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      術(shù)中應(yīng)用氣壓止血帶的不良反應(yīng)與防護(hù)對(duì)策

      2016-03-22 12:45:38劉繼霞
      養(yǎng)生保健指南 2016年4期
      關(guān)鍵詞:止血帶充氣上肢

      劉繼霞

      氣壓止血帶能阻斷循環(huán),使手術(shù)部位處于無(wú)血狀態(tài),能在清晰的視野下進(jìn)行手術(shù),既方便操作,又可避免血液在循環(huán)阻斷區(qū)內(nèi)淤滯,減少溶血、凝血、滲血等改變。但使用不當(dāng)可引起一系列的不良反應(yīng), 有些不良反應(yīng)可通過適當(dāng)措施來(lái)糾正,而有的則會(huì)造成不可挽救的終生殘疾,給患者帶來(lái)不應(yīng)有的痛苦。我們必須從根本上了解氣壓止血帶損傷的具體內(nèi)容才能有的放矢,我院在2012年3月一2014年4月118例四肢手術(shù)患者,取得了良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

      1 臨床資料

      118例病人中男54例,女64例,年齡5~65歲;其中開放性骨折23例,閉合性骨折61例,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)24例,心肺腎功能均無(wú)異常;上止血帶部位皮膚正常;麻醉方法:上肢是臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,下肢是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯麻,麻醉效果良好;止血帶充氣時(shí)間20~120min;其中止血不佳1例肢體皮膚淤斑、起水泡1例,不良反應(yīng)共2例。

      1.1 止血帶損傷的具體內(nèi)容

      1.1.1局部壓傷和疼痛:袖帶不平整和(或)止血帶微小移動(dòng)可造成止血處皮膚壞死。止血帶充氣后常引起肢體疼痛不適,無(wú)麻醉狀態(tài)下約可忍受30min,應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑可忍受45min,麻醉下忍受時(shí)間較長(zhǎng)。疼痛以下肢為常見,與受試者年齡和止血帶持續(xù)時(shí)間、壓力都有關(guān)。

      1.1.2肌肉損傷:骨骼肌是缺血耐受性最差的組織。應(yīng)用止血帶后,肢體因長(zhǎng)時(shí)間缺血及再灌注有可能發(fā)生單純?nèi)毖該p傷、缺血再灌注損傷、缺血再灌注后繼發(fā)性損傷。通過對(duì)缺血再灌注的整個(gè)過程觀察,可知缺血后微動(dòng)脈的血管徑與初始狀態(tài)相比明顯狹窄,內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞腫脹,肌肉表面局限性的出血是缺血后的一個(gè)常見表現(xiàn)[1]。

      1.1.3神經(jīng)損傷:再灌注引起的神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為神經(jīng)血管周圍脫髓鞘和神經(jīng)水腫,特別是卵磷脂水腫。其原因是神經(jīng)外膜的微血管內(nèi)皮細(xì)胞和外膜腫脹,使血管腔直徑變小和神經(jīng)血流難以恢復(fù),從而造成血管周圍髓鞘選擇性損傷;另外,再灌注后的再氧合作用可刺激缺血受損的內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生和釋放LP0(脂質(zhì)過氧化物),使含有大量不飽和脂肪酸的髓鞘成為氧自由基攻擊的目標(biāo)。受壓神經(jīng)隨時(shí)問延長(zhǎng)、壓力增加,病理改變逐漸加重,而較低壓力持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)造成的神經(jīng)損傷比高壓力短時(shí)間受壓的損傷要嚴(yán)重的多。

      1.1.4內(nèi)臟損傷:肺臟是肢體缺血再灌注損傷的主要靶器官,肢體缺血再灌注可導(dǎo)致肺損傷,肺組織脂質(zhì)過氧化增強(qiáng),可立即發(fā)生致命的肺栓塞。肺臟缺血再灌注后,病理變化表現(xiàn)為急性肺充血、水腫、瘀血,大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn),微循環(huán)栓塞和肺不張。

      2 不良反應(yīng)的原因分析

      2.1止血效果不佳的原因(1)術(shù)前未檢查止血帶是否漏氣。(2)選用止血帶的型號(hào)不當(dāng)。(3)手術(shù)醫(yī)生驅(qū)血操作不當(dāng)。(4)上止血帶的部位不當(dāng)。(5)充氣壓力不當(dāng)。

      2.2肢體皮膚瘀斑、水泡的原因(1)上止血帶部位未用紗布襯墊保護(hù)或襯墊太薄保護(hù)皮膚。(2)肢體消毒時(shí)未將止血帶周圍的碘酒脫干凈,導(dǎo)致化學(xué)灼傷。(3)充氣壓力過大擠壓局部皮膚組織或者因襯墊皺折導(dǎo)致局部皮膚受力不均。

      2.3 病人自覺不適的原因:(1)充氣時(shí)間過長(zhǎng)。(2)充氣壓力過大。(3)病人耐受力差。

      3 不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略

      3.1止血效果不佳的對(duì)策 (1)術(shù)前檢查止血帶是否漏氣,預(yù)先充氣所需壓力的1/2檢查是否漏氣;(2)術(shù)前選擇好恰當(dāng)型號(hào)的止血帶,大號(hào)(1100mm×68mm)用于成年人下肢,中號(hào)(800mm×68mm)用于成年人上肢和小孩下肢,小號(hào)(500mm×43mm)用于小孩上肢;(3) 每個(gè)患者設(shè)定合適的充氣壓力:上肢的壓力可根據(jù)患者的血壓,用Y=1.432 SP(SP指收縮壓)-14mmHg的公式進(jìn)行計(jì)算,下肢壓力可以根據(jù)患者的肢體周徑,肢體周徑≤50cm者,以肢體周徑(cm)作為個(gè)體充氣壓力kPa,肢體周徑≥50cm者,充氣壓力為50kPa[8],同時(shí)充氣速度要快, 減少肢體的淤血量, 避免氣囊內(nèi)壓力不均衡,充氣后馬上用兩手握住止血帶周圍按壓兩下, 使止血帶氣囊內(nèi)均勻充氣;(4) 上止血帶的正確部位, 上肢是上臂近心端上1/3 處, 下肢是大腿近心端上1/2處, 氣囊中間一定要壓在肢體內(nèi)側(cè)即是大動(dòng)脈經(jīng)過的部位;(5)正確的驅(qū)血方法, 驅(qū)血帶必須從肢體末端螺旋形向上 1/3重疊纏向肢體近端驅(qū)血, 直至上止血帶部位為止;(6)在用手巾鉗鉗夾滅菌巾時(shí),注意勿刺穿袖帶、充氣管或者將充氣管夾閉,導(dǎo)致止血帶失效。

      3.2肢體皮膚形成瘀斑、水泡的對(duì)策 (1)術(shù)前上止血帶部位戴上合適型號(hào)的專用襯墊或裹上兩層紗布, 使其平整再上止血帶, 然后用繃帶固定(2)術(shù)肢消毒時(shí)碘酒不能沾得過濕, 以免倒流灼傷皮膚, 護(hù)士要督促醫(yī)生把碘酒脫干凈(3)保持肢體水平或者略下垂體位。

      3.3病人自覺不適的對(duì)策 (1)選用合適型號(hào)的止血帶,止血帶的長(zhǎng)度和寬度應(yīng)個(gè)體化,在滿足手術(shù)需要的前提下盡量使用寬止血帶,以緩減或減輕止血帶疼痛(2)準(zhǔn)確無(wú)誤記錄充氣時(shí)間,嚴(yán)格控制壓力和使用時(shí)間。上肢應(yīng)用止血帶維持的時(shí)限應(yīng)為lh,下肢手術(shù)維持時(shí)限不得超過1.5h。如因手術(shù)較復(fù)雜,需要時(shí)間較長(zhǎng),可在到達(dá)上述時(shí)限后,先用濕紗布?jí)|填塞于切口內(nèi),并以手對(duì)創(chuàng)面維持一定壓力以止血,然后放盡氣囊內(nèi)的氣體并結(jié)扎止血。10min后,再充氣至原有的壓力高度,開始第二止血帶時(shí)限。若手術(shù)時(shí)間很長(zhǎng),可連續(xù)應(yīng)用此法。但應(yīng)盡量縮短連續(xù)使用止血帶的時(shí)間,以免產(chǎn)生不良后果,(3)若60min后無(wú)法放氣,做好解釋工作, 分散病人的注意力, 建議麻醉師升高麻醉平面,超過止血帶覆蓋平面或者靜脈給鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑讓病人入睡。

      4 結(jié)果

      本組118例四肢手術(shù)患者中,止血不佳1例肢體皮膚淤斑、起水泡1例,不良反應(yīng)共2例,經(jīng)積極處理后恢復(fù)正常外,其余病例均未發(fā)生止血帶不良反應(yīng),不良反應(yīng)發(fā)生率為1.695%,優(yōu)良率為98.305%,效果良好。

      5 討論

      止血帶的應(yīng)用在骨科四肢手術(shù)中是必不可少的技術(shù),如使用得當(dāng)可有利于手術(shù)的順利進(jìn)行,如使用不當(dāng)則會(huì)造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。我們通過查閱文獻(xiàn)、分析原因,認(rèn)為不良反應(yīng)主要是止血帶的綁扎位置、止血帶的使用時(shí)間和止血帶的使用壓力不當(dāng),以及其他意外因素導(dǎo)致引起,本組兩例出現(xiàn)不良反應(yīng)的病人均為意外因素造成,因術(shù)中需要攝片,改變體位,牽扯肢體,導(dǎo)致止血帶部分滑脫所致。只要制訂了針對(duì)性的護(hù)理措施,制訂個(gè)體化的止血帶壓力,科學(xué)的護(hù)理,就能使止血帶的使用只有對(duì)手術(shù)有利的一面,減輕了患者痛苦,促進(jìn)了患者的康復(fù)。

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