氟比洛芬酯聯(lián)合碳酸利多卡因盆腔沖洗及創(chuàng)口浸潤用于腹腔鏡婦科手術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果分析

李春香

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氟比洛芬酯聯(lián)合碳酸利多卡因盆腔沖洗及創(chuàng)口浸潤用于腹腔鏡婦科手術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果分析

李春香①

【摘要】目的：評價氟比洛芬酯聯(lián)合碳酸利多卡因不同方式給藥對腹腔鏡婦科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。方法：選擇行全麻下腹腔鏡婦科手術(shù)90例患者，按隨機數(shù)字表法將患者平均分成三組，對照1組手術(shù)完畢靜脈注射100 mg氟比洛芬酯；對照2組手術(shù)完畢以100 mL 0.35%碳酸利多卡因進行盆腔沖洗，并以10 mL 0.87%碳酸利多卡因局部浸潤腹部切口；觀察組聯(lián)合應(yīng)用對照1組及對照2組的方法。比較各組患者術(shù)后1、4、8、12及24 h的視覺模擬評分（VAS）、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量及不良反應(yīng)等。結(jié)果：術(shù)后1、4、8、12、24 h觀察組VAS評分明顯低于對照1組及對照2組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后無患者需要補充鎮(zhèn)痛。三組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：腹腔鏡下進行婦科手術(shù)后給予氟比洛芬酯聯(lián)用碳酸利多卡因不同給藥方式（包括盆腔沖洗以及切口的局部浸潤）較兩者單獨用藥可使患者術(shù)后疼痛程度顯著減輕，使術(shù)后繼續(xù)使用鎮(zhèn)痛藥減少，且并未增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡手術(shù)； 術(shù)后鎮(zhèn)痛； 碳酸利多卡因； 氟比洛芬酯

①沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 遼寧 沈陽 110002

First-author’s address： The Second Affiliated Hospital of Shenyang Medical College， Shenyang 110002， China

在腹腔鏡下進行的婦科手術(shù)對于術(shù)后采用何種鎮(zhèn)痛方案以減輕患者疼痛臨床上仍存有爭議[1]。氟比洛芬酯屬于一種新型的經(jīng)脂微球包裹的一類非甾體類的抗炎藥，具有靶向聚集炎性反應(yīng)和手術(shù)切口等部位的藥理特征，主要通過使前列腺素的合成被抑制而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的作用[2]。碳酸利多卡因這種新型局麻藥是經(jīng)碳酸氫鈉與鹽酸利多卡因于CO2飽和時而制成，其pH值較鹽酸利多卡因有所增加，使酸性體液對神經(jīng)的刺激作用削弱，可在術(shù)中隨著CO2的逸出其pH值仍會增加，進而使術(shù)后患者的疼痛隨之減輕[3]。本研究評價氟比洛芬酯聯(lián)合碳酸利多卡因不同方式給藥對腹腔鏡下婦科手術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院2011年1月-2014年12月?lián)衿谛腥橄赂骨荤R婦科手術(shù)的90例患者，ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡25～53歲，身高153～170 cm，體重45～71 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)時間<30 min或>90 min者；（2）平時口服鎮(zhèn)痛藥物者；（3）肥胖（體質(zhì)量指數(shù)>30 kg/m2）；（4）有藥物過敏史及胃十二指腸潰瘍史；（5）有糖尿病、高血壓、心臟病等疾病史；（6）出、凝血功能障礙者。本研究得到本院倫理委員批準(zhǔn)且患者均簽署知情同意書。隨機數(shù)字表法將患者分為三組，每組各30例。各組患者一般情況、術(shù)畢至拔管時間、術(shù)后肛門首次排氣時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組一般臨床資料及手術(shù)相關(guān)的時間比較（±s）

表1 三組一般臨床資料及手術(shù)相關(guān)的時間比較（±s）

術(shù)后肛門首次排氣時間（h）對照1組（n=30）　35.3±7.0　 160.9±3.5　 57.9±7.6　 22.3±2.6　 55.1±11.7　7.9±4.0　18.6±5.2對照2組（n=30）　37.4±6.6　 161.0±4.1　 58.2±8.3　 22.4±2.7　 57.2±14.5　9.0±4.1　18.7±7.7觀察組（n=30）　36.0±7.9　 160.9±4.1　 57.9±8.1　 22.4±2.9　 57.8±14.3　8.5±3.6　17.9±7.4 P值　>0.05　>0.05　>0.05　>0.05　>0.05　>0.05　>0.05組別　　年齡（歲）身高（cm）體重（kg）體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）手術(shù)時間（min）術(shù)畢至拔管時間（min）

1.2 麻醉方法 患者麻醉前未給予任何用藥，入手術(shù)室后常規(guī)給予心電圖、心率、收縮壓、舒張壓及脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)：給予0.5 μg/kg舒芬太尼、2 mg/kg丙泊酚靜脈注射，在患者的意識消失后接著給予1.5 mg/kg琥珀膽堿，在氣管插管操作完畢后給予5 mg順式阿曲庫銨，術(shù)中患者實施機械通氣并維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）處于35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。麻醉維持：給予5～8 mg/（kg·h）的丙泊酚及0.2～0.3 μg/（kg·min）的瑞芬太尼維持，并視患者術(shù)中生命體征的變化情況對丙泊酚以及瑞芬太尼的劑量做相應(yīng)調(diào)整，肌松藥物則不再追加。術(shù)畢縫合切口時均預(yù)防性靜脈注射0.3 mg的雷莫司瓊；術(shù)畢縫合切口前停用丙泊酚，待患者潮氣量>300 mL、呼吸頻率>10次/min，意識及肌張力恢復(fù)可按指令進行睜眼及握拳動作時，再將氣管導(dǎo)管拔除之后進入麻醉后恢復(fù)室。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 各組患者均采用腹腔鏡標(biāo)準(zhǔn)四孔法完成手術(shù)。對照1組術(shù)畢氣腹放氣時給予氟比洛芬酯100 mg靜脈注射。對照2組術(shù)畢氣腹放氣前以0.35%濃度的碳酸利多卡因100 mL沖洗手術(shù)部位的子宮或卵巢的表面以及盆腔的腹膜，沖洗完成后讓碳酸利多卡因在腹腔再停留約10 min，然后用吸引器將沖洗液吸除干凈后再給患者的氣腹放氣；縫合切口前使用0.87%濃度的碳酸利多卡因10 mL對術(shù)中腹腔鏡操作的4個孔實施局部浸潤，其中臍部孔給予7 mL，其余3個孔給予3 mL。觀察組聯(lián)合應(yīng)用對照1組及對照2組的方法，藥物濃度及劑量均相同。術(shù)后患者在恢復(fù)室中如疼痛的視覺模擬評分（VAS）>4分時，給予舒芬太尼5 μg靜脈注射進行補救，在必要時可選擇重復(fù)注射；如患者回病房后疼痛的VAS評分>4分時，常規(guī)給予曲馬多100 mg靜脈注射鎮(zhèn)痛，必要時也可選擇重復(fù)注射。

1.4 評價指標(biāo) 記錄各組患者術(shù)后1、4、8、12以及24 h的VAS評分（范圍0～10分），如果VAS評分的時間正好是處于患者的睡眠時間，則需要在患者醒來后立即進行補充評分；同時記錄各組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況以及術(shù)后惡心、嘔吐以及其他不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用 字2檢驗；計量資料以（±s）表示，兩間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組VAS評分比較 在術(shù)后1、4、8、12及24 h時，觀察組的VAS評分均較對照1組、對照2組顯著降低，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；僅術(shù)后1 h時，對照2組VAS評分又較對照1組明顯降低，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而其他時間點對照1組與對照2組VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 三組術(shù)后VAS評分比較（±s） 分

表2 三組術(shù)后VAS評分比較（±s） 分

*與觀察組比較，P<0.05；#與對照1組比較，P<0.05

組別　　術(shù)后1 h術(shù)后4 h術(shù)后8 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h對照1組（n=30）4.2±1.0*3.8±1.3*3.6±1.8*3.5±1.5*1.2±0.4*對照2組（n=30）2.6±1.3*#3.0±1.2*3.1±1.1*3.2±0.8*1.1±0.7*觀察組（n=30）0.9±0.5 1.4±0.7 1.5±1.0 1.3±0.7 0.5±0.3

2.2 鎮(zhèn)痛藥物使用及不良反應(yīng)比較 觀察組患者術(shù)后無一例需要鎮(zhèn)痛，對照1組中5例術(shù)后需要鎮(zhèn)痛（4例在恢復(fù)室使用舒芬太尼，1例回病房后使用曲馬多），對照2組5例術(shù)后需要鎮(zhèn)痛（均在恢復(fù)室使用了舒芬太尼），觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛率與對照1組及對照2組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照1組、對照2組需術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者均未重復(fù)使用鎮(zhèn)痛藥物。對照1組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率分別為40.0%（12/30）、16.7%（5/30），對照2組分別為46.7%（14/30）、13.3%（4/30），觀察組分別為33.3%（10/30）、13.3%（4/30），三組的術(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三組中也無一例發(fā)生眩暈、耳鳴及口周麻木等不良反應(yīng)情況。

3 討論

腹腔鏡下的手術(shù)其疼痛程度已經(jīng)較傳統(tǒng)的開腹手術(shù)顯著減輕，但患者仍會感覺術(shù)后有痛感；另外因術(shù)中給予了瑞芬太尼這一超短效的鎮(zhèn)痛藥物后，在隨著患者蘇醒后疼痛也會隨之出現(xiàn)。腹腔鏡手術(shù)相關(guān)的術(shù)后疼痛一方面源于手術(shù)自身創(chuàng)傷，另一方面源于殘留的CO2所形成的酸性體液對神經(jīng)末梢、腹膜的刺激，而進一步加重了術(shù)后患者疼痛的程度[4-6]。故腹腔鏡手術(shù)后出現(xiàn)的疼痛不可忽視，仍需給以相應(yīng)的治療。

本研究以0.35%濃度的碳酸利多卡因進行盆腔沖洗，其一可利用其中利多卡因所具有表面麻醉的作用，使內(nèi)臟傷害性刺激的傳入被阻斷，可使術(shù)后疼痛顯著減輕；其二碳酸利多卡因使腹腔中殘留的CO2被中和，減少組織體液中產(chǎn)生的酸性離子，使該酸性體液對患者神經(jīng)末梢產(chǎn)生的刺激也大大減輕。有文獻[7]報道，以鹽酸利多卡因進行盆腔沖洗后所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用可持續(xù)達術(shù)后的24 h，該結(jié)論不能以其表面麻醉的作用進行解釋，酰胺類的局麻藥物因為和類固醇類藥物具有相似的分子結(jié)構(gòu)，可能機制是因利多卡因具有潛在抗炎的作用。另外手術(shù)創(chuàng)傷的部位所發(fā)生的炎性反應(yīng)已被認為導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)存在疼痛重要的原因，酰胺類的局麻藥物具有抗炎作用具有潛在的以及長時程的特征，且該抗炎作用還可使術(shù)后組織中釋放的有害炎性因子得到抑制[8-9]。

有學(xué)者支持為減輕患者術(shù)后疼痛而以利多卡因進行盆腔沖洗，從而減少術(shù)后給予鎮(zhèn)痛藥物的補充，但也有學(xué)者并不認可以利多卡因沖洗腹腔所具有的鎮(zhèn)痛作用，筆者認為上述學(xué)者并沒有聯(lián)合切口局部給予麻醉浸潤的措施，雖然以局麻藥物進行盆腔沖洗使內(nèi)臟的痛感減輕，但因手術(shù)切口所致的軀體痛沒有給予控制，就可能會使局麻藥物進行沖洗的鎮(zhèn)痛作用被掩蓋[10-11]。本研究在碳酸利多卡因進行盆腔沖洗同時聯(lián)合手術(shù)切口的局部浸潤麻醉方法，以0.87%濃度的碳酸利多卡因10 mL，分別對腹腔鏡操作的4個孔實施局部浸潤，術(shù)后無一例患者發(fā)生頭暈、耳鳴及口周麻木等局麻藥物中毒出現(xiàn)的癥狀。王春林等[12]報道，實施婦科手術(shù)后以利多卡因進行盆腔沖洗，而通過腹腔所吸收的利多卡因速度是很緩慢的，其認為應(yīng)用劑量為400 mg時不會致患者發(fā)生中毒。而李艷等[13]的報道也支持術(shù)后以400 mg劑量的利多卡因進行盆腔沖洗不會導(dǎo)致中毒這一結(jié)論。本研究在應(yīng)用碳酸利多卡因?qū)嵤┡枨粵_洗后讓沖洗液繼續(xù)停留在腹腔10 min，而后于腹腔鏡的直視下吸除沖洗液而非僅依靠引流管的引流，該方法也可使局麻藥物中毒的機會大大減少。本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后1、4、8、12及24 h時觀察組的VAS評分均較對照1組、對照2組顯著降低，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且觀察組中有3例患者的VAS評分在術(shù)后各觀察時間點均為0分，術(shù)后均不需給予額外的鎮(zhèn)痛措施，可見該術(shù)后多模式的鎮(zhèn)痛方案能更有效地控制腹腔鏡婦科手術(shù)患者的術(shù)后疼痛程度。另外本研究中三組患者術(shù)后的惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但各組患者術(shù)后惡心的發(fā)生率仍很高，盡管在術(shù)畢預(yù)防性給予雷莫司瓊這一強效5-HT3受體的拮抗劑，但效果不甚明顯，可能與腹腔鏡本身的術(shù)式及本研究均為女性患者有關(guān)。

許多研究結(jié)果提示靜脈給予利多卡因?qū)πg(shù)后恢復(fù)患者的腸道功能大有益處[14-16]，但本研究以碳酸利多卡因進行沖洗腹腔的方法并未顯現(xiàn)該方面的優(yōu)勢，各組患者術(shù)后首次肛門排氣時間的差異未見有統(tǒng)計學(xué)意義，可能原因是與利多卡因不同的給藥方式相關(guān)。另外因三組患者腹腔鏡手術(shù)后的下床活動時間也較早，所以腸道功能的恢復(fù)也會很快，更減少了這種差異性。因術(shù)中使用了超短效藥物瑞芬太尼來維持鎮(zhèn)痛，從倫理學(xué)的角度考慮，所有患者術(shù)畢前均給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施，沒有設(shè)定空白對照組，這是本研究存在的局限性。

綜上所述，腹腔鏡婦科手術(shù)后以碳酸利多卡因進行盆腔沖洗聯(lián)合切口局部浸潤的鎮(zhèn)痛方案除了在術(shù)后1 h時優(yōu)于單純給予氟比洛芬酯外，而在其他時間點的鎮(zhèn)痛效果相似，但聯(lián)合兩種鎮(zhèn)痛方案卻能顯著減輕術(shù)后的疼痛，且能降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用率，卻未增加相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率。

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Comparison of Intrapelvic Irrigation and Incision Infiltration with L idocaine Carbonate and Intravenous Flurbiprofen Axetil for Postoperative Pain after Gynecological Laparoscopy/

LI Chun-xiang.// Medical Innovation of China，2016，13（01）：064-067

【Abstract】Objective：To compare the analgesia effect of mono or combination of intrapelvic irrigation and incision infiltration with lidocaine carbonate and intravenous flurbiprofen axetil after gynecological laparoscopy. Method： Ninety patients scheduled for gynecological laparoscopy under general anesthesia were divided into three groups accrording to random number table. Control group 1 received intravenous flurbiprofen axetil 100 mg after surgery， control group 2 received intrapelvic irrigation and abdominal wounds infiltration withbook=65,ebook=690.35% lidocaine carbonate 100 mL and 0.87% lidocaine carbonate 10 mL respectively， and observation group received the combination of the control group 1 and control group 2. VAS pain score was measured at 1， 4， 8， 12，24 h after operation. Total analgesic requirement， the first passage of flatus and incidence of nausea and vomiting within 24 hours were recorded as well as side effects such as circumoral numbness， dizziness， and tinnitus. Result： VAS scores of the observation group was significantly lower than that of the control group 1 and control group 2 at 1， 4， 8， 12，24 h after surgery， with significant differences （P

【Key words】Laparoscopic surgery； Postoperative analgesia； Lidocaine； Flurbiprofen axetil

收稿日期：（2015-09-15） （本文編輯：王宇）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.01.018

通信作者：李春香