冠狀動脈粥樣硬化性心臟病住院患者鈣通道阻滯劑應(yīng)用現(xiàn)狀*

高 柳，姜 甜，賈友宏，李一石

（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外醫(yī)院·衛(wèi)生部心血管藥物臨床研究重點實驗室，北京 100037）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病住院患者鈣通道阻滯劑應(yīng)用現(xiàn)狀*

高 柳，姜 甜，賈友宏，李一石

（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外醫(yī)院·衛(wèi)生部心血管藥物臨床研究重點實驗室，北京 100037）

目的 調(diào)查醫(yī)院冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)住院患者中鈣通道阻滯劑的應(yīng)用情況，為促進(jìn)臨床合理用藥提供依據(jù)。方法 隨機抽取醫(yī)院冠心病住院患者146例，對住院期間醫(yī)囑用藥情況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 冠心病住院患者中鈣通道阻滯劑使用率為42．47%，低于其他多數(shù)冠心病二級預(yù)防藥物的使用率；影響鈣通道阻滯劑使用的因素主要包括合并心力衰竭或陳舊性心肌梗死；使用率較高的鈣通道阻滯劑為地爾硫 和氨氯地平。結(jié)論 該醫(yī)院冠心病住院患者中鈣通道阻滯劑的使用基本合理，但存在對部分患者鈣通道阻滯劑使用指征不夠明確、過于顧忌不良反應(yīng)等問題，建議加強合理應(yīng)用鈣通道阻滯劑的相關(guān)培訓(xùn)。

鈣通道阻滯劑；冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；藥品不良反應(yīng)；合理用藥

鈣通道阻滯劑是目前臨床主要應(yīng)用的心血管疾病藥物，通過選擇性阻斷鈣離子內(nèi)流入細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮作用，被廣泛應(yīng)用于高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)、心絞痛、心律失常等疾病的治療。由于鈣通道阻滯劑適用疾病譜較廣、患者人數(shù)多、情況復(fù)雜多變，在臨床實際應(yīng)用中常存在一些臨床指南沒有涉及或存在爭議的情況。筆者對北京阜外醫(yī)院的冠心病住院患者用藥情況進(jìn)行了抽樣調(diào)查，旨在探討鈣通道阻滯劑在冠心病住院患者中的合理應(yīng)用。

1 資料與方法

隨機抽取北京阜外醫(yī)院2014年5月至2015年9月間因冠心病住院治療的患者146例，其中男101例，女45例；平均年齡（58．97±10．04）歲；均為根據(jù)臨床癥狀和冠脈CTA或冠脈造影結(jié)果明確冠心病診斷，并排除病情不穩(wěn)定的非冠心病患者。對心絞痛患者根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準(zhǔn)分為勞力型心絞痛和自發(fā)型心絞痛。針對不同類型冠心病患者的住院期間用藥進(jìn)行統(tǒng)計，包括藥品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、價格等，并對鈣通道阻滯劑用藥情況進(jìn)行歸納分析。所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件分析，對年齡與是否用藥進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，對兩獨立樣本率的資料行 χ2檢驗。

2 結(jié)果

2．1 入選患者一般情況及對用藥影響

入選患者的一般情況及合并疾病情況見表1，其中糖尿病包括糖尿病及空腹血糖調(diào)節(jié)受損和糖耐量異常，心力衰竭定義為急性心肌梗死患者Killip分級或慢性心力衰竭患者中美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)分級Ⅱ～Ⅳ級的患者。其中性別、年齡和是否合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、慢性腎功能不全、心房顫動等因素對患者是否使用鈣通道阻滯劑方面的影響均無統(tǒng)計學(xué)差異，合并心力衰竭或陳舊性心肌梗死的患者應(yīng)用鈣通道阻滯劑的頻率低于未合并心力衰竭（χ2＝8．117，P＝0．005）或陳舊性心肌梗死（χ2＝8．188，P＝0．004）者，有統(tǒng)計學(xué)差異。

2．2 鈣通道阻滯劑在冠心病住院患者中使用情況

146例冠心病患者中，鈣通道阻滯劑的使用率為42．47%。在慢性穩(wěn)定型冠心?。ò▌诹π托慕g痛、無癥狀心肌缺血、臥位型心絞痛和無心絞痛癥狀的陳舊性心肌梗死）、自發(fā)型心絞痛和急性心肌梗死的患者中，鈣通道阻滯劑的使用率均低于其他多數(shù)冠心病常規(guī)二級預(yù)防藥物，見表2。

表1 入選冠心病患者一般情況對用藥情況的影響（n＝146）

表2 入選冠心病患者中使用頻率前7位的藥物（n＝146）

2．3 常用鈣通道阻滯劑使用頻率對比

鈣通道阻滯劑在急性心肌梗死患者中的使用率明顯低于自發(fā)型心絞痛患者（χ2＝6．745，P＝0．009）；比較鈣通道阻滯劑在自發(fā)型心絞痛患者中和慢性穩(wěn)定型冠心病患者中的使用率（χ2＝1．287，P＝0．257），在慢性穩(wěn)定型冠心病患者和急性心肌梗死患者中的使用率（χ2＝3．483，P＝0．062），兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異，詳見表3和表4。

表3 不同類型冠心病患者中使用頻率前7位的藥物

表4 鈣通道阻滯劑使用情況排名（n＝146）

3 討論

鈣通道阻滯劑有良好的降壓效果和安全性。隨著藥物研發(fā)進(jìn)展，控釋劑型的硝苯地平和新一代鈣通道阻滯劑氨氯地平、非洛地平等相繼問世，針對不同合并癥、不同人群的試驗均表明，新型藥物能有效降低目標(biāo)人群的心血管事件，且不明顯增加死亡率和嚴(yán)重不良反應(yīng)[1－4]。

鈣通道阻滯劑在冠心病患者中的作用根據(jù)藥物種類和冠心病類型不同而有所差異。短效硝苯地平雖降壓效果迅速，但可反射性激動交感神經(jīng)，誘發(fā)或加重心肌缺血，目前已基本退出冠心病治療的一線用藥。新型的硝苯地平控釋片可在血漿中以恒定的速率釋放藥物，克服了普通制劑的血漿濃度不穩(wěn)定、易激活交感神經(jīng)的缺點，且保留了硝苯地平的有效降壓和抗心絞痛作用。而非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑可減慢心室率，除降壓作用外，在合并快速心律失常的冠心病治療中有一定地位。INSIGHT研究和PREVENT研究證實，硝苯地平控釋片和氨氯地平可顯著減慢或逆轉(zhuǎn)頸動脈內(nèi)膜增厚，抗動脈粥樣硬化。目前，國內(nèi)外多個指南均建議在慢性穩(wěn)定型冠心病治療中，如合并高血壓或β－受體阻滯劑效果不佳或存在禁忌證時，推薦使用長效鈣通道阻滯劑，其中二氫吡啶類和非二氫吡啶類同樣有效。在急性心肌梗死中，鈣通道阻滯劑一般不作為首選，除非合并難以控制的快速心室率和高血壓?！抖溥拎ゎ愨}通道阻滯劑在慢性穩(wěn)定性冠心病中應(yīng)用中國專家共識》建議，除非血管痙攣性心絞痛，一般在急性冠脈綜合征(ACS)患者中避免使用鈣通道阻滯劑[5]。國內(nèi)外多個關(guān)于急性心肌梗死指南中則建議對于合并快速心室率、難以控制的心絞痛或高血壓，可在使用β－受體阻滯劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用長效鈣通道阻滯劑，但應(yīng)注意避免左心功能不全或房室傳導(dǎo)阻滯的患者。2012年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)指南中認(rèn)為，在患者存在β－受體阻滯劑禁忌證時，維拉帕米可能有助于預(yù)防心肌梗死后再發(fā)心肌梗死和減少死亡率[6]。

在此次抽樣中，無論是否考慮合并高血壓和冠心病類型的影響，阜外醫(yī)院冠心病住院患者用藥中鈣通道阻滯劑的使用頻率均低于多數(shù)冠心病二級預(yù)防藥物。其原因可能有：ACEI／ARB和β－受體阻滯劑在冠心病心絞痛、急性心肌梗死、合并缺血性因素的心力衰竭患者中的應(yīng)用指征較明確，而鈣通道阻滯劑對血壓和心率的要求限制了其在服用上述藥物患者中的應(yīng)用；過于擔(dān)心鈣通道阻滯劑的不良反應(yīng)，如負(fù)性肌力作用、負(fù)性傳導(dǎo)作用。實際上，從ALLAT及AVLUE到ACCOMPLISH研究，鈣通道阻滯劑對心肌梗死預(yù)防效果的研究不斷有陽性結(jié)果問世，尤其是安全性證據(jù)不斷累積。提示陳舊性心肌梗死和已得到控制的心力衰竭不應(yīng)成為鈣通道阻滯劑的使用禁忌證。北京阜外醫(yī)院合并陳舊性心肌梗死和心力衰竭的患者中鈣通道阻滯劑用藥明顯偏低，反映出臨床醫(yī)師在用藥中對鈣通道阻滯劑的不良反應(yīng)過于顧忌。

鈣通道阻滯劑抗冠脈痙攣作用明確，因此在存在血管痙攣性因素的心絞痛患者中應(yīng)用普遍。在阜外醫(yī)院自發(fā)型心絞痛住院患者用藥中，鈣通道阻滯劑使用率仍較低，且低于β－受體阻滯劑和硝酸酯類藥物。除上述原因外，部分患者可能存在勞力型和自發(fā)型心絞痛癥狀并存的情況。另外此次調(diào)查的樣本量偏少，對結(jié)果有一定影響。2015年4月新發(fā)布的《冠狀動脈痙攣綜合征診斷與治療中國專家共識》認(rèn)為，應(yīng)積極使用非創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗和聯(lián)合心臟負(fù)荷試驗來提高診斷準(zhǔn)確率，必要時可采用乙酰膽堿或麥角新堿試驗來協(xié)助診斷，但多數(shù)醫(yī)院無行相關(guān)檢查的條件。有研究表明[7]，在靜息性胸痛且冠狀動脈造影狹窄小于50%的小樣本人群中行乙酰膽堿激發(fā)試驗，陽性率為75%。這可能表示冠脈痙攣在我國的高發(fā)性，提示在此類患者中，應(yīng)當(dāng)提高鈣通道阻滯劑的使用率。

本研究結(jié)果顯示，氨氯地平的使用率要高于其他二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，這可能與其起效和緩、不影響合并心衰患者的預(yù)后有關(guān)，且關(guān)于其改善冠心病患者預(yù)后的證據(jù)也相對較多。在非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑中，被較多使用的則是地爾硫 。少數(shù)冠心病患者未使用阿司匹林的原因包括阿司匹林過敏、處于消化道出血急性期和必需服用抗凝藥物，未使用他汀類藥物的原因主要是嚴(yán)重的肝功能異常。

綜上所述，北京阜外醫(yī)院冠心病住院患者用藥中鈣通道阻滯劑使用基本合理，但存在對不良反應(yīng)過于顧忌、用藥指征和禁忌證評估不夠精確的問題，提示應(yīng)進(jìn)一步加強醫(yī)師相關(guān)培訓(xùn)，指導(dǎo)鈣通道阻滯劑在臨床中的合理應(yīng)用。

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[5]孫寧玲，吳兆蘇，王 文，等．二氫吡啶類鈣通道阻滯劑在慢性穩(wěn)定性冠心病中應(yīng)用中國專家共識[J]．中華心血管雜志，2012，8(4)：241－244．

[6]向定成，曾定尹，霍 勇，等．冠狀動脈痙攣綜合征診斷與治療中國專家共識[J]．中國介入心臟病學(xué)雜志，2015，4(23)：181－186．

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Application of Calcium Channel Blockers in Patients of Coronary Heart Disease

Gao Liu,Jiang Tian,Jia Youhong,Li Yishi
(Key Laboratory of Clinical Trial Research in Cardiovascular Drugs Ministry of Health,Cardiovascular Institute and Fuwai Hospital,Peking Union Medical College and Chinese Academy of Medical Science,Beijing,China 100037)

Objective To analyze the application of calcium channel blockers in patients of coronary heart disease in Peking Fuwai Hospital,to provide evidence for clinical rational use．M ethods By extracting 146 coronary heart disease patients treated in Peking Fuwai Hospital,the situation of drug use were recorded and investigated．Results The utilization ratio of calcium channel blockers in coronary heart disease in hospital is 42．47%,which is lower than other secondary prevention drugs in the same row．The influencing factors include complication of cardiac failure or old myocardial infarction．Diltiazem and amlodipine have higher usage rate．Conclusion The application of calcium channel blockers in Peking Fuwai Hospital is basically rational,but the indications of calcium channel blockers are not explicit and the adverse effects are excessively scrupled in some patients,which need strengthening the training for clinicians to reasonable use of calcium channel blockers．

calcium channel blockers;coronary heart disease;adverse effect;rational drug use

R969．3；R972＋．4

A

1006－4931(2016)03－0001－03

高柳，男，碩士研究生，主要從事心內(nèi)科藥物和臨床研究工作，(電子信箱)fuwaigaol＠163．com；賈友宏，男，主任醫(yī)師，主要從事心內(nèi)科、藥物臨床評價研究工作，本文通訊作者，(電子信箱)fwjyh07＠163．com。

2015－08－13)

*“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專項，項目編號：2012ZX09303－008－001；2010年國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目。