探討做好生化室內(nèi)質(zhì)控及其體會

王宏碧，劉云華，方穎慧，徐榮，朱有根，羅蘇(、宜春市人民醫(yī)院檢驗科，江西宜春??；、宜春市中心血站檢驗科，江西宜春　)

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探討做好生化室內(nèi)質(zhì)控及其體會

王宏碧1，劉云華2，方穎慧1，徐榮1，朱有根1，羅蘇1
(1、宜春市人民醫(yī)院檢驗科，江西宜春；2、宜春市中心血站檢驗科，江西宜春)

關(guān)鍵詞：室內(nèi)質(zhì)控；臨床生化；校準(zhǔn)品；質(zhì)控圖；失控

室內(nèi)質(zhì)控是保證檢驗質(zhì)量的關(guān)鍵，是先進的檢驗技術(shù)真正發(fā)揮作用的保證。良好的室內(nèi)質(zhì)控條件、正確的質(zhì)控操作、質(zhì)控圖的正確設(shè)置和判斷、失控的及時正確處理及持續(xù)改進是室內(nèi)質(zhì)量控制的關(guān)鍵。本文中我們將這幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，結(jié)合我們?nèi)粘９ぷ髦械慕?jīng)驗和體會，進行探討以有利于將室內(nèi)質(zhì)控做的更好。

1　校準(zhǔn)品

當(dāng)開設(shè)新項目；儀器檢修、光電校正、更換（試劑樣品探針、攪拌棒、光源、比色杯；更換水質(zhì)耗材；更換試劑批號、廠家）等對檢測有影響的因素時；項目定標(biāo)超時限；質(zhì)控失控時；要選擇合適的、配套校準(zhǔn)品進行項目定標(biāo)、校準(zhǔn)。校準(zhǔn)品盡可能溯源到參考方法和（或）參考物質(zhì)；對不同的分析項目要根據(jù)其特性確立各自的校準(zhǔn)頻度[1]。同一項目應(yīng)用不同廠商校準(zhǔn)品對結(jié)果的影響需要引起注意。2013年的室間質(zhì)評我們的直接膽紅素結(jié)果不理想，與靶值的偏倚較大，臨床也反應(yīng)直接膽紅素結(jié)果偏高，查找了各種原因和資料后，發(fā)現(xiàn)膽紅素的測定結(jié)果受多種因素的影響，其中校準(zhǔn)品為主要的影響因素之一[2]。當(dāng)時我們用的校準(zhǔn)品為Beckman Coulter System Calibrator 66300-116，2014年我們將直接膽紅素的校準(zhǔn)品改用Roche C.f.a.s Calibrator 177955，室間質(zhì)評結(jié)果PT得分100，與靶值的偏倚<4%，大大減小。

膽紅素測定試劑盒種類繁多，方法各異，與之配套的校準(zhǔn)品也不盡相同。通常以游離膽紅素制備的校準(zhǔn)品因其不與重氮試劑發(fā)生直接反應(yīng)而不能用于直接膽紅素測定時的校準(zhǔn)[3]。國外許多實驗室應(yīng)用人工合成的二?；撬崮懠t素作為替代品，但也存在明顯缺陷[4]有些直接膽紅素測定試劑盒中由于沒有適合的校準(zhǔn)品，而采用總膽紅素校準(zhǔn)曲線或系數(shù)計算直接膽紅素，可給測定結(jié)果帶來較大的系統(tǒng)誤差。

2　試劑

首先根椐美國CLIA，88臨床實驗室質(zhì)量保證文件要求，分析性能符合本實驗室及臨床要求，或和廠家的資料一致，才可以用于常規(guī)檢測。由國家衛(wèi)生部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T420-2013《臨床實驗室對商品定量試劑盒的分析性能驗證》，要求驗證試劑盒的分析精密度（批內(nèi)、批間）、準(zhǔn)確度、線性范圍、可報告范圍、靈敏度、參考區(qū)間的驗證，以確保檢測試劑的質(zhì)量。

其次在使用過程中，要注意儲存溫度、濕度等條件對試劑中成份的影響，例如具有酚類成分的試劑，時間長了會引起試劑變色，引起空白吸光度的變化，影響測定。不同批號的試劑不能混合是因為存在批間差和多次使用后的試劑其成分、濃度可能會有影響、可能被污染等因素；試劑添加不能太滿，檢測時探針在吸取試劑的過程中，試劑盤轉(zhuǎn)動引起輕微的晃動會產(chǎn)生氣泡，影響結(jié)果檢測。還要注意水質(zhì)變化對鈣（Ca）、鎂（Mg）等試劑空白產(chǎn)生的影響[5]。

三是試劑間成分引起的交叉污染或相互干擾的項目測試順序要分開合理安排[6]。如TG、CH、UA、Mg試劑中含有膽酸鹽，對循環(huán)酶法測定膽汁酸能產(chǎn)生嚴(yán)重干擾。ALT（IFCC）、AST（IFCC）試劑中含有高活力LD成分，有可能會對LD的測定帶來干擾，BUN酶法測定因谷氨酸脫氫酶（GLDH）消耗NADH，不能放在底物NADH如ALT、AST項目前檢測。

3　儀器

日常工作中，做好儀器的維護保養(yǎng)非常重要。全自動生化分析儀由于吸樣針，試劑針，攪拌棒以及比色杯是重復(fù)循環(huán)使用，當(dāng)生化分析儀清洗能力下降，加之部件老化，管路內(nèi)污垢的積聚，測試順序安排不當(dāng)，常規(guī)清洗不能有效消除，會引起交叉污染影響測定結(jié)果[7]，因此熟練掌握儀器的原理、正確操作使用、精心維修保養(yǎng)可延長儀器使用壽命，提高分析精度[8]。

4　質(zhì)控物

質(zhì)控物是保證質(zhì)控工作的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，要正確保存和使用。

5　質(zhì)控限

質(zhì)控圖的設(shè)置中，質(zhì)控限的設(shè)置最為關(guān)鍵。質(zhì)控限常以標(biāo)準(zhǔn)差的倍數(shù)表示[9]相同的靶值，SD設(shè)的大，靶值±SD范圍就大，很多真失控就被掩蓋；SD設(shè)的小，靶值±SD范圍就小，假失控就多。在設(shè)置新批號質(zhì)控限時我們將室內(nèi)質(zhì)控品先做20次測出批間S和批間CV，即暫定標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)，然后每月去掉超出3SD的值，累計靶值和標(biāo)準(zhǔn)差，連續(xù)5個月后確定該批質(zhì)控物的靶值、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)。但我們許多項目如GGT、TG等測定出的SD、CV值很小，就會導(dǎo)致該項目的設(shè)定SD較小，以后室內(nèi)質(zhì)控失控的概率就高，因而累計的SD、CV值也都比較小，該項目的控制限就相當(dāng)苛刻，那么假失控概率就會增加[10]。依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》和相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)，我國室間質(zhì)評采用《臨床實驗室室間質(zhì)量評價要求》（GB/ T20470-2006）；室內(nèi)質(zhì)控采用《臨床實驗室定量測定室內(nèi)質(zhì)量控制指南》(GB/20032302-T-361)評價標(biāo)準(zhǔn)，即每個項目室內(nèi)質(zhì)控允許誤差不大于1/3或1/4美國CLIA′88的要求[11]。變異系數(shù)代表實驗室檢測系統(tǒng)的不精密度水平，采用合適的分析質(zhì)量規(guī)范有利于提高檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確度[12]目前我們根據(jù)自己累積計算的SD、CV，結(jié)合1/3CLIA88的要求來調(diào)整建立SD、CV值，以不漏真失控減少假失控，降低由假失控導(dǎo)致的人力物力的浪費[13]。衛(wèi)生部臨床檢驗標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會將采用分步方式，最終以WS/T403-2012分析質(zhì)量規(guī)范作為常規(guī)生化室間質(zhì)評總誤差和室內(nèi)質(zhì)控不精密度的評判標(biāo)準(zhǔn)，能更全面客觀的了解各實驗室的檢測水平，為常規(guī)化學(xué)檢驗結(jié)果互認(rèn)提供科學(xué)依據(jù)[14]。

6　失控判斷

Westgard有12s，13s，22s，R4s，41s，10X六個常用質(zhì)控規(guī)則，其中12s作為警告規(guī)則啟動判斷，工作中我們遇到了如下兩個容易錯判的問題見圖1。

圖1　室內(nèi)質(zhì)控Z分?jǐn)?shù)圖

開始我們會很自然地將圖A中10日之后的質(zhì)控數(shù)據(jù)判定為失控。因為根據(jù)10X規(guī)則“1個水平的質(zhì)控連續(xù)10次結(jié)果落在靶值的一側(cè)或2個水平的質(zhì)控同時各有連續(xù)5次的結(jié)果落在靶值的一側(cè)”，判斷為失控，提示存在系統(tǒng)誤差。

但是看了圖B后，我們會想A的數(shù)據(jù)雖然反映出檢測系統(tǒng)存在系統(tǒng)誤差，但它很穩(wěn)定，對檢測結(jié)果的影響也不大，卻提示為失控；但圖B的數(shù)據(jù)所反映出檢測系統(tǒng)的穩(wěn)定性相比圖A應(yīng)該更差，對檢測結(jié)果的影響可能也會更大，卻提示為在控。這是為什么？從多規(guī)則誤差檢索程序圖中我們可以看到：當(dāng)出現(xiàn)失控時，必然已經(jīng)有了12S的表現(xiàn)，必須連同12S表現(xiàn)在一起才可判斷為失控。那么我們判斷圖A屬于失控是否定的。怎樣的質(zhì)控數(shù)據(jù)才符合10X這一失控規(guī)則呢?

從圖C可以看出，當(dāng)出現(xiàn)連續(xù)10次結(jié)果落在靶值線的一側(cè)，且出現(xiàn)12S，才算10X失控；若未出現(xiàn)12S，則不能判斷為失控，所以16日數(shù)據(jù)判警告，30日數(shù)據(jù)判失控。R4s，41s等質(zhì)控規(guī)則同樣適用。

7　失控分析

操作者如發(fā)現(xiàn)質(zhì)控失控，報告實驗組長或質(zhì)量主管。對判斷為真失控的情況，可依據(jù)下面的失控分析流程（見圖2）查找原因，進行失控處理后重做質(zhì)控，結(jié)果在控，對相應(yīng)的所有失控患者標(biāo)本進行重新測定。如失控信號被判斷為假失控時，常規(guī)測定報告可按原測定結(jié)果發(fā)出，不必重做。

圖2　失控分析流程圖

總之失控受多種因素的影響[15]，包括操作、試劑、校準(zhǔn)物、質(zhì)控品、儀器及質(zhì)控設(shè)置、質(zhì)控規(guī)則、質(zhì)控限范圍等。

因此建立健全完善的質(zhì)量體系使我們的所做有章可循；做好室內(nèi)、室間質(zhì)控并不斷的持續(xù)改進使我們的結(jié)果有據(jù)可依。檢測的質(zhì)量才能真正得到保證。

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DOI：10.3969/j.issn.1674-1129.2016.01.019

中圖分類號：R446

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1674-1129(2016)01-0057-03