如何加強(qiáng)醫(yī)保個(gè)人賬戶的管理

殷曉玲 青海省互助縣社保局

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如何加強(qiáng)醫(yī)保個(gè)人賬戶的管理

殷曉玲 青海省互助縣社保局

摘 要：我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)保制度采用的是社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的“統(tǒng)賬結(jié)合”模式。統(tǒng)籌基金的建立，解決了企業(yè)負(fù)擔(dān)不均的問(wèn)題；醫(yī)保個(gè)人賬戶的建立，明確了個(gè)人在醫(yī)保中的責(zé)任。醫(yī)保個(gè)人賬戶運(yùn)行十多年來(lái)取得了一定的成效，但也存在不少問(wèn)題。本文簡(jiǎn)述了現(xiàn)行醫(yī)保制度建立醫(yī)保個(gè)人賬戶的目的，對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶運(yùn)行管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行了探討分析，并提出了加強(qiáng)醫(yī)保個(gè)人賬戶管理的措施，以供參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保個(gè)人賬戶 目的 管理 問(wèn)題 措施

自1994年開(kāi)始城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，并于1998年在全國(guó)范圍內(nèi)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，“統(tǒng)賬結(jié)合”模式的發(fā)展經(jīng)歷了十余年的歷史。其間，針對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶資金沉淀多、缺乏社會(huì)共濟(jì)性、管理成本高、管理效果差等問(wèn)題的討論時(shí)有可聞。以下就如何加強(qiáng)醫(yī)保個(gè)人賬戶的管理進(jìn)行探討。

一、現(xiàn)行醫(yī)保制度建立醫(yī)保個(gè)人賬戶的目的

建立醫(yī)保個(gè)人賬戶的目的主要有：（1）控制醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶歸個(gè)人所有，增強(qiáng)了個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用節(jié)約意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)療消費(fèi)行為的自我約束，提高了個(gè)人責(zé)任感。當(dāng)人們?cè)诳床〉臅r(shí)候，對(duì)可用可不用的藥品和不必要使用的診療項(xiàng)目，盡可能地避免使用，減少醫(yī)療消費(fèi)；（2）積累醫(yī)保資金。由于人在年輕時(shí)醫(yī)療費(fèi)的支出較少，個(gè)人賬戶的醫(yī)療資金便積累下來(lái)等到老年需要花費(fèi)較多的資金時(shí)就有足夠資金。

二、醫(yī)保個(gè)人賬戶管理存在的問(wèn)題

1.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金所有權(quán)的定位問(wèn)題。醫(yī)保個(gè)人賬戶資金既是醫(yī)保費(fèi)，也是個(gè)人工資的一部分，即使是企業(yè)繳納的部分，那也是職工本人勞動(dòng)力成本的一部分?！秶?guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度的決定》明確規(guī)定：“個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承”。但同時(shí)指出：“基本醫(yī)保基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成”，“不得相互擠占”。個(gè)人賬戶的錢是自己的也是醫(yī)保的一部分，而且只能單獨(dú)使用。這樣就存在所有權(quán)模糊、功能定位不清的問(wèn)題。

2.醫(yī)保個(gè)人賬戶運(yùn)行管理背離風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)的問(wèn)題。個(gè)人賬戶的設(shè)計(jì)理念主要強(qiáng)調(diào)個(gè)人對(duì)自身健康的責(zé)任以及就醫(yī)選擇權(quán)，同時(shí)建立個(gè)人醫(yī)療資金積累機(jī)制，目的在于引入市場(chǎng)機(jī)制，讓參保人自發(fā)節(jié)約醫(yī)保金，減少濫用和超支?！暗F(xiàn)行個(gè)人賬戶的資金是以保險(xiǎn)的名義收取的，而保險(xiǎn)是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的機(jī)制。如果個(gè)人賬戶不具有風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，只能?？顚Ｓ?，不能共濟(jì)使用，無(wú)法實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)的作用，那么繳費(fèi)越多，保費(fèi)資源浪費(fèi)越嚴(yán)重。盡管個(gè)人賬戶絕對(duì)數(shù)在不斷增大，但是由于無(wú)法在醫(yī)?！按蟊P子”里共濟(jì)使用，人均支付能力不強(qiáng)，即使參保人將其積累到退休，相對(duì)于不斷攀升的醫(yī)藥費(fèi)用來(lái)說(shuō)，仍然是杯水車薪，無(wú)法有效減輕參保人因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

3.監(jiān)管存在的問(wèn)題。政府對(duì)個(gè)人賬戶監(jiān)管乏力，不少人用醫(yī)?？ㄙ?gòu)物甚至套現(xiàn)，出現(xiàn)了專門從事倒賣藥品的“黃?！?，形成了醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)利益鏈。定點(diǎn)藥店購(gòu)藥存在一定的不規(guī)范行為。由于醫(yī)保個(gè)人賬戶的使用范圍窄和個(gè)人賬戶大量余額的積累助長(zhǎng)了定點(diǎn)藥店的不規(guī)范行為。

三、加強(qiáng)醫(yī)保個(gè)人賬戶管理的措施

1.提高個(gè)人醫(yī)療保障意識(shí)。個(gè)人賬戶建立的初衷是通過(guò)個(gè)人賬戶結(jié)余資金的有效積累，來(lái)應(yīng)付未來(lái)人口老齡化帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，可以通過(guò)宣傳加強(qiáng)個(gè)人的醫(yī)療保障意識(shí)，倡導(dǎo)合理醫(yī)療消費(fèi)觀念，鼓勵(lì)參保人員根據(jù)病情決定就醫(yī)就診地點(diǎn)，小病和常見(jiàn)病到費(fèi)用較低的低等級(jí)醫(yī)院或社區(qū)診所就診。同時(shí)控制藥品購(gòu)買數(shù)目和數(shù)量，減少不必要的藥品消費(fèi)，從側(cè)面減少藥品監(jiān)督的管理費(fèi)用。

2.擴(kuò)大個(gè)人賬戶支付范圍。個(gè)人賬戶累計(jì)超過(guò)一定數(shù)額的參保人，允許其用個(gè)人賬戶往年資金抵沖住院費(fèi)用中的自付醫(yī)療費(fèi)用，包括起付線、住院掛號(hào)費(fèi)、床位費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、取暖費(fèi)等診療項(xiàng)目和輔助性診療費(fèi)用的支付，減輕個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升個(gè)人賬戶的結(jié)付功能。用于健康管理和疾病預(yù)防?；貞?yīng)世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的從疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變的衛(wèi)生理念，個(gè)人賬戶的使用功能有必要逐步從疾病治療向健康保險(xiǎn)過(guò)渡。具體到操作層面，應(yīng)當(dāng)允許個(gè)人賬戶用于支付健康教育、健康保健、疾病預(yù)防、心理健康咨詢等費(fèi)用；允許參保人員在往年結(jié)余資金中按一定比例提取用于購(gòu)買健身卡、戒煙藥和預(yù)防接種疫苗等；允許個(gè)人賬戶用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康體檢費(fèi)用或補(bǔ)充體檢費(fèi)用。這既有利于從源頭上減少疾病的發(fā)生，減輕醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)，也有助于從根本上節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，讓個(gè)人賬戶成為健康管理和疾病預(yù)防的支付寶。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)參保職工個(gè)人的管理。對(duì)使用個(gè)人賬戶用于醫(yī)療保障以外其他消費(fèi)支出的，一經(jīng)查出，通知其單位，暫停其個(gè)人刷卡就醫(yī)，期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及其他后果由個(gè)人負(fù)責(zé)。

4.發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理作用。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督能夠有效地遏制個(gè)人賬戶的違規(guī)刷卡、套現(xiàn)。規(guī)范使用個(gè)人賬戶需要加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，具體體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：第一，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶支出范圍的管理和監(jiān)督，對(duì)不符合支出范圍要求的項(xiàng)目不得納入個(gè)人賬戶基金支付；第二，醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)要做好信息系統(tǒng)維護(hù)工作，并將個(gè)人賬戶支出信息及時(shí)上傳各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；第三，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)藥店費(fèi)用的審核。定點(diǎn)藥店有義務(wù)提供與費(fèi)用審核相關(guān)的資料及賬目清單。

四、結(jié)束語(yǔ)

作為社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之一，職工醫(yī)保的特殊性決定了該制度穩(wěn)定、有序的發(fā)展是經(jīng)濟(jì)進(jìn)步的根本保證。因此需要通過(guò)不斷的改革和完善來(lái)平緩個(gè)人賬戶的發(fā)展，同時(shí)努力提高職工醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平，最大限度滿足參保職工日益增長(zhǎng)的基本醫(yī)療需求。

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