經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥60例分析

王翀，田征，梁青福，蔣昆利，宋興華（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科中心，新疆烏魯木齊830054）

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經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥60例分析

王翀，田征，梁青福，蔣昆利，宋興華
（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科中心，新疆烏魯木齊830054）

摘要：目的探討經(jīng)皮椎間孔鏡治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法選擇2013年2月－2014 年1月收治的60例采用經(jīng)皮椎間孔鏡治療的單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者，根據(jù)術前、術后1 d、術后3及6個月患者疼痛視覺模擬評分（VAS）及改良的MacNab標準評價臨床療效。結果60例患者手術均順利完成，手術時間平均（65.00±12.00）min，無硬膜囊破裂、神經(jīng)根及血管損傷、感染等并發(fā)癥。術后1例患者癥狀改善不明顯，改行開放性手術后緩解。余病例腰腿痛癥狀較前均明顯緩解，并獲6～12個月隨訪，術后2個月行腰椎磁共振成像（MRI）檢查證實突出髓核組織均切除徹底，神經(jīng)根及硬膜囊受壓解除。術后6個月隨訪，腰痛VAS評分術前術后差值的均數(shù)及標準差為（4.42±1.45）分，腿痛VAS評分術前術后差值的均數(shù)及標準差為（6.49±1.67）分，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。根據(jù)改良的MacNab標準，優(yōu)31例；良20例；可7例；差1例，優(yōu)良率86.4％。結論經(jīng)皮椎間孔治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥具有手術時間短、創(chuàng)傷小和臨床效果確切等優(yōu)點。

關鍵詞：經(jīng)皮椎間孔鏡；TESSYS技術；腰椎間盤突出癥

隨著老齡化社會的到來，腰椎間盤突出癥逐步成為導致慢性腰腿痛的臨床常見、多發(fā)病，傳統(tǒng)的手術經(jīng)后路椎板開窗減壓聯(lián)合髓核摘除雖可取得比較滿意的療效，但手術創(chuàng)傷大、出血較多，更容易造成椎管內瘢痕粘連，且術中由于直接破壞了脊柱的穩(wěn)定結構，需進一步行內固定治療，術后存在5.0％～18.0％的復發(fā)率[1]。自1992年首次報道經(jīng)側后路內窺鏡下椎間盤切除術后，內窺鏡下治療腰椎間盤突出癥一度成為臨床研究的熱點，受到臨床醫(yī)生的高度關注。目前內鏡下椎間盤切除技術及設備不斷更新，經(jīng)皮椎間孔鏡技術是近年流行的通過椎間孔放置工作通道，置入鏡頭切除椎間盤的微創(chuàng)技術。由于其克服了早年椎間盤鏡的諸多弊端，受到臨床外科醫(yī)生的推崇，近年來被廣泛應用于臨床，并取得了較為滿意的臨床療效。選擇2013年2月-2014年1月本院應用經(jīng)皮椎間孔技術治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者60例，療效較為滿意?，F(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年2月-2014年1月采用經(jīng)皮椎間孔鏡治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者60例，男39例，女21例，年齡28～78歲，平均（55.00±8.00）歲。均為單節(jié)段突出，其中L2-3節(jié)段4例；L3-4節(jié)段19例，L4-5節(jié)段28例，L5/S1節(jié)段9例，所有患者均存在明顯的腰腿痛及相應神經(jīng)根分布區(qū)域感覺、肌力異常，且與影像學所示病變節(jié)段一致，術前均經(jīng)過至少3個月的嚴格保守治療，但效果不明顯。術前均行標準腰椎正側位及腰椎動力位X線片檢查無腰椎不穩(wěn)，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查示突出椎間盤無明顯鈣化及骨性腰椎管狹窄。

納入標準：①存在明顯的腰痛伴有下肢放射痛；②經(jīng)CT及MRI檢查證實存在椎間盤突出，且影像學表現(xiàn)與癥狀、體征完全一致的單節(jié)段椎間盤突出或脫出；③經(jīng)正規(guī)保守治療3個月以上無效或效果欠佳。排除標準：①經(jīng)CT及MRI檢查證實多節(jié)段腰椎間盤突出、中重度中央型椎管狹窄、嚴重鈣化型椎間盤突出；②腰椎過伸過屈位X線片存在腰椎節(jié)段性不穩(wěn)；③高度移位游離的椎間盤脫出；④同時伴有脊柱感染、腫瘤和結核等。

1.2手術治療

1.2.1手術器械①德國SPINENDOS think椎間盤鏡手術系統(tǒng)；②美國Elliquence射頻手術系統(tǒng)。

1.2.2手術方法取俯臥或者側臥位，首先于C臂X線機正位透視下標定棘突中線及經(jīng)過椎間盤上緣的平行線，側位透視下標定一條經(jīng)過下位椎體后上緣至上關節(jié)突的側位線，此線與椎間盤上緣的平行線的交點為穿刺點。或者于L2-3、L3-4棘突旁開8～10 cm，于L4-5節(jié)段旁開11～14 cm，L5/S1節(jié)段由于髂骨及L5椎體橫突的阻擋旁開12～16 cm[2]，對于肥胖或椎間孔狹窄的患者，旁開距離應該相應增大。用18G穿刺針穿刺方向與水平面成15～20°外傾角，面向患側椎間孔穿刺進針，穿刺至下位椎體上關節(jié)突的前下緣，并于關節(jié)突周圍注射0.5％的利多卡因2～3 ml。用22G穿刺針通過18G穿刺針內腔插入椎間盤內，應用歐乃派克對椎間盤進行造影。去除22G穿刺針，經(jīng)18G穿刺針腔插入導絲，拔除穿刺針，以導絲為中心取皮膚7～8 mm切口，應用不同型號的軟組織擴張導管逐級擴張手術通道，用鋸齒狀絞刀咬出下位椎體上關節(jié)突前外側部分骨質，進而擴大椎間孔。最后放入直徑7 mm工作套管，經(jīng)工作套管放置椎間孔鏡，應用不同型號的髓核鉗、髓核剪去除突出的椎間盤組織進行減壓并深入椎間盤間隙內去除松散游離的髓核組織，探查并松解神經(jīng)根，應用射頻消融輔助止血及對破裂的纖維環(huán)進行皺縮成形。術中實時監(jiān)測患者癥狀的改善情況，若術中看到硬膜囊搏動和神經(jīng)根松弛等癥狀改善，說明減壓充分，術畢經(jīng)工作套管注射2 ml得寶松。

1.3術后處理

術后平臥6 h，術后次日在腰圍保護下下床活動，每日進行直腿抬高練習，防止神經(jīng)根粘連，術后1個月禁止大幅度腰部扭轉動作，佩戴腰圍2～3個月內避免負重，可適當進行腰背肌功能鍛煉。

1.4評價標準

評價術前、術后1 d、術后3及6個月腰腿疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），總分10分，0分為無痛，10分為最嚴重的疼痛。并采用改良MacNab標準評定療效[3]。具體評價標準：優(yōu)：直腿抬高>70°，下肢感覺運動正常，肌力正常，腰腿痛消失；良：直腿抬高較術前增加30°，但<70°，肌力Ⅳ級，偶有輕微腰腿痛但不影響工作和生活；可：直腿抬高較術前增加15°，但<70°，肌力Ⅲ級，腰腿痛較術前減輕，偶爾使用止痛藥；差：手術前后無變化甚至加重，須服用止痛藥。

1.5統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件，兩組術前術后VAS評分采用配對t檢驗進行統(tǒng)計學分析，應用均數(shù)±標準差（±s）表達統(tǒng)計量，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結果

1例L5/S1椎間盤游離脫出至上位椎體中分以上，術中由于髂骨遮擋突出椎間盤去除不徹底，患者術后腰腿痛癥狀改善不明顯，MRI證實椎間盤組織未清除干凈，于術后第3天改行開放手術后緩解。由于術后改行開放手術，未能完成椎間孔鏡術后完整隨訪，故歸入失訪病例。余59例均獲6～12個月隨訪，平均9.6個月。手術均順利完成，平均手術時間（65.00±12.00）min，均于術后1 d腰圍保護下下床活動，平均住院天數(shù)（4.00±0.50）d，無硬膜囊破裂、神經(jīng)根及血管損傷和感染等并發(fā)癥。2例術后下肢分別出現(xiàn)小腿前外側、臀部皮膚燒灼樣疼痛，給予對癥理療、封閉和營養(yǎng)神經(jīng)等治療后均于術后1個月內治愈。至隨訪6個月，腰痛VAS評分術前術后差值的均數(shù)及標準差為（4.42±1.45）分，腿痛VAS評分術前術后差值的均數(shù)及標準差為（6.49±1.67）分，差異均具有統(tǒng)計學意義（t =23.39，P<0.05；t = 29.76，P<0.05）。見附表。根據(jù)改良MacNab標準，末次隨訪結束時，優(yōu)31例；良20例；可7例；差1例，優(yōu)良率86.4％。術后2個月行MRI檢查證實突出椎間盤組織較前明顯縮小甚至完全消失，無復發(fā)病例。術前和術后情況見附圖。

附表　術前、術后腰腿痛VAS評分配對比較結果

附圖　術前和術中情況

3　討論

開放手術治療腰椎間盤突出癥雖然效果令人滿意，但創(chuàng)傷較大，導致腰背部肌肉、韌帶的廣泛剝離及脊柱小關節(jié)的破壞，從而對脊柱的穩(wěn)定性造成較大的不良影響，更有甚者可導致獲得性腰椎不穩(wěn)或者腰椎滑脫[4]。術后合并癥發(fā)生率較高[5]，且術后常常導致硬膜外大量瘢痕組織形成導致相應臨床癥狀，同時增加了再次手術的難度[6]。隨著脊柱內鏡系統(tǒng)的引入并逐步發(fā)展完善，通過微小切口，不破壞脊柱正常解剖結構的情況下即可摘除病變椎間盤、對受壓神經(jīng)進行減壓，術后康復較快、并發(fā)癥較少。經(jīng)皮椎間孔鏡系統(tǒng)由于其臨床效果確切，同時克服了開放手術的諸多弊端，故受到廣泛關注及研究。Yeung等[7]總結307例應用經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的病例，其優(yōu)良率為89.3％。Hermantin 等[5]通過對比開放手術與經(jīng)皮椎間孔內鏡手術治療腰椎間盤突出癥的效果，結果顯示經(jīng)皮椎間孔鏡治療組滿意率為97.0％，開放組滿意率為93.0％。本研究術后的優(yōu)良率是86.4％，與既往報道基本一致。

經(jīng)皮椎間孔鏡系統(tǒng)從側后方穿刺入路放置工作通道，對脊柱的穩(wěn)定結構無損害，實現(xiàn)了真正意義上的脊柱微創(chuàng)。主要包括經(jīng)kambin安全三角入路行椎間盤內減壓的YESS（yeung endoscopic spine system）技術和通過擴大椎間孔進入椎管內進行突出椎間盤直接切除和神經(jīng)松解的TESSYS（transforaminal endoscopic spine system）技術。由于YESS技術通過狹窄的kambin安全三角進入椎間盤內組織，視野局限，術中只能對看到的椎間盤組織進行盤內間接減壓，不能看到突出的整體形態(tài)，容易導致減壓不充分、突出物摘除不干凈，最終導致治療失敗。有報道[8]顯示其術后無效率為5.9％。因此，YESS技術主要適應于一些包含型椎間盤突出癥。為克服YESS技術的不足，Hoogland等[9]通過應用不同型號的絞刀絞除部分上關節(jié)突的前下方結構，進而擴大椎間孔，工作通道通過擴大的椎間孔進入椎管內硬膜囊前間隙，（TESSYS技術）可直視下對突出椎間盤組織摘除，尤其對于椎管內的巨大及游離椎間盤突出物可直接去除，術中通過觀察硬膜囊及神經(jīng)根情況監(jiān)測減壓是否充分。因此，其適應證更廣，主要包括：各種包含型椎間盤突出、巨大和游離的椎間盤突出、伴有椎間孔狹窄的突出和極外側型椎間盤突出。而對于明顯鈣化性椎間盤突出及伴骨性椎管狹窄的患者則不適宜。

TESSYS技術的主要優(yōu)勢為：①工作通道通過側后方入路經(jīng)椎間孔進入椎管，對腰背部肌肉及維持椎體穩(wěn)定的韌帶及小關節(jié)無干擾，手術創(chuàng)傷小，恢復時間短，術后短期內即可下床活動；②手術安全性高，工作通道進入部位在椎間孔下方，避開了貼近kambin安全三角的出口神經(jīng)，另外患者全程局麻，操作過程中如觸及神經(jīng)根患者可隨時對術者進行反饋，減少了神經(jīng)根的損傷。Hoogland等[10]采用該技術治療1 500余例各種類型腰椎間盤突出癥，術后無1例發(fā)生神經(jīng)根損傷；③術中大量生理鹽水沖洗，不僅可使視野更清晰，并可沖走大量炎性物質，術后即刻緩解疼痛，且可減少炎癥的發(fā)生；④可直視下對破損的纖維環(huán)結構進行射頻消融技術皺縮成型，減少了殘留髓核組織的再次突出；⑤術中應用射頻消融，一方面可及時對術野出血進行止血，使術野更清晰，另外可對纖維環(huán)神經(jīng)纖維進行去神經(jīng)化，迅速緩解疼痛癥狀。本組病例60例除1例術后癥狀無緩解，其余59例疼痛均明顯緩解，無1例發(fā)生神經(jīng)根及硬膜囊損傷，術后1 d全部于腰圍保護下下床，從而進一步證明了經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術的優(yōu)勢。

經(jīng)皮椎間孔鏡下治療椎間盤突出癥常見的并發(fā)癥是術后出口神經(jīng)根支配區(qū)感覺異常，即日光燒灼綜合征。Choi等[11]報告的術后灼樣神經(jīng)根痛發(fā)生率為8.0％，目前多認為與術中置入工作通道時出口神經(jīng)根受到牽拉刺激，或者術中射頻消融刺激神經(jīng)根有關，可經(jīng)過保守治療治愈[12]。本組60例患者中出現(xiàn)2例術后下肢皮膚感覺異常，均經(jīng)過臥床休息、理療、封閉針等保守措施治愈。另一個常見并發(fā)癥就是手術減壓不充分及術后復發(fā)。有報道稱TESS術后復發(fā)率為8.0％[1]，多由于術中受損椎間盤組織摘除不干凈引起，更多見于腰5、骶1節(jié)段，特別是存在高髂骨及腰5橫突肥大者，由于髂骨及橫突的遮擋使工作通道不能達到突出椎間盤位置，使椎間盤組織摘除不干凈，最終導致手術的無效[13-14]。本組研究1例L5/S1椎間盤突出癥患者，椎間盤組織脫出游離到腰5椎體中分水平以上。術后癥狀緩解不明顯，考慮其與術中工作通道通過狹小空間，進入椎管后，無足夠的空間旋轉工作通道，致椎間盤組織清除不徹底，療效不佳，改行開放性手術后癥狀緩解。

TESSYS技術通過應用絞刀去除部分上關節(jié)突結構擴大椎間孔，放置工作通道進入椎管，所有操作均在椎管內進行。因此，術中必須仔細、謹慎操作，防止硬膜囊、神經(jīng)根及血管的損傷。手術的效果及成敗依賴于術者對內鏡操作的熟練程度及對局部解剖結構的立體定向能力。需注意以下問題：①術前通過MRI判定椎間孔大小及突出物與神經(jīng)根的關系，穿刺及放置工作通道時避開神經(jīng)根，如突出物位于神經(jīng)根的腋部，穿刺針應靠近椎間孔下端，反之則應靠近椎間孔外側；②TESSYS技術應用絞刀處理上關節(jié)突是手術成功的階梯，通過擴大椎間孔，一方面可使伴有狹窄的椎間孔得到充分減壓，另一方面可使置入工作通道的安全空間擴大，避免神經(jīng)根的損傷。術中應始終保持在透視檢測下進行，正位下一般不超過同側椎弓根內緣連線，應用絞刀時避免粗暴，有落空感即刻停止并透視，如沒有達到要求位置則用錘子輕輕敲擊絞刀尾端，直到達到指定位置；③關于椎間盤摘除多少的問題，如果椎間盤摘除過多，則可引起椎間隙塌陷，椎體失穩(wěn)，進而引發(fā)臨床癥狀。本組的經(jīng)驗是除了摘除椎管內突出部分外，需深入到椎間隙內摘除后1/3椎間盤，并清除一些游離松散的椎間盤組織即可防止術后復發(fā)。本組病例59例，術后均無復發(fā)，也無椎間隙塌陷發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術適合應用于大多數(shù)腰椎間盤突出癥，具有創(chuàng)傷小、恢復快、下床早以及術后并發(fā)癥較少等優(yōu)點。但其學習及熟練過程較長，要求醫(yī)生熟悉腰背部側后路局部解剖知識、精細的術中操作和較豐富的手術經(jīng)驗，人鏡合一，這樣才能充分發(fā)揮出經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術的優(yōu)勢，并減少腦脊液漏、神經(jīng)根損傷、椎管內積血和術后神經(jīng)根炎等相關術后并發(fā)癥的發(fā)生。

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（曾文軍編輯）

Evaluation on percutaneus transforaminal endoscopic discectomy in treatment for 60 cases of the single segment of the lumbar disc herniation

Chong Wang,Zheng Tian,Qing-fu Liang,Kun-li Jiang,Xing-hua Song
(Department of Orthopedics,the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi,Xinjiang 830054,China)

Abstract:Objective To disscuss the clinical curative effect of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy for the single segment of the lumbar disc herniation.Methods Sixty patients of the single segment of the lumbar disc herniation were treated by percutaneous transforaminal endoscopic discectomy from February 2013 to January 2014.The visual analogue scale (VAS) of preoperative,after one day,three months and six months,and modified MacNab criteria were employed to measure the clinical outcome.Results Surgery of 60 cases were successfully completed,the average operation time was (65.00±12.00) min,no complications occurred such as dural sac ruptured,nerve root and vascular injury,infection,and so on one patient's symptoms can't be improved obviously after the operation,the patient's symptoms was relieved by open surgery.The remaining cases' lumbocrural pain symptoms were improved obviously.All patients were followed up for 6 to 12 months,2 months after the operation,the lumbar MRI confirmed that the prominent nucleus pulposus tissue were removed completely,Compression of the nerve roots and dural sac was relieved.Follow up 6 months after operation,the VAS score of low back pain for the difference of the mean and standard deviation of the preoperative and postoperative were (4.42±1.45) scores,and the VAS score of leg pain for he difference of the mean and standard deviation of the preoperative and postoperative were (6.49± 1.67) scores,the differences were statistically significant.By modified MacNab criteria,the excellent is 31 cases,book=33,ebook=38the good is 20 cases,the medium is 7 cases,and the poor is 1 cases,the rate of excellent and good is 86.4％.Conclusions The percutaneous transforaminal endoscopic discectomy is used to cure the single segment of the lumbar disc herniation with the advantages of Shorter operation time,smaller trauma,obvious clinical effect,and so on.

Keywords:percutaneous transforaminal endoscopic discectomy; TESSYS technology; lumbar disc disease

[通信作者]宋興華，E-mail：songxinghua19@163.com；Tel：13199836661

收稿日期：2015-04-29

文章編號：1007-1989（2016）01-0032-05

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.008

中圖分類號：R681.53

文獻標識碼：A