，該器械可以有效開放氣道，高效縮短患者缺氧時(shí)間，還能補(bǔ)充氧源。

5 院前急救低溫腦保護(hù)

有研究表明[15]，在院前急救護(hù)理中實(shí)施低溫腦保護(hù)療法的較少。低溫腦保護(hù)法包括首先降低腦部的代謝率及氧的消耗等。據(jù)Meta表明[15-16]，體溫降低1℃，腦流量降低7%左右，顱內(nèi)壓下降5%左右，氧代謝降低8%左右。其次調(diào)節(jié)K+、Na+、ATP酶，提高ATP儲(chǔ)量。最后保障血-腦脊液體系的完整性，減弱腦細(xì)胞酸中毒和腦水腫狀態(tài)[20]。而近幾年，國外對(duì)此療法通過臨床研究證實(shí)低溫療法的可靠性和有效性。而一些相關(guān)文獻(xiàn)如下：劉潔等[15]研究表明，保證實(shí)施溫度不超過亞低溫程度，有效提高重度顱腦損傷患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。通過國內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，多此療法的具體作用機(jī)制存在較大爭議[15-19]。

6 院前急救護(hù)理中腦流量循環(huán)的保障

顱腦損傷者常伴有一些器官損傷，導(dǎo)致血量快速流失，導(dǎo)致循環(huán)血量嚴(yán)重不足，引發(fā)失血性休克，擴(kuò)張血容量是抗失血性休克的主要途徑。有文獻(xiàn)報(bào)道[20]，伴有休克的顱腦損傷重度患者的死亡率為73%，而無休克的患者僅為41%。這表明擴(kuò)張血容量對(duì)伴有休克的顱腦損傷的治療至關(guān)重要[21]。救援人員應(yīng)采取最佳的大靜脈輸入，快速進(jìn)入體循環(huán)系統(tǒng)，達(dá)到有效穩(wěn)定循環(huán)的目的[22]。有文獻(xiàn)報(bào)道[23]，對(duì)于伴有休克的顱腦損傷重度者，在保障液體的供給時(shí)，需要輸入20%甘露醇和七葉皂苷鈉等，甘露醇是最好的脫水劑，不僅可以形成壓力梯度脫水減壓，增加腦血流量，減低血液黏稠度，疏通微循環(huán)，推遲血腦屏障的損害，保護(hù)腦組織避免腦水腫加重和其它器官功能的損害。

7 控制出血及轉(zhuǎn)運(yùn)途中的護(hù)理

有文獻(xiàn)報(bào)道[13，15，18]，急救中，起關(guān)鍵性作用的是前10min，為“白金10 min”。在此時(shí)間段，對(duì)患者進(jìn)行合理處理，控制出血，預(yù)防窒息，可最大限度降低死亡率。因此，對(duì)活動(dòng)性出血采用無菌紗布加壓包扎的方法及時(shí)進(jìn)行止血；對(duì)有肢體骨折的患者進(jìn)行固定；有腦組織膨出的患者應(yīng)防止腦組織的膨出物的污染與破裂；對(duì)有腦脊液鼻漏、耳漏患者，保持鼻孔與耳道周圍的清潔，用棉簽或無菌棉球進(jìn)行擦拭，嚴(yán)禁沖洗鼻腔、耳道，避免漏液逆流導(dǎo)致的顱內(nèi)感染。顱腦損傷者病情具有復(fù)雜及難以估測的特點(diǎn)[21，23]，故轉(zhuǎn)運(yùn)安全和在途中實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)同樣不可忽視。

8 小結(jié)

總之，采取及時(shí)有效的院前急救護(hù)理，維持患者的氣道通暢，進(jìn)行氣道管理及低溫腦保護(hù)療法以及止血抗失血性休克等，減少腦水腫的發(fā)生[23-24]，減少顱腦損傷的死亡率。因此，急救單位應(yīng)秉著患者第一、科學(xué)急救、持續(xù)改進(jìn)的原則，提高急救效率與質(zhì)量。

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（收稿日期：2015.12.17）