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    內(nèi)鏡用結(jié)扎器治療上消化道黏膜下腫瘤在基層醫(yī)院的應(yīng)用

    2016-03-25 07:52:49舒小芮黃漢忠
    重慶醫(yī)學(xué) 2016年14期
    關(guān)鍵詞:橡皮圈基層醫(yī)院消化道

    王 奎,舒小芮,黃漢忠,蔣 芳

    (重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科 400050)

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    ·經(jīng)驗交流·

    內(nèi)鏡用結(jié)扎器治療上消化道黏膜下腫瘤在基層醫(yī)院的應(yīng)用

    王奎,舒小芮,黃漢忠,蔣芳

    (重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科400050)

    目的觀察利用內(nèi)鏡用結(jié)扎器治療上消化道黏膜下腫瘤的療效,探討適應(yīng)于基層醫(yī)院的治療方法。方法對15例經(jīng)胃鏡診斷為上消化道黏膜下腫瘤的患者進行內(nèi)鏡用結(jié)扎器治療,術(shù)后1周開始胃鏡隨訪復(fù)查,觀察腫瘤病變脫落情況,術(shù)后潰瘍大小及愈合情況及腫瘤復(fù)發(fā)情況。結(jié)果15例患者的上消化道黏膜下腫瘤1周后均完全脫落,1個月后復(fù)查胃鏡潰瘍愈合9例,術(shù)后潰瘍愈合率60%;3個月復(fù)查胃鏡潰瘍?nèi)坑希瑹o1例復(fù)發(fā)。結(jié)論內(nèi)鏡用結(jié)扎器治療上消化道黏膜下腫瘤的方法可在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

    結(jié)扎術(shù);內(nèi)窺鏡檢查;黏膜;上消化道黏膜下腫瘤;內(nèi)鏡治療;基層醫(yī)院

    上消化道黏膜下腫瘤是泛指一類起源于黏膜層以下(主要是黏膜肌層、黏膜下層和固有肌層)的消化道腫瘤性病變。由于胃鏡在基層醫(yī)院的廣泛應(yīng)用,有利于上消化道黏膜下腫瘤的發(fā)現(xiàn)。然而,由于缺乏超聲內(nèi)鏡及高頻電刀等價格昂貴的高端設(shè)備,且超聲內(nèi)鏡技術(shù)要求高和黏膜剝離術(shù)風(fēng)險大,導(dǎo)致高頻電凝切除及黏膜剝離術(shù)在基層醫(yī)院難以開展。因此,上消化道黏膜下腫瘤的治療是基層醫(yī)院所面臨的一個難題。本院自2014年7月至2015年6月對上消化道黏膜下腫瘤15例應(yīng)用內(nèi)鏡下結(jié)扎治療,效果良好,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料選擇本院消化內(nèi)科2014年7月至2015年6月應(yīng)用內(nèi)鏡用結(jié)扎器治療上消化道黏膜下腫瘤患者15例,男8例,女7例,年齡(38~82)歲,平均年齡59.7歲;腫瘤位于食管8例,胃底4例,胃體1例,十二指腸球部2例。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)胃鏡診斷為上消化道黏膜下腫瘤,直徑均小于1.2 cm。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重凝血功能異常;(2)嚴(yán)重心肺功能不全或肝硬化;(3)胃鏡擬診血管瘤或靜脈瘤者;(4)經(jīng)CT排除腔外壓迫或腫瘤屬于腔外生長型。所有患者術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝功能、腎功能、乙型肝炎病毒、凝血象、心電圖及胸部平片等檢查,對于食管黏膜下腫瘤行胸部CT檢查,對于胃或十二指腸行腹部CT檢查,了解腫瘤周圍情況及排除惡性病變。所有患者均在無痛胃鏡下進行手術(shù),術(shù)前簽署知情同意書。

    1.2方法在無痛胃鏡下,將內(nèi)鏡用結(jié)扎器(天醫(yī)牌6連發(fā))安裝在胃鏡(奧林巴斯GIF V70)前端,尋腔進鏡至黏膜下腫瘤病變處,類似于結(jié)扎食管靜脈曲張一樣對準(zhǔn)腫瘤病變進行充分負(fù)壓吸引,使其完全進入結(jié)扎器后釋放橡皮圈結(jié)扎病變,退鏡觀察結(jié)扎后腫瘤病變的情況,若結(jié)扎效果差,可再結(jié)扎1次確保手術(shù)成功。術(shù)后禁食1 d,給予抑酸及補液治療,術(shù)后第1周開始胃鏡隨訪,若第1周病變未脫落者再次給予結(jié)扎,第2周再次復(fù)查胃鏡。所有患者術(shù)后1周、1個月、3個月分別隨訪1次,觀察術(shù)后腫瘤脫落情況、術(shù)后形成潰瘍大小及潰瘍愈合情況,觀察腫瘤病變有無復(fù)發(fā)。

    2 結(jié)  果

    15例上消化道黏膜下腫瘤患者均一次完全成功結(jié)扎,手術(shù)成功率100%,平均手術(shù)時間3 min。術(shù)后無明顯不適癥狀,無1例出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、出血、穿孔等并發(fā)癥。15例術(shù)后1周復(fù)查胃鏡見腫瘤病變及橡皮圈已完全脫落,見結(jié)扎處形成淺潰瘍,大小約0.5 cm,底覆蓋白薄苔,未見出血點及血痂;1個月后復(fù)查胃鏡潰瘍愈合9例,術(shù)后潰瘍愈合率60%;3個月復(fù)查胃鏡潰瘍?nèi)坑?,無1例復(fù)發(fā)。

    3 討  論

    隨著超聲內(nèi)鏡的廣泛開展及病理的深入研究,對上消化道黏膜下腫瘤的認(rèn)識比以前更深刻。上消化道黏膜下腫瘤絕大部分不會引起臨床癥狀,常常因上腹痛、腹脹、噯氣、燒心或胸骨后不適等癥狀行胃鏡檢查而偶然間發(fā)現(xiàn),這些癥狀幾乎與腫瘤本身無關(guān),而與消化道炎癥刺激或潰瘍形成有關(guān)[1]。若腫瘤直徑較大或惡變也會表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀:如吞咽時異物感,吞咽困難,嘔血黑便等癥狀。最常見的上消化道黏膜下腫瘤中,食管以平滑肌瘤為主,胃以平滑肌瘤和間質(zhì)瘤多見,十二指腸以Brunner腺增生最多,其次為脂肪瘤和類癌,神經(jīng)鞘瘤、異位胰腺、錯構(gòu)瘤和血管球瘤較少見[2-3]。

    上消化道黏膜下腫瘤的診斷主要依靠普通胃鏡、超聲胃鏡及術(shù)后病理檢查。其在普通胃鏡下有著共同的表現(xiàn):向腔內(nèi)呈丘型或半球形隆起,邊界清楚,直徑小于2 cm,表面覆蓋正常黏膜,若腫瘤較大,則表面可見糜爛或潰瘍,可見黏膜橋,用活檢鉗推頂腫瘤,可有滑動感。不同性質(zhì)的黏膜下腫瘤有不同的內(nèi)鏡特征,如平滑肌瘤及間質(zhì)瘤在普通內(nèi)鏡下表現(xiàn)為丘狀、半球形或球狀隆起,表面光滑,部分較大者瘤體頂端出現(xiàn)充血、糜爛或潰瘍,以食管及胃內(nèi)最多見;類癌呈淡黃色或灰白色、丘狀或半球狀廣基無蒂隆起,界限清楚,質(zhì)地較硬,表面黏膜光滑并可見毛細血管是其鏡下特征性表現(xiàn),以直腸最多見;脂肪瘤多呈淡黃色,質(zhì)地軟,“靠墊征”,“帳篷征”是其典型內(nèi)鏡下特征;異位胰腺多見于胃竇,其典型特點為臍樣凹陷型隆起,中央凹陷是其腺管開口[4]。普通胃鏡檢查僅能從黏膜表面觀察病變性質(zhì),無法觀察黏膜下腫物狀態(tài),因其表面多覆蓋正常黏膜,病理活檢多為慢性炎癥,對消化道黏膜下腫物的鑒別存在一定困難。超聲內(nèi)鏡的出現(xiàn),雖有助于明確其起源,大小,也只能初步判斷其病理性質(zhì),但確診仍需完整病變的病理檢查。郭花等[3-4]以病理學(xué)及免疫組織化學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),內(nèi)鏡總診斷符合率為70%,超聲內(nèi)鏡總診斷符合率為86%,明顯高于內(nèi)鏡,陳浩等[5]認(rèn)為內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡對黏膜下腫物的診斷符合率較高。在基層醫(yī)院,由于缺乏超聲胃鏡檢查進一步明確其性質(zhì),且上消化道黏膜下腫瘤有潛在惡性,主張采取積極的微創(chuàng)治療方案。

    對于上消化道黏膜下腫瘤的治療目前仍然存在爭議,我國胃腸間質(zhì)瘤診治指南認(rèn)為,對于2 cm以下的消化道黏膜腫瘤多建議密切隨訪觀察,對于2 cm以上的消化道黏膜下腫瘤多行外科手術(shù)切除治療[6]。在基層醫(yī)院,患者的依從性較差,長期隨訪不僅會造成巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),也會帶來沉重的精神壓力,甚至影響正常的工作和生活,而傳統(tǒng)外科手術(shù)切除創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢,患者術(shù)后的生活量也會受到影響。本研究認(rèn)為對于不能明確性質(zhì)的上消化道黏膜下腫瘤,如果患者精神壓力大,或隨訪依從性差,強烈要求治療的,還是應(yīng)該采取內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療。目前治療上消化道黏膜腫瘤的方法主要包括內(nèi)鏡下尼龍繩或橡皮圈結(jié)扎治療、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)、內(nèi)鏡下全層切除術(shù)及最近發(fā)展起來的內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)等[7]。

    隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及內(nèi)鏡輔助治療器械的開發(fā),由早期內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的黏膜剝離術(shù),在消化道病變治療方面發(fā)揮重要作用,已成為消化道黏膜及黏膜下病變切除的常規(guī)治療方法,術(shù)后疼痛、出血、穿孔或皮下氣腫是黏膜剝離術(shù)治療過程中的主要并發(fā)癥[8-10]。即使在一流醫(yī)院也有治療失敗的病例[11],而且有發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險[12]。近年來,內(nèi)鏡黏膜下隧道剝離術(shù)是在黏膜剝離術(shù)及經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)相結(jié)合基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種微創(chuàng)和高難度的手術(shù)治療方式,且手術(shù)時間長,同樣會發(fā)生穿孔及感染等并發(fā)癥[13]。在基層醫(yī)院,由于設(shè)備及技術(shù)力量受限,需要一種操作簡單、安全有效的治療方法。

    內(nèi)鏡用結(jié)扎器治療上消化道黏膜下腫瘤的方法,類似于食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù),是將腫瘤病變適當(dāng)充分吸入后釋放橡皮圈,使其阻斷供應(yīng)腫瘤的血流而發(fā)生缺血、壞死、脫落形成潰瘍,從而達到治療目的[14]。由于橡皮圈的收縮性和平滑肌的伸展性,橡皮圈對吸入結(jié)扎器內(nèi)的腫瘤具有明顯的“剝離”作用,起著一個緩慢“切割”作用,從而有效地避免了消化道急性穿孔的危險,同時,結(jié)扎也具有止血效果,故不會發(fā)生出血。該方法治療成功的關(guān)鍵點是判斷腫瘤大小,其原因是結(jié)扎器的容積有限,對于病變大于1.2 cm的腫瘤難以完全吸入導(dǎo)致部分套扎。唯一不足的是腫瘤組織不能即時脫落,不能完整回收腫瘤做病理檢查,這一點術(shù)前需向患者做好溝通。

    本研究對15例上消化道黏膜下腫瘤患者利用內(nèi)鏡用結(jié)扎器行結(jié)扎術(shù),手術(shù)時間短,其手術(shù)成功率達100%,無一例出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、出血、穿孔、感染等并發(fā)癥。本研究認(rèn)為,該方法操作時間短,所要求技術(shù)難度低,不需要高精尖設(shè)備,也不需要在腫瘤下方注射高滲鹽水,還不受腫瘤位于消化道管壁哪一層的影響,安全有效,值得在無條件開展黏膜剝離術(shù)及黏膜隧道剝離術(shù)的基層醫(yī)院中推廣。

    [1]李姣,陳偉慶.應(yīng)用內(nèi)鏡下圈套器法黏膜切除術(shù)治療上消化道間質(zhì)瘤[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2012,37(1):79-83.

    [2]張明黎,吳正祥,張開光,等.1 375枚上消化道隆起病變內(nèi)鏡超聲檢查結(jié)果分析[J].安徽醫(yī)學(xué),2009,30(6):614-617,596.

    [3]郭花,盛劍秋,王海紅,等.消化道黏膜下腫物的內(nèi)鏡下診斷及治療[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2013,22(9):872-876.

    [4]郭花,盛劍秋,趙曉軍,等.消化道黏膜下腫物的內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡下特點分析[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2012,21(8):719-723.

    [5]陳浩,林李淼,夏宣平,等.電子胃鏡和超聲內(nèi)鏡在上消化道粘膜下病變中診斷比較的研究[J].安徽醫(yī)學(xué),2008,29(3):288-290.

    [6]沈琳,李健,秦叔逵,等.中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2013,18(11):1025-1032.

    [7]Guo J,Liu Z,Sun S,et al.Endosonography-assisted diagnosis and therapy of gastrointestinal submucosal tumors[J].Endoscopic ultrasound,2013,2(3):125-133.

    [8]王一卓,李紅,張崴琪,等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療上消化道黏膜下病變的療效與并發(fā)癥分析[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2015,24(5):519-521.

    [9]Zhang S,Chao GQ,Li M,et al.Endoscopic submucosal dissection for treatment of gastric submucosal tumors originating from the muscularis propria layer[J].Dig Dis Sci,2013,58(6):1710-1716.

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    [11]蔡世倫,鐘蕓詩.結(jié)直腸黏膜下腫瘤的內(nèi)鏡治療失敗病例[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志,2014,3(6):493-494.

    [12]沈寒堅,楊小萍,翁春紅.食管平滑肌瘤行內(nèi)鏡剝離術(shù)致穿孔醫(yī)療糾紛1例[J].法醫(yī)學(xué)雜志,2014,36(6):493-494.

    [13]鄧?yán)?,于勁,樊超強,等.?nèi)鏡黏膜下隧道剝離術(shù)治療食管固有肌層腫瘤的效果評價[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2014,36(24):2500-2503.

    [14]Sun S,Ge N,Wang C,et al.Endoscopic band ligation of small gastric stromal tumors and follow-up by endoscopic ultrasonography[J].Surg Endosc,2007,21(4):574-578.

    王奎(1977-),主治醫(yī)師,碩士,主要從事消化系統(tǒng)疾病的內(nèi)鏡診斷與治療研究。

    10.3969/j.issn.1671-8348.2016.14.032

    R454.9

    B

    1671-8348(2016)14-1968-02

    2015-11-15

    2016-02-05)

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