經(jīng)陰道超聲介入引導(dǎo)局部注射甲氨蝶呤治療子宮瘢痕妊娠的臨床療效與安全性分析

關(guān)寶星朱++敏珊++鐘沛文

【摘要】目的：探究與分析經(jīng)陰道介入引導(dǎo)局部注射甲氨蝶呤治療子宮瘢痕妊娠的臨床療效與安全性。方法：選取我院自2013年1月至2015年1月收治的60例子宮瘢痕妊娠患者，采取隨機數(shù)字表法分為單次肌肉注射組與經(jīng)陰道超聲介入組，每組各30例，對比兩組患者的臨床療效及血HCG下降至正常水平的時間及附件包塊完全吸收的時間。結(jié)果：單次肌肉注射組治愈率為4667%，修正后治愈率為5333%，經(jīng)陰道超聲介入組的治愈率為9000%，修正后治愈率為9333%，組間相比均具有顯著差異（P<005）。單次肌肉注射組血HCG下降至正常水平時間為（3025±468）d、附件包塊完全吸收時間為（4878±705）d，經(jīng)陰道超聲介入組血HCG下降至正常水平時間為（1656±357）d、附件包塊完全吸收時間為（4021±567）d，組間相比均具有顯著差異（P<005）。結(jié)論：經(jīng)陰道介入引導(dǎo)局部注射甲氨蝶呤治療子宮瘢痕妊娠的臨床療效顯著，可顯著縮短血HCG下降至正常水平及附件包塊完全吸收的時間，預(yù)后較為良好，安全性較高，值得廣泛推廣與應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】子宮瘢痕妊娠；經(jīng)陰道超聲；甲氨蝶呤；療效；安全性

【中圖分類號】R7142；R4451【文獻標(biāo)志碼】A

剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠作為臨床上一類剖宮產(chǎn)并發(fā)癥，主要是指妊娠囊或胚胎以子宮切口瘢痕處作為著床部位，為一種較為罕見的異位妊娠?，F(xiàn)隨著社會不斷發(fā)展，剖宮產(chǎn)率逐年提升，這就使得剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠率也隨之增高[1]。此疾病不僅易引起子宮破裂，同時易造成不可控制的陰道大量出血，對患者的生命健康帶來較大威脅，嚴重時需通過切除子宮來提高患者的生存率。因此，對于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠需給予積極有效的早期診斷與治療，在保留患者生育功能的同時，降低并發(fā)癥發(fā)生率[2]。我院現(xiàn)針對單次肌肉注射甲氨蝶呤與經(jīng)陰道超聲介入引導(dǎo)局部注射甲氨蝶呤兩種治療方法展開研究，將結(jié)果總結(jié)報告如下。

1資料與方法

11一般資料

選取我院自2013年1月至2015年1月收治的60例子宮瘢痕妊娠患者，全部患者均在我院行陰道彩超與血HCG檢查后確診，且要求保留生育功能，簽署了關(guān)于本次實驗的知情權(quán)同意書，采取隨機數(shù)字表法分為單次肌肉注射組與經(jīng)陰道超聲介入組，每組各30例。單次肌肉注射組年齡在24至35歲之間，平均年齡為（289±23）歲，孕周在6至12周之間，平均孕周為（87±16）周。經(jīng)陰道超聲介入組年齡在23至36歲之間，平均年齡為（278 ±19）歲，孕周在5至11周之間，平均孕周為（76 ±19）周。兩組患者一般資料無明顯差異（P>005），具有可比性。

12治療方法

單次肌肉注射組治療方法為：采用深部肌肉注射50mg的甲氨蝶呤（上海醫(yī)藥集團有限公司，國藥準字：H31020644，生產(chǎn)批號：20130908）。經(jīng)陰道超聲介入組治療方法為：于超聲引導(dǎo)下，向?qū)嵭圆痪|(zhì)團內(nèi)注入30mg的甲氨蝶呤。陰道超聲穿刺架的引導(dǎo)下，將盆腔內(nèi)的團塊分成均勻的3份，采用19G的穿刺針，沿著團塊的中線，中線左側(cè)部、中線右側(cè)部，分別注射甲氨蝶呤。注意注射速度需緩慢，并將穿刺針逐漸向外拉，邊拉邊注藥，確保藥物均勻分布在團塊內(nèi)。所采用的超聲設(shè)備由GE公司提供，型號為400型彩超多普勒診斷儀，探頭頻率為65MHz。兩組患者均口服50mg的米非司酮，2次/d，連續(xù)服用3d，治療后醫(yī)護人員同時加強對患者腹部疼痛、陰道流血等癥狀的觀察，并給予常規(guī)抗生素抗感染處理。修整治療：若患者在用藥7d后血HCG下降水平在15%至25%之間，接受B超檢查盆腔包塊未縮小，可再次給予相同用藥方案。

13療效評價指標(biāo)

在兩組患者血HCG基線一致的前提下，觀察與對比兩組患者的臨床療效及血HCG下降至正常水平（380±130ng/mL）的時間及附件包塊完全吸收的時間。臨床療效判斷標(biāo)準如下：將患者經(jīng)過治療后臨床癥狀與體征完全消失，盆腔包塊明顯縮小，陰道停止出血且未發(fā)生內(nèi)出血，血HCG下降至正常范圍評為治愈；將患者經(jīng)過治療臨床癥狀與體征無改善，盆腔包塊仍逐漸增大，陰道未停止出血甚至持續(xù)發(fā)生內(nèi)出血，血HCG未下降甚至上升評為無效。

14統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS180統(tǒng)計軟件對本次研究所取得的數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采取t檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準差（±s）的形式對數(shù)據(jù)進行表示，以P<005作為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

21兩組患者的臨床療效對比

單次肌肉注射組治愈率為4667%，修正后治愈率為5333%，經(jīng)引導(dǎo)超聲介入組的治愈率為9000%，修正后治愈率為9333%，組間相比均具有顯著差異（χ2=598，P<005；χ2=621，P<005）。見表1。

3討論

子宮瘢痕妊娠主要是指由于子宮內(nèi)膜的損傷，使得胚胎或滋養(yǎng)葉組織于子宮基層的任何部位發(fā)育，為一種特殊類型且較為罕見的異位妊娠[3]。大量臨床研究資料顯示，子宮瘢痕妊娠的發(fā)生與手術(shù)破壞子宮壁具有一定的相關(guān)性，常見的手術(shù)類型包括剖宮手術(shù)、清宮術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)等，上述手術(shù)使得子宮基層的連續(xù)性中斷形成瘢痕后，受精卵穿透瘢痕并于細小的裂隙中著床生長發(fā)育，侵入到此處的子宮基層并不斷生長，嚴重時可穿透子宮肌層，對患者的生命健康造成威脅[4，5]。因此，對于子宮瘢痕妊娠的早期治療至關(guān)重要[6]。有研究資料證實，采用甲氨蝶呤治療子宮瘢痕妊娠可取得顯著臨床療效，其藥理機制總結(jié)如下：甲氨蝶呤屬于一類細胞周期特異性藥物，以G1及G1/S轉(zhuǎn)換期細胞作為主要作用部位[7，8]。同時與二氫葉酸還原酶也具有較高的親和力，采用結(jié)合競爭的方式，阻礙葉酸轉(zhuǎn)化為四氫葉酸，進一步對脫氧尿苷酸轉(zhuǎn)化為脫氧嘧啶核苷酸的過程產(chǎn)生干擾，達到阻止DNA復(fù)制、RNA轉(zhuǎn)錄及蛋白質(zhì)合成的目的[9，10]。另外，在研究中我們發(fā)現(xiàn)，滋養(yǎng)細胞對于甲氨蝶呤具有較高的敏感性，因此可有效達到阻止宮外胚胎發(fā)育的目的，同時此類藥物對于日后的正常妊娠不造成妊娠不良反應(yīng)，安全性較高，不增加腫瘤發(fā)病率或胎兒流產(chǎn)率，可在臨床范圍內(nèi)較為廣泛的應(yīng)用[11，12]。目前應(yīng)用甲氨蝶呤治療子宮瘢痕妊娠的方法通常包括單次肌肉注射以及經(jīng)陰道超聲介入局部注射兩種，前者雖可取得一定的療效，但作用時間較長，無法快速達到治愈疾病的目的[13，14]。而現(xiàn)隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，后者治療子宮瘢痕妊娠的應(yīng)用更加廣泛，通過利用經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)局部主要直接作用于病灶部位，可使得局部血藥濃度快速達到峰值，作用時間明顯縮短，同時避免了對腹腔內(nèi)其他臟器及組織可能造成的損傷，極大程度的降低了全身毒性反應(yīng)，提高了安全性[15-17]。結(jié)合本次研究結(jié)果顯示，經(jīng)超聲介入組較單次肌肉注射組相比，臨床療效明顯提高，血HCG下降至正常水平時間及附件包塊完全吸收時間明顯縮短，提示臨床工作者可將經(jīng)陰道介入引導(dǎo)局部注射甲氨蝶呤治療子宮瘢痕妊娠作為一種有效方法進行推廣[18]。endprint

參考文獻

[1]喬福元，趙君.瘢痕子宮破裂早期診斷與處理.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26（8）：592-593.

[2]Landon MB. Predicting uterine rupture in women undergoing trial of labor after prior cesarean delivery. Semin Perinatol， 2010，12（34）：267-271.

[3]梁寶權(quán)，鄭艾，李春梅. 203例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床分析.實用婦產(chǎn)科雜志，2011，27（5）：3291- 3294.

[4]周暉.宮頸注射甲氨蝶呤與口服米非司酮保守治療宮外孕療效對比分析.中國醫(yī)藥指南，2011，9（34）：131-132.

[5]鄔華萍.妊娠晚期瘢痕子宮破裂26例臨床分析.上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，23（12）：651-652.

[6]魏佳.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠8例臨床分析.中國性科學(xué)，2012，21（2）：12-13.

[7]吳艷霞，苗蕊，常春.超聲介入引導(dǎo)孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤治療子宮瘢痕妊娠的臨床研究.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012，22（19）：70-72.

[8]馬錦霞.瘢痕子宮晚期妊娠不完全破裂10例臨床分析.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，12（9）：132-133.

[9]衛(wèi)素芬，衛(wèi)瑋.甲氨蝶呤治療異位妊娠的臨床觀察.中國藥物與臨床，2010，10（5）：572-573.

[10]Askura H， Nakai A， Ishikawa G， et al. Prediction of uterine dehiscence by measuring lower uterine segment thickness prior to the onset of labor： evaluation by transvaginal ultrasonography. J Nippon Med Sch，2000，67（5）：352-356.

[11]朱國文.甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療宮外孕的療效及安全性評價.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2011，7（7）：88-89.

[12]Nguyen TV， Dinh TV， Suresh MS， et al. Vaginal birth after cesarean section at the University of Texas. J Repord Med，1992，37（10）：880-882.

[13]楊曉艷. 剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠的臨床處理體會. 基層醫(yī)學(xué)論壇， 2012， 16（25）：3321 -3322.

[14]Chapman K， Meire H， Chapman R. The value of serial ultrasounds in the management of recurrent uterine scar repture. Br J Obstet Gynecol，1994，101（6）：549-551.

[15]Agholor K， Omo-Aghoja L， Okonofua F. Association of anti-Chlamydia antibodies with ectopic pregnancy in Benin city， Nigeria： a case-control study. Afr Health Sci， 2013，13（2）：430-440.

[16]徐春慧. 剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠的臨床處理.中國實用醫(yī)藥，2013，8（18）：106-107.

[17]柏蓮芬，張寶換，孫麗梅，等.甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮保守治療宮外孕的觀察療效. 中外婦兒健康：學(xué)術(shù)版，2011，19（6）：208.

[18]張昌鳳.甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮保守治療宮外孕52例臨床療效觀察.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（30）：58-59.

（收稿日期：2015-04-13）endprint