醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)及防范措施探討

邱　明

?

醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)及防范措施探討

邱明

摘要：隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不斷擴(kuò)大，醫(yī)?；鹨?guī)模也越來(lái)越大。但醫(yī)療保險(xiǎn)由于其自身特點(diǎn)，也面臨著一系列突出問(wèn)題，嚴(yán)重影響了基金安全。本文通過(guò)對(duì)泗洪縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況進(jìn)行分析，從政策制度、經(jīng)辦管理、醫(yī)療服務(wù)、消費(fèi)需求等方面闡述造成醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的原因，探究做好基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)防范的改進(jìn)措施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；基金；安全管理

泗洪縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度自2000年啟動(dòng)至今已運(yùn)行14年，參保覆蓋面不斷擴(kuò)大，政策措施逐步完善，基金收支基本平衡，基本保障了廣大參保職工的醫(yī)療需求。但與此同時(shí)，隨著醫(yī)療費(fèi)用水平的不斷攀升和參保職工醫(yī)療需求的不斷提高，醫(yī)?；鹈媾R的支付壓力越來(lái)越大，基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題已成為影響醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)健康發(fā)展的重要問(wèn)題。

一、泗洪縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行現(xiàn)狀

1.統(tǒng)籌基金情況

2013年，泗洪縣醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入6931萬(wàn)元，其中包括職工退休時(shí)繳費(fèi)年限不足一次性補(bǔ)繳的費(fèi)用。統(tǒng)籌基金在支付日常費(fèi)用結(jié)算款和年終10%考核費(fèi)用等款項(xiàng)后，當(dāng)期結(jié)余率已經(jīng)非常低。

2.大病救助基金情況

2013年，泗洪縣大病救助基金收入1064萬(wàn)元，同期支出1209萬(wàn)元，當(dāng)年已出現(xiàn)逆差145萬(wàn)元。

3.個(gè)人賬戶情況

2013年，我縣醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶收入6766萬(wàn)元，支出5160萬(wàn)元，當(dāng)年節(jié)余1606萬(wàn)元，節(jié)余率為24%，節(jié)余率比2002年下降8個(gè)百分點(diǎn)。

從基金收支來(lái)看，統(tǒng)籌基金結(jié)余率不高，抗風(fēng)險(xiǎn)能力明顯減弱；大病基金已經(jīng)出現(xiàn)逆差；個(gè)人賬戶雖然賬面結(jié)余還較多，但結(jié)余率也呈下降趨勢(shì)。提高醫(yī)保基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力已經(jīng)成為我們當(dāng)前必須解決的一個(gè)重要任務(wù)。

二、醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)原因分析

1.制度框架和政策的不完善影響基金的收支平衡

⑴退休人員只繳納大病基金不繳納統(tǒng)籌基金的規(guī)定加大了基金支付壓力。

《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)［1998］44號(hào)）規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)實(shí)行在職人員繳費(fèi)。但隨著人口老齡化趨勢(shì)的加劇，參保人員中退休人員比重不斷增加，參保人員年齡結(jié)構(gòu)趨于老齡化帶來(lái)了“一不三多”問(wèn)題：退休人員不繳費(fèi)，基金收入減少；劃入個(gè)人賬戶多；生病的多，退休人員發(fā)病率比在職人員高4～6倍；退休人員醫(yī)療消費(fèi)基金支出多，每年統(tǒng)籌和大病基金支出的70%以上都要用于退休人員。這些無(wú)形中增加了醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)。

⑵有限的資金和參保人員日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求產(chǎn)生巨大矛盾。職工醫(yī)療保險(xiǎn)要求是“低水平，廣覆蓋”，保障的是職工的基本醫(yī)療需求。但目前的狀況是：一方面籌資水平較低，籌資渠道單一，目前按最低繳費(fèi)基數(shù)繳費(fèi)的企業(yè)職工約占整個(gè)繳費(fèi)人群的1/3，造成我縣整體醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)偏低。困難企業(yè)職工以最低繳費(fèi)基數(shù)繳費(fèi)參保，但又與正常繳費(fèi)人享受同等待遇，統(tǒng)籌基金承付壓力很大。而且隨著覆蓋面的不斷擴(kuò)大，一些破產(chǎn)關(guān)閉的困難企業(yè)還在相繼納入醫(yī)保，醫(yī)?；鸬恼w繳費(fèi)水平還將進(jìn)一步降低。

通過(guò)調(diào)研，近3年來(lái)泗洪縣的人均醫(yī)療費(fèi)用在不斷上升。一方面臨床用藥被進(jìn)口、合資藥品壟斷，基本用藥檔次過(guò)高，國(guó)產(chǎn)、廉價(jià)、有效藥品被冷落，藥品費(fèi)用在住院費(fèi)用所占的比重呈逐年遞增；2010、2011年我縣醫(yī)院藥費(fèi)占總醫(yī)療費(fèi)用的50%以上，個(gè)別醫(yī)院藥費(fèi)趨勢(shì)高達(dá)70%以上，其中合資藥、進(jìn)口藥占所有藥品的比例達(dá)75%以上；另一方面醫(yī)院設(shè)備不斷更新?lián)Q代，且周期短，高消費(fèi)設(shè)備替代便宜的常規(guī)設(shè)備，大量不必要的檢查或重復(fù)檢查，一次性材料廣泛應(yīng)用以及新的診療技術(shù)的使用等都使診療方面的費(fèi)用大幅度上升。

醫(yī)療費(fèi)用長(zhǎng)期的居高不下使醫(yī)保基金承受著巨大壓力，這迫使我們必須調(diào)整結(jié)算辦法，緩解基金壓力，有效遏制醫(yī)療費(fèi)用趨勢(shì)的上升。

2.管理能力不足和管理手段不到位無(wú)法制約基金的過(guò)度消費(fèi)

⑴醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)缺乏，管理手段不完備。醫(yī)療保險(xiǎn)綜合了醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)等多門(mén)學(xué)科，醫(yī)保專(zhuān)業(yè)人才的匱乏、管理經(jīng)費(fèi)的不足使得管理水平以及對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稽查力度等都受到很大的限制，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束缺乏行之有效的管理手段。雖然也查處了一些違規(guī)現(xiàn)象，但畢竟只是少數(shù)。

⑵三個(gè)目錄的管理過(guò)于寬松。目前藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施三個(gè)目錄的支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)過(guò)寬，與醫(yī)療保險(xiǎn)保障“基本醫(yī)療”的初衷并不相符。很多檔次高、價(jià)格昂貴的藥品都列入了醫(yī)保支付范圍，且未實(shí)行分類(lèi)管理。這在一定程度上造成了醫(yī)療服務(wù)提供者和參保人員對(duì)藥品和診療的濫用，增加了基金的支出。

3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為不規(guī)范給基金帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)

⑴分解住院，套取基金。在現(xiàn)行的衛(wèi)生體制和結(jié)算辦法下，醫(yī)院的收益來(lái)源于提供的服務(wù)量。為最大限度地獲取經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)院必定要爭(zhēng)取更多的服務(wù)量，分解住院成為一種簡(jiǎn)單有效的方法。

⑵醫(yī)療擴(kuò)張性消費(fèi)狀況嚴(yán)重。一些大型設(shè)備、貴重醫(yī)用材料的使用率較高，大處方、隨意開(kāi)出與病情不相關(guān)的藥和檢查等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。另外醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)模式仍然是以藥養(yǎng)醫(yī)，藥品價(jià)格虛高，藥品回扣等現(xiàn)象依然存在，藥開(kāi)得越多，醫(yī)生得到的收入就越多，這不僅加重了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且更加劇了醫(yī)?；鸬牧魇Аａt(yī)藥衛(wèi)生體制改革的落后，將使這種情況長(zhǎng)期存在下去。

三、對(duì)策分析

1.健全制度和政策體系

⑴擴(kuò)面增收，增強(qiáng)醫(yī)?；鸬目癸L(fēng)險(xiǎn)能力。①進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面。要增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌共濟(jì)及抗風(fēng)險(xiǎn)能力，必須要加大擴(kuò)面征繳力度。重點(diǎn)加快機(jī)關(guān)事業(yè)單位、強(qiáng)勢(shì)企業(yè)、行業(yè)統(tǒng)籌單位及城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參保步伐。同時(shí)，基金征繳部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)繳費(fèi)基數(shù)的稽核，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)收盡收。②調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)。一是調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)基數(shù)。二是調(diào)整大病救助基金的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。認(rèn)真進(jìn)行測(cè)算，適當(dāng)提高大病救助基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

⑵探索科學(xué)合理的支付制度。在實(shí)施醫(yī)保的過(guò)程中，醫(yī)保行政管理部門(mén)及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)逐步摸索出一整套科學(xué)、合理、行之有效的支付制度。在確定支付制度時(shí)，一定要“以收定支”，而且在實(shí)施一種主要的支付方式時(shí)，針對(duì)其他特殊情況采取相應(yīng)的支付方式，即采用混合的支付制度。泗洪縣醫(yī)療保險(xiǎn)制度已運(yùn)行14年，和啟動(dòng)初期的情況不同，現(xiàn)在對(duì)不同等級(jí)、不同類(lèi)型醫(yī)院的費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)分析，已經(jīng)有了足夠的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)。因此，現(xiàn)在可以考慮對(duì)現(xiàn)行的以定額定員結(jié)算為主的費(fèi)用支付制度進(jìn)行調(diào)整完善，改為總額預(yù)付為主的支付制度，同時(shí)對(duì)部分病種試行病種分值結(jié)算?？上葟牟糠殖Ｒ?jiàn)、多發(fā)病種試行，運(yùn)用泗洪縣醫(yī)保經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)測(cè)算確定不同等級(jí)、不同醫(yī)院的病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

2.完善強(qiáng)化監(jiān)督管理服務(wù)措施

⑴規(guī)范三個(gè)目錄管理，要對(duì)目前的藥品庫(kù)和診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施庫(kù)進(jìn)行梳理，按照“基本醫(yī)療”“基本保障”的原則，合理界定藥品和診療項(xiàng)目的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)。一是對(duì)國(guó)家出臺(tái)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄進(jìn)行梳理，嚴(yán)格按照省藥品目錄支付。二是針對(duì)《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)范》公布的診療項(xiàng)目及一次性材料，對(duì)泗洪縣的診療項(xiàng)目和材料庫(kù)進(jìn)行分類(lèi)和規(guī)范，合理確定支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)。

⑵加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的管理，加大對(duì)違規(guī)行為的監(jiān)督和查處力度。一是密切與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店溝通與聯(lián)系，通過(guò)定期座談、走訪，建立通暢的溝通協(xié)調(diào)渠道，增加醫(yī)、保雙方在基金控制問(wèn)題上的共識(shí)。二是制定規(guī)范的稽查工作標(biāo)準(zhǔn)和查處標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)稽查工作的制度化和規(guī)范化。

三是建立舉報(bào)投訴獎(jiǎng)勵(lì)制度，充分發(fā)揮社會(huì)力量對(duì)醫(yī)療服務(wù)工作的監(jiān)督作用。

⑶加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，健全和完善基金監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)。一是加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，隨時(shí)掌握醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的數(shù)據(jù)信息，減少違規(guī)行為的出現(xiàn)。二是加強(qiáng)監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)預(yù)警功能建設(shè)，并與信息系統(tǒng)有效結(jié)合，隨時(shí)提供數(shù)據(jù)資料，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；監(jiān)測(cè)基金動(dòng)態(tài)，當(dāng)基金即將出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)發(fā)出警報(bào)。三是加強(qiáng)監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)的決策支持功能建設(shè)，預(yù)警成果要能真正為政策的完善提供依據(jù)。

3.大力推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革

一是規(guī)范藥品、醫(yī)用材料的招標(biāo)工作，擴(kuò)大招標(biāo)范圍、增強(qiáng)招標(biāo)工作透明度，切實(shí)將招標(biāo)的實(shí)惠讓渡給參保職工。

二是加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)教育，在廣大醫(yī)務(wù)工作者中形成自覺(jué)控制費(fèi)用的良好風(fēng)氣。

三是加強(qiáng)基層和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，運(yùn)用政策和經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)參保人員前往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，降低基金支出額度。

參考文獻(xiàn)

［1］張曉，胡漢輝，劉蓉，高翠.醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付風(fēng)險(xiǎn)管理分析及預(yù)警體系的構(gòu)建［J］.中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2012（6）.

［2］王東進(jìn).牢牢抓住支付制度改革這個(gè)中心環(huán)節(jié)［J］.中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2012（2）.

［3］胡大洋，馬榮.支付制度改革考驗(yàn)經(jīng)辦能力［J］.中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2012（2）.

（作者單位：江蘇省泗洪縣人力資源和社會(huì)保障局）

DOI：10.16653/j.cnki.32-1034/f.2016.10.010