干燥綜合征中醫(yī)藥治療臨床研究進(jìn)展

王桂珍,黃傳兵，諶曦，汪元，張皖東，劉健

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科，安徽 合肥 230031)

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干燥綜合征中醫(yī)藥治療臨床研究進(jìn)展

王桂珍,黃傳兵，諶曦，汪元，張皖東，劉健

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科，安徽 合肥 230031)

干燥綜合征(SS)是一種以累及唾液腺和淚腺等外分泌腺為主的慢性、系統(tǒng)性自身免疫疾病。中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)多以“燥證”“虛勞”“痹證”記載。由于該病既有口干、眼干等干燥的特點(diǎn)，又有關(guān)節(jié)腫痛及經(jīng)脈痹阻的表現(xiàn)，現(xiàn)代中醫(yī)將該病命名為“燥痹”。該文從干燥綜合征的中醫(yī)病因病機(jī)、辨證論治等角度論述其中醫(yī)藥研究進(jìn)展。

干燥綜合征；中醫(yī)藥；臨床研究

干燥綜合征(Sjogren′s syndrome，SS)是一種以外分泌腺病變?yōu)橹鞯穆匝装Y性自身免疫病，除外口眼干燥、皮膚干燥、腮腺腫大、關(guān)節(jié)疼痛等主要臨床表現(xiàn)[1]，尚可影響其他臟器、系統(tǒng)，如心臟、肺臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等。中醫(yī)尚無(wú)與之完全相對(duì)應(yīng)的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn),當(dāng)屬于中醫(yī)“燥證”、“虛勞”、“燥毒證”范疇，如《素問(wèn)陰陽(yáng)應(yīng)象大論》就有“燥勝則干”的記載，對(duì)燥邪致病病理特點(diǎn)作了精準(zhǔn)的概括,為后世燥證學(xué)說(shuō)奠定基礎(chǔ)?！霸锉浴钡牟∶僧?dāng)代名老中醫(yī)路志正提出,首見(jiàn)于《路志正醫(yī)林積腋·痹病雜談一組》，后被《中醫(yī)痹病大全》、《痹病論治學(xué)》等書(shū)收錄，沿用至今。中醫(yī)藥在治療SS方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)就近幾年中醫(yī)藥治療SS的臨床研究進(jìn)展作一綜述如下。

1 病因病機(jī)

1.1 陰虛津虧 《內(nèi)經(jīng)》云：“燥勝則干，津之為液，潤(rùn)膚充身澤毛，若霧露之溉，故津充則潤(rùn)，津虧則燥?！薄额愖C治裁》亦云：“精血奪而燥生。”由此可見(jiàn)，臟腑氣血陰津虧虛是干燥綜合征的病理基礎(chǔ)，可涉及肺、胃、肝、腎等臟腑，尤以腎為主，誠(chéng)如《景岳全書(shū)》所言“真陰所居，惟腎為主。蓋腎為精血之海，……故腎水虧，則肝失所滋而血燥生?！蹦I為先天，乃五臟陰陽(yáng)之根本。腎陰虧虛，則肝陰不足，肝失涵養(yǎng)；肺失腎陰濡潤(rùn)，津傷肺燥，可見(jiàn)肺腎陰虛之象；脾胃為后天之本，有賴腎陰之滋養(yǎng)補(bǔ)充，若腎之精血不足，脾胃失充則脾胃陰虛，脾不能為胃行其津液，可見(jiàn)胃燥津枯之象。張榮春等[2]認(rèn)為陰虛體質(zhì)為本、燥毒瘀阻為標(biāo)是SS的病機(jī)特點(diǎn)，而燥毒、瘀阻均與陰虛體質(zhì)密切相關(guān)。黃綏心等[3]對(duì)既往中醫(yī)治療SS的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)使用麥冬,生地,甘草,沙參,玄參等藥頻次最高,提示了本病主因?yàn)殛幪摻蛱?稟賦不足。白雯等[4]認(rèn)為燥痹病機(jī)基礎(chǔ)在于陰虛燥熱，涉及肺脾胃肝腎等臟腑,尤以肝腎陰虛為主，肝腎陰虛，致使五官九竅、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)，進(jìn)而傷及五臟。

1.2 燥毒致病 燥分外感與內(nèi)傷，如《會(huì)心錄》所載：“燥證有外因者，六淫之一也；有內(nèi)因者，血液之枯也?！蓖飧性镒C多為燥熱之邪侵襲上焦肺胃之氣，煎灼津液，導(dǎo)致臟腑九竅失于濡養(yǎng)；內(nèi)傷燥證多為素體陰虛燥熱、精血不足或亂服溫?zé)嶂穼?dǎo)致津液耗損，氣血虧虛。加之現(xiàn)代社會(huì)居住環(huán)境的惡化，電磁波以及噪聲的干擾，食品藥品的污染，病原微生物的侵害，生存壓力的加大，飲食結(jié)構(gòu)的改變諸多因素對(duì)人體的影響，最終導(dǎo)致邪氣潛藏，蘊(yùn)化成毒，形成燥毒。燥毒為患，進(jìn)一步影響機(jī)體，加重津液的耗傷或阻礙津液精血的輸布，日久形成燥痹。喬建玲[5]指出本病病機(jī)復(fù)雜，既非單純外感燥邪致病，也不同于一般內(nèi)燥，燥毒乃是本病的病機(jī)關(guān)鍵，貫穿于疾病的始終。文獻(xiàn)[6]認(rèn)為SS津傷成燥，燥盛灼津，互為因果，日久成毒，而具有“邪毒”、“熱毒”的性質(zhì)。文獻(xiàn)[7]認(rèn)為SS邪熱猖獗，為害甚，病變廣，符合“毒邪” 病性，并貫穿疾病始終，是導(dǎo)致腺體破壞的罪魁禍?zhǔn)?。文獻(xiàn)[8]認(rèn)為在SS形成“干燥”的發(fā)病機(jī)制中，“燥毒”是“因”，“氣虛”、“陽(yáng)虛”、“血瘀”是“果”，在臨床表現(xiàn)上，早期或以“因”為主，進(jìn)一步發(fā)展可以“果”為主，或“因”、“果”表現(xiàn)兼而有之。

1.3 瘀血致燥 古代醫(yī)家對(duì)“瘀血致燥”早有所認(rèn)識(shí)?！督饏T要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》首次描述了瘀血所致口燥的特點(diǎn)為“但欲漱水不欲咽”，為后世“瘀血致燥”理論奠定基礎(chǔ)；其后《金匱要略·血痹虛勞病脈證治》又云“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食……內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑?！边M(jìn)一步對(duì)“瘀血致燥”的癥狀作了比較詳細(xì)的論述,并制定相應(yīng)方劑大黃蟅蟲(chóng)丸以緩中補(bǔ)虛，沿用至今。石芾南在《醫(yī)原》中亦有論述曰:“氣結(jié)則血亦結(jié),血結(jié)則營(yíng)運(yùn)不周,而成內(nèi)燥?！碧岢鰵鉁鍪莾?nèi)燥產(chǎn)生的重要原因。清代唐容川《血證論》明確指出瘀血致燥的病因病機(jī)是瘀血內(nèi)停，“氣為血阻，不得上升，水津因而不得隨氣上升”。姜泉等[9]對(duì)78例SS患者基本信息、癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,認(rèn)為SS的根本是氣陰兩虛，而瘀血在疾病過(guò)程中扮演重要角色，是發(fā)病的關(guān)鍵。馬武開(kāi)等[10]認(rèn)為SS病情纏綿難愈，“久病入絡(luò)”，必然存在絡(luò)脈的病理病變。韓小幸等[11]認(rèn)為血瘀貫穿疾病始終，SS因燥致瘀，因瘀致燥，燥瘀互結(jié)，最終導(dǎo)致津液難復(fù)，病情難愈?，F(xiàn)代研究[12-13]亦顯示，SS患者往往存在血流變學(xué)異常、微循環(huán)障礙、血管內(nèi)皮損傷和高蛋白血癥，這些都可以導(dǎo)致SS患者血液呈高凝狀態(tài)，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的“血瘀證”相似。

1.4 氣虛、氣機(jī)失調(diào)致燥 津液的生成和輸布與臟腑之氣關(guān)系重大。人體攝入飲食,需要依賴胃氣的消磨，脾氣的“散精”，肺氣的宣降，肝氣的疏泄，膀胱的氣化，從而達(dá)到“水精四布,五經(jīng)并行”。若氣虛、氣機(jī)失調(diào)導(dǎo)致津液生成或輸布障礙,引起津液的絕對(duì)或相對(duì)不足，外不能濡養(yǎng)肌膚,內(nèi)不能灑陳于六腑,則產(chǎn)生一系列干燥癥狀，最終導(dǎo)致干燥綜合征的形成。薛軼燕等[14]認(rèn)為內(nèi)燥導(dǎo)致人體津液虧虛， 而津液的生成和運(yùn)行與氣之功能密切相關(guān)，氣與津液相互為用， 氣能生津， 津亦能載氣。脾為氣血生化之源，“脾氣散精”，主津液輸布。若脾氣虧虛，不能生津散精，水津不能四布，則致燥證叢生。陳盛等[15]認(rèn)為干燥綜合征以脾虛陰虧為本、 燥毒血瘀為標(biāo)，脾虛是干燥綜合征纏綿難愈的根源，治療時(shí)當(dāng)從脾論治，把健脾益氣貫穿于治療的始終。

2 辨證論治

2.1 臟腑辨證 人體津液的代謝有賴于多個(gè)臟腑的綜合調(diào)理制節(jié),其中尤以肺、肝、脾、腎四臟為要。錢(qián)垠等[16]從病機(jī)和臨床研究方面進(jìn)行了探討，認(rèn)為“肺為水之上源”，與津液的生成和輸布關(guān)系密切,SS的治療重點(diǎn)在肺，并提出在養(yǎng)陰生津的同時(shí)應(yīng)當(dāng)清肺、潤(rùn)肺、開(kāi)肺、通絡(luò)以布散津液、通行絡(luò)道。周丹萍等[17]從肝的生理病理以及SS的臨床表現(xiàn)與肝的關(guān)系分析，提出SS的病理基礎(chǔ)為肝失疏泄及肝血不足，臨床當(dāng)從肝論治，使肝氣調(diào)達(dá)，氣津得宣。陳盛等[18]認(rèn)為雖然 SS臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，累及多個(gè)系統(tǒng)，然而其病因、病機(jī)、典型癥狀與脾的關(guān)系密切，脾主運(yùn)化”“脾主升清”，脾虛是SS纏綿難愈的根源，治療時(shí)當(dāng)從強(qiáng)健脾胃、扶正祛邪，以達(dá)到從根本上治療SS的目的。王芳等[19]認(rèn)為SS發(fā)病機(jī)制與脾臟生理病理關(guān)系密切，強(qiáng)調(diào)從脾論治SS，臨床倡用健脾益氣法、健脾益氣溫陽(yáng)法、健脾益氣補(bǔ)血法、健脾益氣化濕法、健脾益氣化瘀法等方法。

2.2 三焦辨證 《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“三焦者,決瀆之官,水道出焉?！泵鞔_指出三焦的通調(diào)暢達(dá)是身體水道通行及功能發(fā)揮的生理基礎(chǔ)。劉維等[20]臨證以滋陰潤(rùn)燥為主，且以三焦辨證分治本病。病在上焦，治以甘寒滋陰。病在中焦，祛邪與養(yǎng)陰并重。病在下焦，咸寒增液兼以祛邪。高龍等[21]認(rèn)為本病由于稟賦不足、陰津虧虛,使水液輸布功能失調(diào),與三焦運(yùn)行水液功能障礙有關(guān)。燥在上焦者治肺；燥在中焦者治脾胃；燥在下焦者治肝腎。

2.3 分型辨證 馬武開(kāi)等[22]以舌診為辨證分型依據(jù)，將SS分為四型：(1)氣滯血瘀型：用血府逐瘀湯、桃紅四物湯等加減以活血化瘀；(2)氣虛失運(yùn)型：用補(bǔ)中益氣湯、理中湯、參苓白術(shù)散或八味腎氣丸加減以健脾和胃，益氣布津；(3)氣陰兩虛型：用生脈散合八珍湯、一貫煎加減以益氣養(yǎng)陰生津，增液潤(rùn)燥；(4)陰虛內(nèi)熱型：用杞菊地黃丸合一貫煎加減以補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)陰生津。齊丹等[23]根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，將SS分為以下7種證候：(1)外感涼燥證，以杏蘇散加減治療；(2)外感溫燥證，以桑杏湯加減治療；(3)肺燥咳嗽證，以沙參麥冬湯加減治療；(4)脾胃陰虛證，以益胃湯加減治療；(5)肝腎虧虛證，以杞菊地黃湯加減治療；(6)陰虛燥熱證，以一貫煎加減治療；(7)瘀血壅滯證，以血府逐瘀湯加減治療。王琬茹等[24]臨床將SS分以下四證：(1)燥傷肺陰，肺氣痹阻證：治以生津潤(rùn)燥、輕清宣肺，方選清燥救肺湯加減；(2)燥傷心陰，心脈痹阻證，治以益氣養(yǎng)陰、生津潤(rùn)燥，方選生脈散合一貫煎加減；(3)燥傷胃陰，脾虛肌痹證，治以養(yǎng)脾益胃、生津潤(rùn)燥，方選養(yǎng)脾潤(rùn)胃湯加減；(4)燥傷腎肝之陰，筋脈痹阻證，治以滋陰潤(rùn)燥、榮筋通絡(luò)，方選知柏地黃丸加減。

3 專方專藥

錢(qián)先等[25]認(rèn)為SS的根本為陰液虧損、 津液枯涸、 臟腑不榮，臨床制成生津潤(rùn)燥養(yǎng)血顆粒(首烏、鬼針草各30 g，北沙參、白芍各20 g， 枸杞子、菊花、女貞子、丹參各15 g，麥冬、石斛各10 g)能改善口干眼干的癥狀及淚流率，且安全性較高。王亞黎等[26]基于“脾虛致痹”的理論，研制中藥復(fù)方新風(fēng)膠囊(黃芪、薏苡仁、雷公藤、蜈蚣)用于治療SS，能綜合改善 SS 患者的局部及全身病變。陳良干[27]認(rèn)為干燥入血傷陰奪津礙氣，久則成瘀，因此辨治當(dāng)從燥、虛、瘀入手，自擬潤(rùn)燥湯(黃芪、丹參、白芍、生地各20 g；沙參、天花粉、丹皮、梔子各15 g;五味子、枸杞子、玄參、女貞子、麥冬各12 g；川芎、白術(shù)、茯苓、沙苑各10 g，炙甘草9 g)以滋陰生津，清熱潤(rùn)燥，活血通絡(luò)，效果顯著，能有效改善臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。洪淥等[28]采用沈丕安教授的經(jīng)驗(yàn)方蘆根潤(rùn)燥湯(生地、生石膏、蘆根、金雀根、郁金、麥冬、川芎、丹皮、玄參、黃芩)加減治療SS，能有效改善SS癥狀，又能制約西藥的副作用。

4 針灸治療

針灸治療一方面可作用于神經(jīng)元，促進(jìn)脈管活性內(nèi)肽的釋放，另一方面又能刺激腺上皮及血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而改善腺體功能及血供，增加唾液流量。王華等[29]從臟腑角度出發(fā)，認(rèn)為SS與肺脾腎密切相關(guān)，臨床多選取脾腎經(jīng)、任脈的四肢穴及局部穴位，并配合滋陰生津方藥治療，能有效調(diào)節(jié)人體免疫功能。崔小燦等[30]針地倉(cāng)、頰車、廉泉、足三里、三陰交，進(jìn)針得氣后，連接KWD-808脈沖電療儀，波形采用疏密波，留針30 min。每星期治療5次，治療3周，治療結(jié)束后測(cè)唾液流率，總有效率為91.7%。朱俊嶺等[31]以循經(jīng)取穴(廉泉、曲池、腎俞、三陰交、太溪、太沖為主)和辨證取穴(燥毒盛者加合谷，腮腺腫大加頰車)相結(jié)合,運(yùn)用穴位埋線治療SS可有效改善患者癥狀。趙學(xué)萍[32]在自擬歸芪增液湯的基礎(chǔ)上，配合經(jīng)絡(luò)皮部挑治治療干燥綜合征，能有效調(diào)節(jié)神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)功能，刺激腺體的分泌，改善微循環(huán)，興奮肌肉關(guān)節(jié)的活動(dòng)，促進(jìn)細(xì)胞的新陳代謝，提高自身的免疫功能，從而提高患者的治愈率。

5 問(wèn)題與展望

中醫(yī)藥能有效改善SS患者臨床癥狀體征、降低實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，提高生活質(zhì)量，同時(shí)還能一定程度上減少西藥治療的副作用，降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但也存在以下幾個(gè)方面的問(wèn)題：(1)缺乏統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)；(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)龐雜無(wú)序，對(duì)于特異性指標(biāo)、一般性指標(biāo)，主要指標(biāo)、次要指標(biāo)，活動(dòng)期指標(biāo)、緩解期指標(biāo)缺乏細(xì)致明確的劃分，且臨床指標(biāo)以主觀復(fù)合評(píng)分為主，客觀性不足；(3)尚未進(jìn)行長(zhǎng)期、大樣本、多范圍的系統(tǒng)性、前瞻性研究，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；(4)研究多集中臨床，實(shí)驗(yàn)研究相對(duì)滯后，缺乏特定的藥效學(xué)評(píng)價(jià)及病證結(jié)合研究的動(dòng)物模型。因此，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)盡快制定統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型方案和療效標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行層次劃分，以期為臨床用藥和療效觀察提供客觀依據(jù)。同時(shí)注重基礎(chǔ)研究，為SS的中醫(yī)治療提供新途徑、新方法以及為新藥研制提供技術(shù)支持，做到理論與實(shí)踐結(jié)合，相互促進(jìn)，共同發(fā)展，從而進(jìn)一步發(fā)揮祖國(guó)醫(yī)學(xué)整體調(diào)節(jié)，辨證論治的巨大優(yōu)勢(shì)。

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Clinical research progress of Sjogren′s syndrome treatment with traditional Chinese medicine

WANG Guizhen,HUANG Chuanbing,CHEN Xi,et al

(DepartmentofRheumatism,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiTCMUniversity,Hefi,Anhui230031,China)

Sjogren′s syndrome is a kind of chronic and systemic autoimmune disease which mainly involves exocrine glands such as salivary gland and lacrimal gland.Chinese literature called it “dryness”,“consumption”,“arthralgia”.Due to dry mouth,dry eye,joint swelling and pain and meridian blockage,the disease is named “dry paralysis” in modern Chinese medicine.This article discusses the research progress in Sjogren′s syndrome from the etiology and pathogenesis of TCM,syndrome differentiation and treatment of different angles.

Sjogren′s syndrome;TCM;Clinical research

國(guó)家中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)痹病學(xué)建設(shè)項(xiàng)目(國(guó)中醫(yī)藥發(fā)[2009]30號(hào))；安徽省科技廳科研計(jì)劃項(xiàng)目(11010402170)；安徽中醫(yī)學(xué)院科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目(2010TD005)；2011年度國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)痹病學(xué)科開(kāi)放基金項(xiàng)目(2011bbxk005)

劉健，男，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，研究方向：中醫(yī)藥防治風(fēng)濕病， E-mail:liujiananzy@126.com

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.11.002

2016-03-23，

2016-07-15)