中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)供給體系研究

劉朔濤

(中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)財(cái)政稅務(wù)學(xué)院，湖北 武漢 430073)

中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)供給體系研究

劉朔濤

(中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)財(cái)政稅務(wù)學(xué)院，湖北 武漢 430073)

財(cái)政是國(guó)家治理的基礎(chǔ)和重要支柱。如何更好地滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，是財(cái)政的職能和國(guó)家治理能力的體現(xiàn)，也是政府必須擔(dān)負(fù)的供給責(zé)任。該文結(jié)合公共商品供求理論，在梳理我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過(guò)程的基礎(chǔ)上，以醫(yī)療衛(wèi)生需求為邏輯起點(diǎn)就中國(guó)式財(cái)政分權(quán)下我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)供給體系建設(shè)問(wèn)題進(jìn)行研究。研究顯示，只有必須以地方政府為主導(dǎo)，強(qiáng)化財(cái)政職能，按照公平與效率的要求，各種供給主體合理分工與配合，通過(guò)改革完善現(xiàn)有供給體系，才能更好地提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以滿足人們的健康需求。

公共商品；醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)； 供給； 政府； 社會(huì)

一、問(wèn)題的提出

馬克思說(shuō)，需求是人的本性。人類(lèi)社會(huì)也正是在不斷滿足自身需求的過(guò)程中產(chǎn)生和發(fā)展的。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也越來(lái)越呈現(xiàn)出層次性、多樣性和個(gè)性化的特點(diǎn)。延續(xù)多年的“看病難”“看病貴”等現(xiàn)象，反映出我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給已經(jīng)不能很好地滿足人們的需求。理論上，公共商品理論把人的需求分為私人需求和公共需求，滿足的方式分別是市場(chǎng)方式和非市場(chǎng)方式，由不同的供給主體來(lái)承擔(dān)。而財(cái)政學(xué)理論按照競(jìng)爭(zhēng)性和排他性的程度，又把公共商品分為純粹公共商品和混合公共商品。為實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利最優(yōu)目標(biāo)，純粹公共商品的供給一般由政府來(lái)承擔(dān)的，而對(duì)混合公共服務(wù)商品的供給則可以由政府和社會(huì)共同來(lái)提供。各個(gè)供給主體按照效率與公平的要求，對(duì)人們需求的公共商品進(jìn)行供給。

按照供求理論，首先確定公共商品的需求量。公共選擇理論認(rèn)為，通過(guò)一定規(guī)則下的投票方法把個(gè)人偏好轉(zhuǎn)化為社會(huì)偏好，并以社會(huì)整體效用的最大化或者能夠使社會(huì)資源的配置效率提高作為衡量有效與否的標(biāo)準(zhǔn)。而按照“中間人定理”，在一定的假設(shè)條件下，通過(guò)觀察公共商品數(shù)量如何依賴每單位公共商品的相對(duì)價(jià)格和中間投票人的收入，可以計(jì)算出對(duì)公共商品的需求曲線。公共商品理論認(rèn)為人們對(duì)公共商品的需求量應(yīng)該等于所有消費(fèi)者的邊際收益總和[1]。要說(shuō)明的是，在此僅簡(jiǎn)單分析公共商品需求確定的標(biāo)準(zhǔn)，雖然相關(guān)理論有著其不完美性，但為下文對(duì)公共商品供給的分析提供了邏輯起點(diǎn)。

而公共商品供給規(guī)模的確定要考慮兩個(gè)方面的因素，一是社會(huì)需求量的要求。二是效率產(chǎn)量的確定。它是在一定技術(shù)條件下公共商品的最大供給量。對(duì)于公共商品供給量的確定，根據(jù)林達(dá)爾均衡，若每位消費(fèi)者都按獲取的邊際收益支付價(jià)格，則公共商品的供給量可以達(dá)到最優(yōu)水平。其他經(jīng)濟(jì)學(xué)家也給出了不同的理論解釋。例如經(jīng)濟(jì)學(xué)家鮑溫(Bowen)和庇古(Pigou)。這些理論從不同的角度為我們研究公共商品的供給規(guī)模提供了基礎(chǔ)。而我們可以通過(guò)考察供求差額來(lái)判斷公共商品供求狀況，從而確定采取的供給政策。

公共商品的顯著特點(diǎn)之一是非競(jìng)爭(zhēng)性，它是以需求量小于該公共商品 “最大技術(shù)供給”數(shù)量為前提，當(dāng)超過(guò)這個(gè)既定數(shù)量時(shí)，公共商品的非競(jìng)爭(zhēng)性特征就消失了，就會(huì)產(chǎn)生消費(fèi)競(jìng)爭(zhēng)。此時(shí)，解決方式大致有三種：一是政府加大財(cái)政投入力度，增加公共商品的供給，但會(huì)給財(cái)政帶來(lái)較大壓力；二是根據(jù)商品的公共程度引入社會(huì)資本，由社會(huì)來(lái)提供；三是利用PPP模式由國(guó)家和社會(huì)共同來(lái)提供公共商品。后兩種方式既可以減輕財(cái)政壓力，又可以引導(dǎo)和充分利用社會(huì)資本，最大限度地發(fā)揮財(cái)政資源配置的職能?？梢哉f(shuō)，公共商品理論的中心問(wèn)題就是公共商品的有效供給問(wèn)題，即如何確定公共商品效率產(chǎn)量的問(wèn)題。但是，由于“搭便車(chē)”現(xiàn)象的普遍存在和公共商品定價(jià)機(jī)制的缺乏，導(dǎo)致出現(xiàn)公共商品供給方面的困難，即“在宏觀方面缺乏溝通和協(xié)調(diào)的市場(chǎng)不能保證公共商品的足額提供以及公共利益的最大化”[2]。

現(xiàn)有文獻(xiàn)中關(guān)于公共商品供給的研究大多從財(cái)政分權(quán)的角度，從公共商品的供給績(jī)效、影響因素等方面進(jìn)行分析，并且偏重于城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化和農(nóng)村公共服務(wù)供給方面的研究，研究重點(diǎn)也大多集中在績(jī)效、財(cái)政投入規(guī)?；蛘呓Y(jié)構(gòu)優(yōu)化等方面。而對(duì)供給機(jī)制和供給體系的構(gòu)建以及醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政職能作用狀況等方面研究不夠，特別是對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域供給體系的研究更為有限。在實(shí)踐中，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域出現(xiàn)的很多問(wèn)題，例如醫(yī)療衛(wèi)生資源配置錯(cuò)位、醫(yī)患關(guān)系緊張、“看病難”“看病貴”等，都與醫(yī)療衛(wèi)生供給體系的不完善、財(cái)政職能的模糊，特別是政府財(cái)政責(zé)任的弱化甚至缺位密切相關(guān)，這些直接影響了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

本文結(jié)合上述醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域出現(xiàn)的問(wèn)題從歷史的角度進(jìn)行剖析，把論述重點(diǎn)放在財(cái)政分權(quán)體制下醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的供給體系建設(shè)問(wèn)題上面，試著從歷史的角度為強(qiáng)化財(cái)政供給職能、提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給效率做出有益探索。

二、我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的歷史進(jìn)程

(一)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的財(cái)政體制背景

新中國(guó)的財(cái)政體制走過(guò)了一條集權(quán)——分權(quán)——讓利——分稅的改革路徑。從上一世紀(jì)80年代初開(kāi)始，我國(guó)當(dāng)時(shí)的財(cái)政體制由“集權(quán)”向“分權(quán)”過(guò)渡。在中央政府與地方政府之間的財(cái)政分配關(guān)系上實(shí)行“分灶吃飯”；在與國(guó)家與企業(yè)的分配關(guān)系上實(shí)行“減稅讓利”；在其他領(lǐng)域改革的配合上，給予“財(cái)力保障”，以大量的財(cái)政開(kāi)支鋪路，配合并支撐了價(jià)格、工資、科技、教育和衛(wèi)生等相關(guān)領(lǐng)域改革舉措的出臺(tái)[3]。但是，這一階段的財(cái)稅體制改革在大力推進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時(shí)，由于經(jīng)濟(jì)分權(quán)，中央的收入大幅減少，但財(cái)政支出卻沒(méi)有減少，甚至在增加，致使中央財(cái)政入不敷出，出現(xiàn)了巨額財(cái)政赤字。甚至出現(xiàn)中央向地方借錢(qián)的局面。使中央的權(quán)威性與對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的影響力，特別是宏觀調(diào)控能力嚴(yán)重下降。

為解決中央財(cái)政的困境，提升中央和地方兩個(gè)積極性，1994年國(guó)家實(shí)行財(cái)稅體制改革，實(shí)行分稅制，中央和地方按稅種劃分收入，財(cái)權(quán)上移，同時(shí)一些事權(quán)、支出責(zé)任下移，事權(quán)和支出責(zé)任出現(xiàn)了不匹配的情況，結(jié)果便是導(dǎo)致地方政府在財(cái)政收入來(lái)源減少的同時(shí)還承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生等領(lǐng)域的大部分支出責(zé)任。

(二)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)程回顧

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也開(kāi)始于80年代初。從當(dāng)時(shí)的時(shí)代背景看，當(dāng)時(shí)整個(gè)改革的核心思想是放權(quán)、讓利，以激發(fā)人們的積極性，促進(jìn)改革開(kāi)放。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域也不例外。公立醫(yī)院改革為非全額補(bǔ)貼的非營(yíng)利性單位，實(shí)行自負(fù)盈虧，自主管理。其收入來(lái)源主要有三個(gè)：政府財(cái)政預(yù)算、病患者服務(wù)費(fèi)和藥品銷(xiāo)售收入，超過(guò)一定數(shù)額的部分歸醫(yī)院支配。在這種體制下，利益成為主要目標(biāo)，醫(yī)院和醫(yī)生開(kāi)始追求自己利益的最大化。作為醫(yī)院收入來(lái)源最大的藥品銷(xiāo)售改革方面，允許醫(yī)院對(duì)銷(xiāo)售的藥品加成定價(jià)，雖然規(guī)定不超過(guò)15%，但是，醫(yī)院為了獲得更多的收入，以銷(xiāo)售價(jià)格高、利潤(rùn)高的藥品為主，甚至不銷(xiāo)售廉價(jià)藥品，同時(shí)勸說(shuō)患者進(jìn)行過(guò)度醫(yī)療，收取高昂的檢查費(fèi)。在利益面前醫(yī)患關(guān)系開(kāi)始緊張、惡化和加劇。而同時(shí)期國(guó)家大幅度減少了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政投入，逐漸形成了現(xiàn)在的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。再加上醫(yī)療資源配置城鄉(xiāng)、區(qū)域的不平衡、不合理，個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)迅速上升等諸多因素導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給偏離了社會(huì)的需求，供求矛盾顯現(xiàn)并不斷深化，形成并加劇了廣大人民群眾“看病貴”“看病難”的局面。期間國(guó)家也采取了諸如基本藥物采購(gòu)制度、試圖恢復(fù)農(nóng)民合作醫(yī)療制度等政策措施，但是效果遠(yuǎn)沒(méi)達(dá)到政策的初衷。

90年代我國(guó)進(jìn)行財(cái)稅體制改革，但醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與財(cái)稅體制改革在整體上沒(méi)有做到統(tǒng)籌兼顧，導(dǎo)致兩個(gè)領(lǐng)域的改革出現(xiàn)了嚴(yán)重的脫節(jié)。而上世紀(jì)90年代開(kāi)始的國(guó)有企業(yè)改革，大批的國(guó)有企業(yè)職工下崗，原來(lái)的勞保醫(yī)療制度消亡。原來(lái)覆蓋廣大農(nóng)村的極富中國(guó)特色又極其有效的農(nóng)村合作醫(yī)療體系也被破壞。根據(jù)1985年的調(diào)查，全國(guó)實(shí)行合作醫(yī)療的行政村由過(guò)去的90%降至5%，到1989年進(jìn)一步下降到4.8%。雖然期間國(guó)家也試圖重新恢復(fù)和重建農(nóng)村合作醫(yī)療制度，但效果很不理想，期間比例有升有落，據(jù)統(tǒng)計(jì)，到1998年僅僅達(dá)到6.5%[4]。廣大農(nóng)民在上世紀(jì)80年代中期開(kāi)始失去醫(yī)療衛(wèi)生保障，這個(gè)狀況一直延續(xù)到2003年開(kāi)始實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

至此，原有的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的醫(yī)療衛(wèi)生體制消失殆盡，但是，新的醫(yī)療衛(wèi)生體系又沒(méi)有及時(shí)建立，醫(yī)療衛(wèi)生體制新舊轉(zhuǎn)換過(guò)程中出現(xiàn)了 “真空”地帶，引發(fā)了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域眾多的問(wèn)題，甚至還激化了一些矛盾。特別是2003年“非典”的爆發(fā)，直接凸顯了醫(yī)療衛(wèi)生體系的巨大漏洞，甚至嚴(yán)重影響了社會(huì)的穩(wěn)定。正是在這種情形下，開(kāi)始倒逼醫(yī)療衛(wèi)生體制在本世紀(jì)初再次啟動(dòng)改革。從2003年實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度開(kāi)始，中央出臺(tái)了相關(guān)的政策措施，特別是2009年《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》的出臺(tái)，標(biāo)志著“新醫(yī)改”的開(kāi)始，醫(yī)療衛(wèi)生體制不斷健全和完善，直至今天。通過(guò)對(duì)我國(guó)財(cái)政體制、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革歷程的回顧可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)供給不能滿足社會(huì)需求與財(cái)政職能在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的弱化有著緊密的相關(guān)性。這也正是本文要重點(diǎn)闡述的內(nèi)容。

三、我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)財(cái)政供給職能弱化的表現(xiàn)

財(cái)政的目的是為了滿足公眾需求。從這個(gè)意義上說(shuō)，承擔(dān)公共商品供給職能是財(cái)政應(yīng)有之義。根據(jù)上述分析可以看出，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域出現(xiàn)諸多問(wèn)題的一個(gè)重要原因是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政供給職責(zé)的弱化甚至缺位。另外，面對(duì)快速上升的醫(yī)療衛(wèi)生需求，遺憾的是，在財(cái)政職能弱化和缺位的同時(shí)，財(cái)政也沒(méi)有發(fā)揮資源配置作用，引導(dǎo)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域以彌補(bǔ)財(cái)政資金的欠缺和財(cái)政供給職能的弱化，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供求矛盾加劇。綜合來(lái)看，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政供給職能弱化的表現(xiàn)主要有以下幾個(gè)方面。

(一)財(cái)政職能的作用范圍

按照馬斯格雷夫的財(cái)政職能理論，財(cái)政職能有資源配置、收入分配和穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)發(fā)展三個(gè)方面。但是這些職能都是從經(jīng)濟(jì)的角度來(lái)考察的。即使是收入分配職能也是先考慮經(jīng)濟(jì)公平，其次才是社會(huì)公平。而財(cái)政職能在國(guó)家治理方面應(yīng)該發(fā)揮的職能范圍除了經(jīng)濟(jì)職能，還應(yīng)在政治、社會(huì)、文化包括生態(tài)等領(lǐng)域發(fā)揮重要作用，醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)當(dāng)然也包括在內(nèi)。從這個(gè)角度說(shuō)，財(cái)政職能作用范圍方面大大弱化了。

從歷史角度看，古代財(cái)政的職能范圍就已不僅局限于經(jīng)濟(jì)方面。戰(zhàn)國(guó)時(shí)期就建立了社會(huì)保障體系，在宋代就有了“宅店務(wù)”(即廉租房，也稱“官房”)。特別值得強(qiáng)調(diào)的是，在公共產(chǎn)品的提供上，我國(guó)很早就進(jìn)行了建構(gòu)公私合作的制度和機(jī)制。例如，在唐宋時(shí)期，在醫(yī)療方面就推行政府合作制度或者公私合作模式。另外，在提升財(cái)政績(jī)效方面，政府在相關(guān)管理上也多引入民間力量，而政府只負(fù)責(zé)提供一定的財(cái)力支持和秩序的維護(hù)[5]。這充分說(shuō)明，財(cái)政在我國(guó)古代就關(guān)系到國(guó)家治理的方方面面，有力地保證了我國(guó)歷史發(fā)展的連續(xù)性。而把財(cái)政作為國(guó)家治理的基礎(chǔ)和重要支柱，也是財(cái)政全部應(yīng)有職能的回歸。

(二)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支持

(三)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政的作用

經(jīng)濟(jì)學(xué)理論認(rèn)為，財(cái)政支出會(huì)對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)各方面產(chǎn)生影響。例如在促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、引導(dǎo)社會(huì)資本的投向、激勵(lì)或抑制某行業(yè)發(fā)展等等。而國(guó)家財(cái)稅體制的引導(dǎo)作用包括鼓勵(lì)和限制作用。具體到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，當(dāng)部分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以由非政府組織供給的時(shí)候，國(guó)家可以通過(guò)財(cái)政政策鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入，這樣既減輕了財(cái)政支出的壓力，也擴(kuò)大了該公共商品的供給，同時(shí)也引入了競(jìng)爭(zhēng)，提升了效率[7]。

雖然國(guó)家也出臺(tái)了相關(guān)政策鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，但我們沒(méi)有看到財(cái)政起到明顯的鼓勵(lì)作用和取得預(yù)期效果。據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生與計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》(2014)統(tǒng)計(jì)，截至2013年，非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)為439351家，占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的45.09%，非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的床位數(shù)為754844個(gè)，僅占床位總數(shù)的12.21%，而且非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然以小規(guī)模經(jīng)營(yíng)為主。社會(huì)資本辦醫(yī)普遍面臨準(zhǔn)入門(mén)檻高、難以吸引到專業(yè)人才特別是高端人才、政策歧視等困難和問(wèn)題，致使社會(huì)資本在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方面的作用得不到充分發(fā)揮。因此，可以說(shuō)財(cái)政在資源配置方面沒(méi)發(fā)揮出其應(yīng)有的引導(dǎo)作用。

(四)財(cái)政監(jiān)督和績(jī)效評(píng)價(jià)

在財(cái)政監(jiān)督弱化和缺位、績(jī)效評(píng)價(jià)不科學(xué)不合理這兩個(gè)方面顯現(xiàn)得特別的典型。國(guó)家財(cái)政只管按照既定的制度投入資金，其后對(duì)資金的使用情況、使用去向等方面監(jiān)督不力或缺失，沒(méi)有充分發(fā)揮財(cái)政監(jiān)督職能，例如在醫(yī)院撥付的資金數(shù)額方面，只按醫(yī)院擁有的床位數(shù)，而不考慮床位的使用效率，致使財(cái)政資金使用效率較低。另外在績(jī)效評(píng)價(jià)方面，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于單一和機(jī)械，致使績(jī)效評(píng)價(jià)流于形式。

(五)改革的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性

社會(huì)是一個(gè)有機(jī)整體，任何改革變動(dòng)都會(huì)影響到相關(guān)的各個(gè)方面，可謂牽一發(fā)而動(dòng)全身，而財(cái)政恰是聯(lián)結(jié)各方面的關(guān)鍵樞紐。但我們?cè)谇捌诘母母镏袥](méi)有看到財(cái)政起到這樣的作用，財(cái)政的國(guó)家治理的基礎(chǔ)作用沒(méi)有得到體現(xiàn)，這和對(duì)財(cái)政的定位和職能認(rèn)識(shí)不清有著直接關(guān)系。

從2017年度藝術(shù)民族志個(gè)案研究的綜合分析來(lái)看，研究者能夠主動(dòng)地使用人類(lèi)學(xué)的理論來(lái)闡釋民族民間藝術(shù)，田野研究的質(zhì)量也有了不同程度的提升。雖然這些研究者多為具有藝術(shù)學(xué)學(xué)科背景的學(xué)者，但是敢于打破固有的“就藝術(shù)而論藝術(shù)”的研究范式，并且能夠在深入的田野調(diào)查基礎(chǔ)上呈現(xiàn)出有獨(dú)到見(jiàn)解的藝術(shù)民族志，是值得肯定的。主要關(guān)注的問(wèn)題集中于藝術(shù)形態(tài)、藝術(shù)功能、文化變遷、文化生態(tài)、審美認(rèn)同、文化身份、藝術(shù)家與傳承人等方面。

四、完善我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)供給體系的財(cái)政政策選擇

現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給體系存在的問(wèn)題表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是總量不平衡，二是結(jié)構(gòu)不平衡。要解決現(xiàn)存的問(wèn)題和矛盾，除了在總量上進(jìn)一步加大供給力度，優(yōu)化供給結(jié)構(gòu)，關(guān)鍵是對(duì)現(xiàn)有供給體系進(jìn)行改革，完善醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的供給體系。關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給，有觀點(diǎn)從需求角度進(jìn)行研究，認(rèn)為應(yīng)該包括公共服務(wù)需求的調(diào)查機(jī)制、回應(yīng)機(jī)制、監(jiān)督機(jī)制和參與機(jī)制等四個(gè)方面，從而更好地滿足公眾需求。本文認(rèn)為可以從供給的角度進(jìn)行，因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)就是一個(gè)供給問(wèn)題。要強(qiáng)調(diào)供給方面的頂層設(shè)計(jì)，提升地方政府的供給能力，明確地方政府的供給職責(zé)，加強(qiáng)改革的系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性和整體性，關(guān)鍵是強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政職能，而不能再出現(xiàn)弱化甚至缺位的情況。具體可從以下方面對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給體系進(jìn)行完善。

(一)建立健全相關(guān)法律法規(guī)體系

完善法律法規(guī)框架是首要的工作。依據(jù)2009年的《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》以及2014年審議通過(guò)的《財(cái)稅體制改革總體方案》等法律法規(guī)為基礎(chǔ)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行改革，以保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的穩(wěn)定性和規(guī)范性。同時(shí)加強(qiáng)預(yù)算約束力，實(shí)行全口徑預(yù)算。這些都為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給所需資金來(lái)源的穩(wěn)定性和財(cái)政資金支出的規(guī)范性提供了保障。這是法律制度保障。

(二)深化改革財(cái)政分權(quán)制度，完善地方稅收體系，提升地方政府的積極性

一方面，通過(guò)財(cái)稅體制改革，進(jìn)一步明確各級(jí)政府的事權(quán)和支出責(zé)任，使地方政府的財(cái)力與支出責(zé)任相適應(yīng)，以保證地方政府擁有良好的供給能力。另一方面，明確地方政府供給主體地位和責(zé)任，提升其供給能力，這也是解決人民群眾“看病難”“看病貴”的基礎(chǔ)和先決條件。此為體制保障。

在現(xiàn)有財(cái)政理論和實(shí)踐中，醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的供給職責(zé)主要由地方政府承擔(dān)。因此，地方政府在醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)供給體系中必然要占主體地位。如何維持和提升地方政府的供給能力就成為改革的關(guān)鍵。在保證地方政府供給能力方面，首先是要加快發(fā)展地方經(jīng)濟(jì)，擴(kuò)大稅源，增加地方財(cái)政本級(jí)收入；其次是調(diào)整中央和地方的收入劃分和責(zé)任劃分。這里最重要的是盡快完善地方稅收體系，提升地方財(cái)力的自主性。研究表明，財(cái)政分權(quán)對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)水平和供給效率的提高具有顯著的促進(jìn)作用，且影響程度較高。另外，轉(zhuǎn)移支付要根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同采取不同的轉(zhuǎn)移支付政策，研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)低水平地區(qū)影響較為顯著[8]。同時(shí)，中央財(cái)政繼續(xù)加大對(duì)地方的稅收返還力度以提升效率。因?yàn)橐话戕D(zhuǎn)移支付有利于促進(jìn)公平，稅收返還更有利于提高效率[9]。多方并舉增強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的供給能力，同時(shí)也促進(jìn)了基本醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)均等化。

(三)構(gòu)建合理有效充足的籌資機(jī)制，為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給提供資金保障

在籌資過(guò)程中，應(yīng)以各方共同分擔(dān)為原則，綜合政府財(cái)政、社會(huì)資本、醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)和企業(yè)包括個(gè)人等方面的資金，保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給所需資金來(lái)源的多樣、充裕和結(jié)構(gòu)的合理化，從而使各方負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)更加合理。同時(shí)減輕對(duì)財(cái)政資金和病患者個(gè)人的壓力。另外，在不斷加大財(cái)政投入的同時(shí)，要加強(qiáng)財(cái)政對(duì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的引導(dǎo)作用，充分發(fā)揮社會(huì)資本的作用，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給能力和效率。對(duì)社會(huì)資本引導(dǎo)利用重點(diǎn)有兩個(gè)方面，一是要堅(jiān)持以公立醫(yī)院為主導(dǎo)，在滿足國(guó)民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)社會(huì)資本以滿足中高端、個(gè)性化的醫(yī)療衛(wèi)生需求為主；二是利于形成公立與非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)并存的局面，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，以提升服務(wù)質(zhì)量和水平，更好地滿足人們的需求。

(四)構(gòu)建完整高效的供給機(jī)構(gòu)體系

這里首先要明確兩個(gè)界限。一是政府和市場(chǎng)的界限，我們以是否是公共商品，是否具有外部性及性質(zhì)和強(qiáng)弱為標(biāo)準(zhǔn)劃分；二是各級(jí)政府間的職能界限，可以以外部性、信息不對(duì)稱情況和激勵(lì)相容作為標(biāo)準(zhǔn)劃分。因?yàn)橹挥忻鞔_了這些界限才能明確各自發(fā)揮作用的范圍，各個(gè)供給主體才能分工配合，各司其職，各盡其責(zé)，使供給體系更加完善并更好地向社會(huì)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

其次為更好地實(shí)現(xiàn)供求平衡，應(yīng)該明確不同的供給主體發(fā)揮作用的范圍，承擔(dān)不同的職責(zé)。一般地，對(duì)于由政府來(lái)承擔(dān)的職責(zé)以保證社會(huì)公平為底線，其他的可以由社會(huì)主體或者公私合作模式(PPP模式)承擔(dān)的職責(zé)，主要以效率為主。各個(gè)主體做到范圍明確、界限清晰、責(zé)任到位，從組織和運(yùn)作機(jī)制方面對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的協(xié)同供給給予保證[10]。

對(duì)于公立醫(yī)院和非營(yíng)利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要承擔(dān)保證公平正義的職責(zé)，因此堅(jiān)決破除逐利機(jī)制，維持它們的公益性，以滿足廣大居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求。對(duì)于營(yíng)利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，則以滿足不同層次不同群體的中高端需求為主，從而可以解決結(jié)構(gòu)性供求矛盾，提升社會(huì)福利水平。當(dāng)然，國(guó)家應(yīng)在鼓勵(lì)扶持的同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)管，充分利用社會(huì)資本，提高醫(yī)療服務(wù)供給能力。

(五)構(gòu)建合理有效的供給方式

2015年度諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)的獲得者安格斯·迪頓的研究表明，收入與人們的健康有著直接而緊密的聯(lián)系，在落后國(guó)家尤其明顯。而隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，收入差距對(duì)人們健康的影響程度也有所提高[11-12]。因此，促進(jìn)人口健康的著力點(diǎn)應(yīng)該放在提高收入及與收入相關(guān)的如教育、財(cái)富差距等方面。對(duì)此，財(cái)政應(yīng)從需求方著手，加大醫(yī)療補(bǔ)貼力度，以補(bǔ)貼需方為主，不斷提高居民收入水平，同時(shí)提高人們教育水平。而在醫(yī)療服務(wù)的供給方引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，倒逼醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，在醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)政策方面進(jìn)行改革，優(yōu)化供給流程，提升供給效果。

(六)改革收入分配制度，構(gòu)建合理的人力資源供給機(jī)制

現(xiàn)在的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人才供給不僅存在數(shù)量問(wèn)題也存在結(jié)構(gòu)性問(wèn)題。在數(shù)量上存在一種背反現(xiàn)象，即隨著醫(yī)療服務(wù)需求的迅猛增長(zhǎng)，醫(yī)學(xué)院校招生的規(guī)模也大幅度增長(zhǎng)，但是，進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)部門(mén)的專業(yè)人才不僅沒(méi)有提高，反而下降[13]。而在專業(yè)結(jié)構(gòu)上也存在著不合理的狀況，出現(xiàn)了結(jié)構(gòu)性的短缺，最為明顯的是兒科醫(yī)生的嚴(yán)重短缺。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)兒科醫(yī)生的缺口達(dá)20萬(wàn)左右。而這些問(wèn)題的出現(xiàn)和醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的收入分配制度有著緊密的關(guān)系。這是由收入分配機(jī)制具有資源配置作用決定的。醫(yī)療服務(wù)作為一種特殊的服務(wù)，人才問(wèn)題是最根本的問(wèn)題，而人才問(wèn)題的根本是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域收入分配問(wèn)題。目前，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人才數(shù)量短缺，并使醫(yī)療服務(wù)人才向上集聚，致使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才嚴(yán)重流失和缺乏，這些都和現(xiàn)有收入分配機(jī)制有著密不可分的關(guān)系。因此，迫切需要加快財(cái)稅體制改革，完善我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的收入分配機(jī)制以留住和吸引人才，形成良好的專業(yè)人才供給機(jī)制以滿足人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。

(七)完善分級(jí)診療制度，進(jìn)一步提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給能力

該制度的實(shí)質(zhì)是各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各負(fù)其責(zé)，分工配合，共同滿足患者的醫(yī)療需求。這里的關(guān)鍵是加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的接診能力，這樣才能達(dá)到對(duì)患者分流，減輕大中型醫(yī)院的壓力，使大中型醫(yī)院治療重病大病、教學(xué)、科研等相關(guān)職能得到良好的回歸，才能方便患者就醫(yī)，在避免所謂的“小病大醫(yī)”的同時(shí)大大節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，達(dá)到分級(jí)診療的目的。同時(shí)要求在制度措施上要足夠細(xì)化，具有可操作性，另外還可以充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和平臺(tái)，進(jìn)一步提升供給能力。

(八)完善平衡供給結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)的均等化

醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)供給結(jié)構(gòu)的不平衡表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是城鄉(xiāng)之間的不平衡；二是東中西部區(qū)域之間的不平衡。要根據(jù)不同地區(qū)、不同經(jīng)濟(jì)的發(fā)展水平和具體情況進(jìn)行財(cái)政投入方式的選擇。例如，基于財(cái)政績(jī)效的角度，對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)應(yīng)減少甚至取消轉(zhuǎn)移支付，而對(duì)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)應(yīng)該加大財(cái)政轉(zhuǎn)移支付力度。

財(cái)政在醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)供給中的重點(diǎn)工作是醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)均等化，在此過(guò)程中，轉(zhuǎn)移支付制度也必將繼續(xù)扮演重要角色。因此，要優(yōu)化轉(zhuǎn)移支付結(jié)構(gòu)，提升轉(zhuǎn)移支付效率，完善轉(zhuǎn)移支付制度，特別是進(jìn)一步提升中央對(duì)地方的一般性轉(zhuǎn)移支付的補(bǔ)足率，使轉(zhuǎn)移支付制度在平衡地區(qū)財(cái)力、促進(jìn)地方政府醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)供給方面發(fā)揮更大作用。

(九)完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制

建立績(jī)效評(píng)價(jià)的框架，包括績(jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)容、對(duì)象和形式等內(nèi)容。例如對(duì)財(cái)政資金的使用績(jī)效評(píng)價(jià)、對(duì)醫(yī)生等醫(yī)務(wù)人員的考核評(píng)價(jià)。同時(shí)要求該評(píng)價(jià)機(jī)制不僅具有指導(dǎo)性，最主要的是要具有可操作性。而在資金管理上，可提升統(tǒng)籌層次以提高資金的使用效率。

五、結(jié)論

健康是人的基本權(quán)利，它也是國(guó)家人力資本形成的基礎(chǔ)。因此，國(guó)民健康狀況決定著國(guó)家未來(lái)的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)和發(fā)展優(yōu)勢(shì)。作為供給側(cè)改革的內(nèi)容之一，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給體系的構(gòu)建和完善正是圍繞著國(guó)民健康展開(kāi)的。因?yàn)橥晟频墓┙o體系是滿足醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的保證。誠(chéng)然，供給體系的構(gòu)建和完善是一個(gè)系統(tǒng)性的工程，牽涉到經(jīng)濟(jì)體制、政治體制、財(cái)稅體制和醫(yī)療衛(wèi)生體制等方面的改革，并且是一個(gè)長(zhǎng)時(shí)期的動(dòng)態(tài)的過(guò)程，隨著人們醫(yī)療衛(wèi)生需求的變化，醫(yī)療衛(wèi)生供給體系也必須隨之改革以適應(yīng)社會(huì)需求。但必須強(qiáng)調(diào)的是，財(cái)政作為國(guó)家治理的基礎(chǔ)和重要支柱，在完善現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)供給體系的過(guò)程中，必須加強(qiáng)財(cái)政應(yīng)有的職能，而不應(yīng)該再次弱化。這是提升醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)供給能力的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，更是財(cái)政不可推卸的職責(zé)。

[1]哈維·S·羅森.財(cái)政學(xué) [M].4版.北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2000：107-133.

[2]劉京煥，陳志勇，李景友.財(cái)政學(xué)原理 [M].北京：高等教育出版社，2011：19-49.

[3]高培勇.財(cái)稅體制改革與國(guó)家治理現(xiàn)代化[M].北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2014：3-28.

[4]朱玲.政府與農(nóng)村基本醫(yī)療保健保障制度選擇[J]. 中國(guó)社會(huì)科學(xué)，2000(4):89-99.

[5]史衛(wèi).中國(guó)古代財(cái)政與國(guó)家治理的類(lèi)現(xiàn)代化陷阱[J].地方財(cái)政研究，2015(9):85-90.

[6]姜曉萍.基本公共服務(wù)應(yīng)滿足公眾需求[N].人民日?qǐng)?bào)，2015-08-30.

[7]儲(chǔ)德銀，韓一多，張同斌.財(cái)政分權(quán)、公共部門(mén)效率和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給[J] .財(cái)經(jīng)研究，2015(5)：28-41.

[8]田侃，亓壽偉.轉(zhuǎn)移支付、財(cái)政分權(quán)對(duì)公共服務(wù)供給的影響——基于公共服務(wù)分布與區(qū)域差異的視角[J] .財(cái)貿(mào)經(jīng)濟(jì)，2013(4):29-38.

[9]吳永求，趙靜.轉(zhuǎn)移支付結(jié)構(gòu)與地方財(cái)政效率[J] .財(cái)貿(mào)經(jīng)濟(jì)，2016(2):28-40.

[10]張賢明，田玉麒.整合碎片化：公共服務(wù)的協(xié)同供給之道[J].社會(huì)科學(xué)戰(zhàn)線，2015(9):176-181.

[11]安格斯·迪頓,王少國(guó)，潘恩陽(yáng).健康、不平等和經(jīng)濟(jì)發(fā)展(上)[J] .經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較，2015(6):1-17.

[12]安格斯·迪頓,王少國(guó)，潘恩陽(yáng).健康、不平等和經(jīng)濟(jì)發(fā)展(下)[J] .經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較，2016(1):1-8.

[13]周其仁.中國(guó)醫(yī)改的根本問(wèn)題[J] .中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2011(21):66-67.

(責(zé)任編輯：覃華巧)

Research on the System of China’s Medical and Health Public Service Supply

Liu Shuotao

(School of Finance and Taxation, Zhongnan University of Economics and Law, Wuhan 430073, China)

Finance is the basis and important pillar of national governance. How to meet people's growing demand for medical and health services reflects the function of finance and ability of governing a country. Besides, it is also the responsibility of the government of a country. Based on theories on supply and demand of public commodity and a review of developing process of our country's medical and health services, this paper, starting from demand of medical and health services, makes a study of the construction of the system of our country's medical and health public services supply in the context of China's fiscal decentralization. The result shows that, only by taking the following measures can government more effectively supply medical and health services to meet people’s health demand: strengthening fiscal function under the leadership of local governments, making reasonable arrangement of division of power and cooperation among various supplying bodies according to the principle of justice and efficiency, reforming and bettering the existing system of supply.

Public commodity; medical and health public services; Supply; Government; Society

2016-07-12

中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)博士研究生科研創(chuàng)新重點(diǎn)項(xiàng)目(2015BZ0402)階段性成果

R197.1

A

1673-8535(2016)05-0010-07

劉朔濤(1974-)，男，河南省扶溝縣人，中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)財(cái)政稅務(wù)學(xué)院博士研究生，講師，研究方向：財(cái)稅理論與醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政政策。