提高醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理功效的思考

楊琳 河北省唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)局

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提高醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理功效的思考

楊琳 河北省唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)局

摘 要：從醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理功能入手，歸納了制約我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理功效的若干問題，并提出了從根本上突破這些瓶頸的解決方法，從而提高醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理功效。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn) 檔案管理 功能 提高

一、醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理簡(jiǎn)述

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)檔案定義

醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案是指醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)過程中，直接形成的、具有保存和利用價(jià)值的專業(yè)性文字材料、電子文檔、圖表、聲像等不同載體的歷史記錄。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理功能

醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)參保人員“記錄一生、服務(wù)一生、保障一生”總體目標(biāo)的主要條件，其主要功能可以概括為：

1.提供參保記錄、信息查詢的憑證。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案真實(shí)記錄了參保單位和參保人員基本信息、真實(shí)記錄了參保人員已經(jīng)履行的繳費(fèi)義務(wù)、享有的各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，是錄入計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)、支付各種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的唯一依據(jù)，為參保單位、參保人員的參保資料遺失、勞資糾紛等提供信息查詢和鑒證服務(wù)。

2.協(xié)調(diào)管理活動(dòng)。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案可以協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)管理活動(dòng)相關(guān)利益方的關(guān)系。醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)包括參保單位、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等相關(guān)利益方，而規(guī)范、便捷的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理與服務(wù)，可以從中協(xié)調(diào)各利益方的關(guān)系、為醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行、健康發(fā)展提供幫助。

3.提供決策依據(jù)。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案內(nèi)容豐富，包括醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)利益方的資料，是醫(yī)療保險(xiǎn)工作的重要載體；醫(yī)療保險(xiǎn)檔案可以作為政府相關(guān)部門分析、決策、規(guī)劃的直接論據(jù)、背景材料，可以為政府相關(guān)部門及時(shí)了解醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行動(dòng)態(tài)，調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍和比例，出臺(tái)相關(guān)醫(yī)療政策以及社會(huì)保障政策提供決策參考依據(jù)。

4.提供科研資料。研究人員可以通過從時(shí)間、空間等維度分析醫(yī)療保險(xiǎn)檔案資料，發(fā)現(xiàn)相關(guān)規(guī)律，為建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)警制度、評(píng)估制度等提供有益幫助，為醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)穩(wěn)健運(yùn)行、健康發(fā)展提供幫助。

二、制約我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理功效的實(shí)際問題

（一）醫(yī)保檔案管理與現(xiàn)有組織結(jié)構(gòu)的問題

目前我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案主要由各地方醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的綜合業(yè)務(wù)檔案室負(fù)責(zé)管理，檔案管理職能的實(shí)際效率較低，規(guī)范性較差。

（二）醫(yī)保檔案介質(zhì)的問題

目前我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案介質(zhì)主要是紙質(zhì)檔案，查詢、利用時(shí)耗費(fèi)時(shí)間、人力多，存儲(chǔ)時(shí)占用空間大、易污染、丟失；隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的戰(zhàn)略性、基礎(chǔ)性地位增強(qiáng)，社會(huì)和技術(shù)環(huán)境的逐漸完善，醫(yī)療保險(xiǎn)電子檔案已在幾個(gè)試點(diǎn)城市推行，檔案管理的實(shí)際功效大大提高；但是，電子檔案介質(zhì)的性質(zhì)，使其真實(shí)性、可靠性、網(wǎng)絡(luò)安全仍存在一些障礙。

（三）醫(yī)保檔案管理資源的問題

目前我國(guó)醫(yī)療檔案管理的財(cái)政經(jīng)費(fèi)投入較低，紙質(zhì)、電子檔案管理相關(guān)的軟件硬件設(shè)備相關(guān)檔案管理專業(yè)人才匱乏。

三、相應(yīng)的解決方法

（一）調(diào)整組織結(jié)構(gòu)

將醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理職能逐漸分離出醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的綜合業(yè)務(wù)檔案室；與養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、事業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)檔案管理合并，形成獨(dú)立的法人單位——社會(huì)保險(xiǎn)檔案中心；與醫(yī)療保險(xiǎn)等經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并列，共同隸屬于人力資源和社會(huì)保障行政部門。

在縱向上，各地方設(shè)立各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)檔案中心，在中央設(shè)立與社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心相聯(lián)系的社會(huì)保險(xiǎn)檔案中心總部；在橫向上，以各級(jí)節(jié)點(diǎn)為中樞，向外輻射，聯(lián)接同級(jí)的財(cái)政、稅務(wù)等相關(guān)部門，不同區(qū)域之間也逐漸建立聯(lián)系，提高醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系異地轉(zhuǎn)移接續(xù)等效率。

（二）建立雙重醫(yī)保檔案介質(zhì)的管理機(jī)制

在檔案介質(zhì)方面，充分利用紙質(zhì)檔案和電子檔案的優(yōu)缺點(diǎn)，通過紙質(zhì)檔案和電子檔案相結(jié)合的管理機(jī)制，提高醫(yī)療檔案管理功效。同時(shí)，建立以各級(jí)的社會(huì)保險(xiǎn)檔案中心為中樞，與相關(guān)利益主體相聯(lián)系，形成全方法、交互式的信息和數(shù)據(jù)交互網(wǎng)絡(luò)，建立覆蓋全體參保人員的醫(yī)保檔案管理體系、服務(wù)全社會(huì)的醫(yī)保檔案利用體系，從而實(shí)現(xiàn)符合群眾、社會(huì)需求的醫(yī)保檔案資源廣泛共享，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保檔案管理功效的提高。

（三）完善相應(yīng)的管理資源

1.以社會(huì)保險(xiǎn)檔案中心為獨(dú)立的法人單位，將所需醫(yī)療檔案管理經(jīng)費(fèi)列入市級(jí)財(cái)政預(yù)算，加大檔案管理經(jīng)費(fèi)預(yù)投入，為其管理職能的實(shí)現(xiàn)提供保障。

2.通過醫(yī)療保險(xiǎn)等經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部的現(xiàn)有專業(yè)人才崗位調(diào)動(dòng)、再培訓(xùn)，從外部引進(jìn)檔案管理專業(yè)人才等方式，保障醫(yī)保檔案管理專業(yè)人力資源的供給。

3.加大電子檔案信息系統(tǒng)的開發(fā)，完善電子檔案的技術(shù)瓶頸；完善紙質(zhì)檔案、電子檔案等軟件硬件設(shè)備。

（四）完善相關(guān)的激勵(lì)、約束機(jī)制

1.內(nèi)部機(jī)制：完善社會(huì)保險(xiǎn)檔案中心人員的績(jī)效考核制度；完善組織運(yùn)行、業(yè)務(wù)運(yùn)行、信息系統(tǒng)的控制。

2.外部機(jī)制：實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)檔案中心的法制化管理，完善相關(guān)的法律法規(guī)約束。

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作者簡(jiǎn)介：楊琳（1982-），女，河北河北省唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)局，中級(jí)經(jīng)濟(jì)師，研究方向：社會(huì)保障。