術(shù)中應(yīng)用氣壓止血帶的不良反應(yīng)與防護(hù)對(duì)策

劉繼霞

氣壓止血帶能阻斷循環(huán)，使手術(shù)部位處于無(wú)血狀態(tài)，能在清晰的視野下進(jìn)行手術(shù)，既方便操作，又可避免血液在循環(huán)阻斷區(qū)內(nèi)淤滯，減少溶血、凝血、滲血等改變。但使用不當(dāng)可引起一系列的不良反應(yīng)， 有些不良反應(yīng)可通過適當(dāng)措施來(lái)糾正，而有的則會(huì)造成不可挽救的終生殘疾，給患者帶來(lái)不應(yīng)有的痛苦。我們必須從根本上了解氣壓止血帶損傷的具體內(nèi)容才能有的放矢，我院在2012年3月一2014年4月118例四肢手術(shù)患者，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

118例病人中男54例，女64例，年齡5～65歲；其中開放性骨折23例，閉合性骨折61例，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)24例，心肺腎功能均無(wú)異常；上止血帶部位皮膚正常；麻醉方法：上肢是臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，下肢是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯麻，麻醉效果良好；止血帶充氣時(shí)間20～120min；其中止血不佳1例肢體皮膚淤斑、起水泡1例，不良反應(yīng)共2例。

1.1 止血帶損傷的具體內(nèi)容

1.1.1局部壓傷和疼痛：袖帶不平整和（或）止血帶微小移動(dòng)可造成止血處皮膚壞死。止血帶充氣后常引起肢體疼痛不適，無(wú)麻醉狀態(tài)下約可忍受30min，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑可忍受45min，麻醉下忍受時(shí)間較長(zhǎng)。疼痛以下肢為常見，與受試者年齡和止血帶持續(xù)時(shí)間、壓力都有關(guān)。

1.1.2肌肉損傷：骨骼肌是缺血耐受性最差的組織。應(yīng)用止血帶后，肢體因長(zhǎng)時(shí)間缺血及再灌注有可能發(fā)生單純?nèi)毖該p傷、缺血再灌注損傷、缺血再灌注后繼發(fā)性損傷。通過對(duì)缺血再灌注的整個(gè)過程觀察，可知缺血后微動(dòng)脈的血管徑與初始狀態(tài)相比明顯狹窄，內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞腫脹，肌肉表面局限性的出血是缺血后的一個(gè)常見表現(xiàn)[1]。

1.1.3神經(jīng)損傷：再灌注引起的神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為神經(jīng)血管周圍脫髓鞘和神經(jīng)水腫，特別是卵磷脂水腫。其原因是神經(jīng)外膜的微血管內(nèi)皮細(xì)胞和外膜腫脹，使血管腔直徑變小和神經(jīng)血流難以恢復(fù)，從而造成血管周圍髓鞘選擇性損傷；另外，再灌注后的再氧合作用可刺激缺血受損的內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生和釋放LP0（脂質(zhì)過氧化物），使含有大量不飽和脂肪酸的髓鞘成為氧自由基攻擊的目標(biāo)。受壓神經(jīng)隨時(shí)問延長(zhǎng)、壓力增加，病理改變逐漸加重，而較低壓力持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)造成的神經(jīng)損傷比高壓力短時(shí)間受壓的損傷要嚴(yán)重的多。

1.1.4內(nèi)臟損傷：肺臟是肢體缺血再灌注損傷的主要靶器官，肢體缺血再灌注可導(dǎo)致肺損傷，肺組織脂質(zhì)過氧化增強(qiáng)，可立即發(fā)生致命的肺栓塞。肺臟缺血再灌注后，病理變化表現(xiàn)為急性肺充血、水腫、瘀血，大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，微循環(huán)栓塞和肺不張。

2 不良反應(yīng)的原因分析

2.1止血效果不佳的原因（1）術(shù)前未檢查止血帶是否漏氣。（2）選用止血帶的型號(hào)不當(dāng)。（3）手術(shù)醫(yī)生驅(qū)血操作不當(dāng)。（4）上止血帶的部位不當(dāng)。（5）充氣壓力不當(dāng)。

2.2肢體皮膚瘀斑、水泡的原因（1）上止血帶部位未用紗布襯墊保護(hù)或襯墊太薄保護(hù)皮膚。（2）肢體消毒時(shí)未將止血帶周圍的碘酒脫干凈，導(dǎo)致化學(xué)灼傷。（3）充氣壓力過大擠壓局部皮膚組織或者因襯墊皺折導(dǎo)致局部皮膚受力不均。

2.3 病人自覺不適的原因：（1）充氣時(shí)間過長(zhǎng)。（2）充氣壓力過大。（3）病人耐受力差。

3 不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略

3.1止血效果不佳的對(duì)策 （1）術(shù)前檢查止血帶是否漏氣，預(yù)先充氣所需壓力的1/2檢查是否漏氣；（2）術(shù)前選擇好恰當(dāng)型號(hào)的止血帶，大號(hào)（1100mm×68mm）用于成年人下肢，中號(hào)（800mm×68mm）用于成年人上肢和小孩下肢，小號(hào)（500mm×43mm）用于小孩上肢；（3） 每個(gè)患者設(shè)定合適的充氣壓力：上肢的壓力可根據(jù)患者的血壓，用Y=1.432 SP（SP指收縮壓）-14mmHg的公式進(jìn)行計(jì)算，下肢壓力可以根據(jù)患者的肢體周徑，肢體周徑≤50cm者，以肢體周徑（cm）作為個(gè)體充氣壓力kPa，肢體周徑≥50cm者，充氣壓力為50kPa[8]，同時(shí)充氣速度要快， 減少肢體的淤血量， 避免氣囊內(nèi)壓力不均衡，充氣后馬上用兩手握住止血帶周圍按壓兩下， 使止血帶氣囊內(nèi)均勻充氣；（4） 上止血帶的正確部位， 上肢是上臂近心端上1/3 處， 下肢是大腿近心端上1/2處， 氣囊中間一定要壓在肢體內(nèi)側(cè)即是大動(dòng)脈經(jīng)過的部位；（5）正確的驅(qū)血方法， 驅(qū)血帶必須從肢體末端螺旋形向上 1/3重疊纏向肢體近端驅(qū)血， 直至上止血帶部位為止；（6）在用手巾鉗鉗夾滅菌巾時(shí)，注意勿刺穿袖帶、充氣管或者將充氣管夾閉，導(dǎo)致止血帶失效。

3.2肢體皮膚形成瘀斑、水泡的對(duì)策 （1）術(shù)前上止血帶部位戴上合適型號(hào)的專用襯墊或裹上兩層紗布， 使其平整再上止血帶， 然后用繃帶固定（2）術(shù)肢消毒時(shí)碘酒不能沾得過濕， 以免倒流灼傷皮膚， 護(hù)士要督促醫(yī)生把碘酒脫干凈（3）保持肢體水平或者略下垂體位。

3.3病人自覺不適的對(duì)策 （1）選用合適型號(hào)的止血帶，止血帶的長(zhǎng)度和寬度應(yīng)個(gè)體化，在滿足手術(shù)需要的前提下盡量使用寬止血帶，以緩減或減輕止血帶疼痛（2）準(zhǔn)確無(wú)誤記錄充氣時(shí)間，嚴(yán)格控制壓力和使用時(shí)間。上肢應(yīng)用止血帶維持的時(shí)限應(yīng)為lh，下肢手術(shù)維持時(shí)限不得超過1.5h。如因手術(shù)較復(fù)雜，需要時(shí)間較長(zhǎng)，可在到達(dá)上述時(shí)限后，先用濕紗布?jí)|填塞于切口內(nèi)，并以手對(duì)創(chuàng)面維持一定壓力以止血，然后放盡氣囊內(nèi)的氣體并結(jié)扎止血。10min后，再充氣至原有的壓力高度，開始第二止血帶時(shí)限。若手術(shù)時(shí)間很長(zhǎng)，可連續(xù)應(yīng)用此法。但應(yīng)盡量縮短連續(xù)使用止血帶的時(shí)間，以免產(chǎn)生不良后果，（3）若60min后無(wú)法放氣，做好解釋工作， 分散病人的注意力， 建議麻醉師升高麻醉平面，超過止血帶覆蓋平面或者靜脈給鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑讓病人入睡。

4 結(jié)果

本組118例四肢手術(shù)患者中，止血不佳1例肢體皮膚淤斑、起水泡1例，不良反應(yīng)共2例，經(jīng)積極處理后恢復(fù)正常外，其余病例均未發(fā)生止血帶不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為1.695%，優(yōu)良率為98.305%，效果良好。

5 討論

止血帶的應(yīng)用在骨科四肢手術(shù)中是必不可少的技術(shù)，如使用得當(dāng)可有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，如使用不當(dāng)則會(huì)造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。我們通過查閱文獻(xiàn)、分析原因，認(rèn)為不良反應(yīng)主要是止血帶的綁扎位置、止血帶的使用時(shí)間和止血帶的使用壓力不當(dāng)，以及其他意外因素導(dǎo)致引起，本組兩例出現(xiàn)不良反應(yīng)的病人均為意外因素造成，因術(shù)中需要攝片，改變體位，牽扯肢體，導(dǎo)致止血帶部分滑脫所致。只要制訂了針對(duì)性的護(hù)理措施，制訂個(gè)體化的止血帶壓力，科學(xué)的護(hù)理，就能使止血帶的使用只有對(duì)手術(shù)有利的一面，減輕了患者痛苦，促進(jìn)了患者的康復(fù)。