小兒外科術(shù)中低體溫風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建及驗證

鄭偉熙,念金霞,葉培英,陳達妮,袁 倩

圍術(shù)期低體溫是外科手術(shù)常見并發(fā)癥之一,5歲以下兒童正常核心溫度為36.5～38.0 ℃,目前國際上將5歲以下兒童核心體溫低于36.5 ℃或5歲以上兒童核心體溫低于36.0 ℃定義為低體溫[1]。兒科麻醉中,低體溫發(fā)生率高于成人,國外報道小兒外科低體溫發(fā)生率可高達45%～52%[2-3],過低的體溫容易導(dǎo)致患兒出現(xiàn)呼吸抑制、免疫力下降、切口感染等嚴重并發(fā)癥。國內(nèi)外研究顯示,通過適當(dāng)?shù)姆桨缚梢越档蛧g(shù)期小兒低體溫發(fā)生率[4-5],治療圍術(shù)期體溫過低更多取決于實際的升溫策略,而較少取決于病人因素,無論患兒年齡或手術(shù)方式如何[1,6]。其他類似研究也證實圍術(shù)期低體溫可通過預(yù)測模型識別及預(yù)防[7],因此早期識別低體溫具有重要的臨床應(yīng)用價值。本研究擬通過開發(fā)構(gòu)建小兒外科術(shù)中低體溫預(yù)測模型,為預(yù)防小兒外科術(shù)中低體溫提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法,選取2019年1月—2020年12月在福建省某三級甲等?？漆t(yī)院小兒外科進行手術(shù)治療的535例患兒為研究對象。納入標準:1)年齡介于剛出生及出生72個月(6周歲)內(nèi);2)擇期行全身麻醉下手術(shù)治療;3)術(shù)前預(yù)估手術(shù)時間>2 h。排除標準:1)術(shù)前3 d內(nèi)核心體溫≥38 ℃;2)合并體溫代謝異常患兒,例如體溫調(diào)節(jié)功能受損、汗腺功能異常等;3)圍術(shù)期行亞低溫治療患兒。研究對象均知情同意,本研究系觀察性研究。

1.2 研究方法

1.2.1 圍術(shù)期體溫測量標準及低體溫定義

對所有符合納入標準的患兒,入室后均進行基線溫度評估(術(shù)前體溫),測量方法:麻醉監(jiān)護儀測量核心溫度(食管探頭)。體溫監(jiān)測探頭放置于患兒食管上段,觀察并記錄麻醉開始時、手術(shù)開始后每隔30 min的核心溫度。食管手術(shù)患兒則使用肛溫監(jiān)測,頻率同前。術(shù)后在麻醉恢復(fù)室再次使用肛溫監(jiān)測評估并記錄患兒核心溫度。將術(shù)中檢測發(fā)現(xiàn)核心體溫低于36.5 ℃(5歲以下兒童)或核心體溫低于36.0 ℃(5歲以上兒童)定義為低體溫。

1.2.2 研究工具

通過前期在較多患兒低體溫研究數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上[8]結(jié)合半結(jié)構(gòu)專家訪談及查閱相關(guān)文獻[1,9-11],編制小兒外科術(shù)中低體溫危險因素表格。內(nèi)容包括患兒年齡、身高、體重一般資料;手術(shù)時長、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、手術(shù)等級、室溫、術(shù)中輸液量、是否輸血等術(shù)中指標;是否主動加溫等術(shù)中保暖措施。

1.2.3 資料采集及校對

本研究為手術(shù)室護理敏感指標體系構(gòu)建課題,故在護理敏感指標統(tǒng)一培訓(xùn)后由專任調(diào)查員對研究對象相關(guān)資料進行收集,手術(shù)參與者(器械護士或巡回護士)均由課題組成員參與采集資料。調(diào)查問卷由專人質(zhì)控核查,排除因術(shù)中手術(shù)方式臨時改變而終止手術(shù)患兒2例,排除資料收集過程資料遺漏不全10例,共計535例患兒納入研究。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 影響小兒外科術(shù)中低體溫的單因素分析

經(jīng)過納入與排除標準并去除手術(shù)方式改變及資料不全者,共計535例患兒納入本研究,其中82例(15.33%)患兒出現(xiàn)術(shù)中低體溫。單因素分析結(jié)果顯示,是否主動加溫、手術(shù)患兒年齡、體重、身高、術(shù)中1 h體溫、術(shù)中2 h體溫、術(shù)后體溫、術(shù)中輸液量、術(shù)中沖洗液量、術(shù)中輸液量(<6.95 mL/kg)、沖洗液量是小兒外科術(shù)中低體溫的影響因素。見表1。

表1 影響小兒外科術(shù)中低體溫的單因素分析(n=535)

2.2 連續(xù)變量最佳截斷值選擇

進行單因素分析,對于連續(xù)變量計算截斷值,約登指數(shù)最大處進行截斷值計算以簡化模型,最終提示每千克輸液量的截斷值為6.95 mL,每千克沖洗液量截斷值為51.39 mL,年齡最佳截斷值為5.5歲。考慮年齡因素權(quán)重較大,故最終建立模型時仍將年齡作為連續(xù)變量構(gòu)建模型。

2.3 小兒外科術(shù)中低體溫的多元Logistic回歸分析

以小兒外科術(shù)中低體溫為因變量(未發(fā)生低體溫=0,低體溫=1),以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量進行多元Logistic回歸分析[是否主動加溫:否=0,是=1,手術(shù)患兒年齡、體重、身高、術(shù)中1 h體溫、術(shù)中2 h體溫、術(shù)后體溫、術(shù)中輸液量、術(shù)中沖洗液量、術(shù)中輸液量(<6.95 mL/kg)、沖洗液量原值輸入]逐步向前法篩選預(yù)測變量,最終顯示患兒年齡、術(shù)中輸液量、是否主動加溫及沖洗液量是影響術(shù)中低體溫的獨立影響因素。多元Logistic回歸分析結(jié)果見表2。使用ROC曲線評估預(yù)測模型準確度,結(jié)果提示曲線下面積(AUC)為0.918,校準曲線提示模型校準度尚可,詳見圖1、圖2。

圖1 小兒外科術(shù)中低體溫預(yù)測模型ROC曲線

圖2 小兒外科術(shù)中低體溫預(yù)測模型校準曲線

表2 小兒外科術(shù)中低體溫影響因素的多元Logistic回歸分析

2.4 小兒外科術(shù)中低體溫預(yù)測模型及驗證

使用ROC曲線評估預(yù)測模型準確度,結(jié)果提示曲線下面積(AUC)為0.918,校準曲線提示模型校準度尚可,詳見圖1、圖2。

2.5 構(gòu)建小兒外科術(shù)中低體溫預(yù)測模型評分表

為增加臨床適用性,對模型構(gòu)建評分卡及對應(yīng)概率,根據(jù)臨床患兒情況,進行針對性評分,評估患兒術(shù)中低體溫發(fā)生風(fēng)險。詳見表3、表4。

表3 小兒外科術(shù)中低體溫預(yù)測模型評分表

表4 評分表對應(yīng)小兒術(shù)中低體溫風(fēng)險

3 討論

3.1 建立小兒外科術(shù)中低體溫預(yù)測模型具有重要臨床意義

術(shù)中低體溫對病人機體產(chǎn)生諸多影響,這已是手術(shù)科室共識,在患兒這一人群中低體溫已經(jīng)受到較多重視,已有較多的循證護理證據(jù)被應(yīng)用于圍術(shù)期護理工作中[12],并取得較好的效果。但是,目前對于非計劃手術(shù)術(shù)中低體溫的預(yù)測大部分集中在成人[7,11],而成人和小兒低體溫存在較多病理生理機制差異[13],因此開發(fā)用于小兒圍術(shù)期低體溫的研究可能會完善相關(guān)研究[14]。以評分系統(tǒng)為表現(xiàn)形式的預(yù)測模型更有助于手術(shù)室護理人員的簡便應(yīng)用,提高對高危患兒的重視程度,以期降低小兒低體溫發(fā)生率,增加患兒住院舒適度,提高醫(yī)療質(zhì)量。

3.2 小兒外科術(shù)中低體溫影響因素分析

本研究提示年齡越小越容易出現(xiàn)術(shù)中低體溫,從生理機制上進行探討,目前考慮與以下幾個方面相關(guān)[15-17]:1)幼兒的調(diào)節(jié)能力較弱,新生兒更弱;2)新生兒體重/表面積比值較低;3)幼兒頭部比例較大,且越小的兒童頭部比例越大,因此頭部喪失的熱量越多;4)新生兒皮下脂肪隔熱作用有限;5)新生兒很難通過骨骼肌震顫獲得熱量,因此也不易進行代償。因此,區(qū)別于其他圍術(shù)期低體溫高危因素,本研究中新生兒及小齡兒童較多,研究結(jié)果提示兒童年齡與低體溫發(fā)生率呈負相關(guān)。因此,臨床上對于年齡較小患兒,尤其是新生兒特別需要注意主動保溫。

患兒輸液量及沖洗液量與低體溫是明確相關(guān)的,這已經(jīng)得到相關(guān)研究證實[18]。但目前研究給予了輸液量一個臨界值,但小兒外科患兒體重情況差別極大,因此本研究使用了每千克體重輸液量及每千克體重沖洗液量,開發(fā)了新的臨界值。主動保溫能夠提高術(shù)中核心溫度,預(yù)防圍術(shù)期低體溫發(fā)生[19-21],這與本研究結(jié)果是一致的,主動保溫降低了風(fēng)險得分,有利于降低術(shù)中低體溫發(fā)生率。

本研究并未將新生兒體質(zhì)指數(shù)(BMI)納入研究中,系考慮不同月齡小兒BMI正常范圍存在差異,單獨的BMI指數(shù)不足以評估其營養(yǎng)狀況。另外,根據(jù)目前循證護理證據(jù)[12],保持手術(shù)室內(nèi)溫度>23 ℃已成為我院手術(shù)室護理常規(guī),因此室溫差異無統(tǒng)計學(xué)意義[17,22]。

3.3 小兒外科術(shù)中低體溫預(yù)測模型的驗證及不足

本研究設(shè)定的預(yù)測模型具有較好的準確性,AUC>0.9,校準曲線基本與預(yù)測目標接近,但因為是單中心研究,需要在進一步研究中擴大樣本量,使其適用范圍更廣泛。

綜上所述,本研究通過探索小兒外科術(shù)中低體溫影響因素,構(gòu)建了小兒外科術(shù)中低體溫預(yù)測模型,臨床可操作性強,為小兒外科術(shù)中低體溫預(yù)測提供了參考,術(shù)中需根據(jù)患兒體重調(diào)整輸液量、沖洗液量,同時對于術(shù)前預(yù)估高?；純?提供主動保暖措施等有利于降低術(shù)中低體溫發(fā)生率,提高圍術(shù)期護理質(zhì)量。