《EAU （2015年版） 早泄診治指南》解讀

王福 高慶和 韓強(qiáng) 耿強(qiáng) 余國今 張修舉 張繼偉 曾銀 郭軍

【摘要】早泄是一種常見的男性性功能障礙，歐洲泌尿外科學(xué)會于2015年3月頒布了《2015版早泄診治指南》。新《指南》在早泄的定義、發(fā)病機(jī)制、基于循證醫(yī)學(xué)的流行病、診斷標(biāo)準(zhǔn)、安全而有效的治療等方面做了論述。通過本《指南》的解讀，旨在幫助不熟悉性功能障礙治療的醫(yī)生更加正確的診斷和治療早泄。

【關(guān)鍵詞】歐洲泌尿外科學(xué)會；早泄；診治指南；解讀

【中圖分類號】R698【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

1《指南》制定背景

早泄（premature ejaculation，PE）是臨床中最常見的性功能障礙，發(fā)病率比勃起功能障礙（ED）高，但其治療沒有ED規(guī)范而有效。歐洲泌尿外科學(xué)會（The European Association of Urology，EAU）在繼2009、2010、2013、2014年版后，2015年3月頒布了2015版《早泄診治指南》 （以下簡稱《指南》）[1]。該《指南》以現(xiàn)有研究證據(jù)為依據(jù)，對早泄的定義、流行病學(xué)、早泄分類、對夫妻雙方生活質(zhì)量的評估、藥物治療管理、藥物不良反應(yīng)的處理等方面提出了具體建議。這一指南雖然針對西方人群所制定，但對我國早泄管理具有很好的參考價值。現(xiàn)將其要點及2015年版本主要變化介紹如下，重點解讀早泄的治療部分。

2早泄的流行病學(xué)、病因及危險因素、對生活質(zhì)量的影響

2015年《指南》跟之前的版本相比較，把早泄的流行病學(xué)、病因及危險因素、早泄對生活質(zhì)量影響，提到《指南》最前面，把早泄的分類放在后面，同時并把早泄的流行病學(xué)方面做了大篇幅的刪減，使《指南》更接近臨床。各部分的相關(guān)內(nèi)容可以參考《EAU早泄（2009年版）診治指南》解讀[2]。

目前國內(nèi)外缺乏一個大規(guī)模、循證醫(yī)學(xué)的早泄流行病學(xué)調(diào)查；主要的問題是無法建立一個較公認(rèn)的早泄的定義。美國NHSLS的研究發(fā)現(xiàn)早泄有很高的患病率達(dá)31%（年齡18～59歲男性）。18至29歲，30至39歲，40至49歲和50至59歲患病率分別為30%，32%，28%和55%。但是這些高發(fā)病率可能是由于單一的二分式（是/否）的提問方式造成的，即詢問是否發(fā)生過早射精[3]。

早泄的具體病因不明。早泄的發(fā)病率并不受年齡因素的影響，不像ED會隨著年齡的增長而發(fā)病率不斷升高。早泄不受婚姻或收入狀況的影響。其他危險因素可能還包括遺傳傾向，較差的整體健康狀況和肥胖、前列腺炎、甲狀腺激素失調(diào)、情緒問題和壓力以及精神創(chuàng)傷的性經(jīng)歷。

3早泄定義、分類更新

在對早泄的定義中，需要考慮以下三個方面因素：（1）陰道內(nèi)射精潛伏期（Intravaginal Ejaculatory Latency Time，IELT）；（2）控制射精的能力；（3）由于射精引起的痛苦、悲痛或人際交往困難。

2015年《指南》更新了國際性醫(yī)學(xué)會（International Society for Sexual Medicine，ISSM）對早泄的定義。并明確提出了該定義同時適用于原發(fā)性早泄（lifelong PE）及繼發(fā)性早泄（acquired PE），把原發(fā)性早泄、繼發(fā)性早泄的定義統(tǒng)一到ISSM定義中：（1）從初次性交開始，射精往往或總是在插入陰道1min左右發(fā)生（原發(fā)性早泄），或者射精潛伏時間有顯著縮短，通常少于3min（繼發(fā)性早泄）；（2）總是或幾乎總是不能延遲射精；（3）消極的身心影響，如苦惱、憂慮、沮喪和（或）躲避性生活等。新《指南》對繼發(fā)性早泄的定義給出了客觀的數(shù)據(jù)來界定。

4早泄的診斷

41IELT

早泄的診斷要基于患者的治療史和性接觸史。單獨使用IELT不足以界定早泄，因為早泄患者與正常的男性中有大量的重疊。在臨床診療過程中，自我估計IELT就足夠了；但是在臨床試驗中，秒表測量IELT是必要的。

42推薦早泄診斷工具量表（Premature Ejaculation Diagnostic Tool ，PEDT）在2015年《指南》中，大篇幅介紹了PEDT量表，PEDT量表是目前世界上評價早泄最常用的量表；與之前版本不同，在此次指南中，在正文中對分值做了進(jìn)一步的說明：總分≥11分可以診斷為早泄，9或10分可能診斷為早泄，≤8分患早泄的可能性比較低[4] 。

新《指南》同時還提到了其他量表如：阿拉伯早泄指數(shù)（Arabic index of Premature Ejaculation， AIPE），早泄指數(shù)（Index of Premature Ejaculation ，IPE）、男性性健康問卷——射精障礙（Male Sexual Health Questionnaire Ejaculatory Dysfunction ，MSHQ-EJD）等。

5早泄的治療

2015年《指南》延續(xù)2014年版本情況，由于達(dá)泊西?。―apoxetine）、5-羥色胺再攝取抑制劑（Selective Serontonin Reuptake Inhibitors，SSRIs）的治療早泄推薦程度要比其他治療方法要高，指南把兩者位置前移，放在心理/行為治療之后，外用藥物之前。

51達(dá)泊西汀著重介紹

2015年《指南》延續(xù)2014年版本情況，在治療部分把達(dá)泊西汀單獨列出。達(dá)泊西汀已被歐洲、中國等批準(zhǔn)治療早泄，但沒有被美國FDA批準(zhǔn)。達(dá)泊西汀按需服用治療早泄，性交前1～3h服用，它可被人體快速吸收并于13h達(dá)到最高血藥濃度，并且迅速清除，避免蓄積。達(dá)泊西汀同PDE5抑制劑安全、有較好的耐受性。

總體而言，兩種劑量的達(dá)泊西?。?0mg和60mg）分別可增加IELT至25～30倍。達(dá)泊西汀在治療原發(fā)性和繼發(fā)性早泄中顯示類似的功效。治療副作用存在一定的劑量依賴的相關(guān)性，包括惡心、腹瀉、頭痛和頭暈。沒有證據(jù)表明突然停止服用達(dá)泊西汀會增加自殺企圖風(fēng)險[5，6]。

52非適應(yīng)癥（Off-label）SSRIs、氯米帕明

SSRIs是用于治療情緒障礙，但可以延遲射精，因此被廣泛用于治療早泄。2015年《指南》指出SSRIs服用1～2周才會有效，但是對于停藥時間沒有給出答復(fù)。

SSRIs幾種藥物療效之間的比較。2015年《指南》指出帕羅西?。≒aroxetine）優(yōu)于氟西?。‵luoxetine）、氯米帕明（Clomipramine）和舍曲林（Sertraline）。舍曲林優(yōu)于氟西??；氯米帕明作用稍優(yōu)于舍曲林、氟西汀。推薦的劑量：帕羅西汀20～40mg，舍曲林25～200mg，氟西汀10～60mg，氯米帕明25～50mg。具體可以參照我們對國際性醫(yī)學(xué)會（ISSM）早泄診治指南解讀[7，8]。

2015年《指南》對藥物之間的比較以及推薦劑量有一定的臨床提示。臨床中，諸多醫(yī)生反映服用SSRIs的藥物無效，是否考慮了服藥物時間（至少服用1～2周）？是否考慮了藥物的劑量？國內(nèi)治療早泄多服用一粒（如帕羅西汀20mg，舍曲林50mg）；對于治療無效的、不良反應(yīng)不明顯的患者，是否可以嘗試劑量加倍？

在2015年指南中，對早泄的一些問題，仍然沒有給出答案，如服用達(dá)泊西汀、SSRIs療程、停藥時點等問題。

53局部麻醉療法

使用局部麻醉劑的延遲射精是治療早泄最古老的形式，即局部脫敏劑降低陰莖龜頭的敏感度推遲射精。 2015年《指南》延續(xù)了2014年版本，把局部麻醉療法后置于達(dá)泊西汀、非適應(yīng)癥的SSRIs之后，并把SS霜（SS-cream）從指南中刪除。SS霜是從植物中提取的局部麻醉藥。在之前隨機(jī)雙盲安慰劑對照的實驗中顯示SS霜安全有效；但在2015年《指南》中不再推薦。

54曲馬多單獨列出介紹

2013年版本之前，把曲馬多放到其他藥物治療部分；在2014年、2015年版本中，曲馬多與心理/行為治療、達(dá)泊西汀、非適應(yīng)癥的SSRIs等并列列出。

曲馬多是中樞性鎮(zhèn)痛藥，能夠激動阿片受體和抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取。一個大型的、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、多中心為期12周的研究進(jìn)行了評估其有效性和安全性，兩個劑量曲馬多（62mg和89mg）的口服治療早泄。耐受性為期12周的研究期間是可以接受的[9]。

曲馬多用藥過量會產(chǎn)生依賴，我國列入第二類精神藥品管理，國內(nèi)處方曲馬多治療早泄比較少。

55其他藥物治療

既往研究支持PDE5抑制劑在治療早泄中的作用。他們可能會由于較好地勃起從而降低焦慮，并可能下調(diào)勃起興奮閾值到較低的水平從而使要達(dá)到射精的閾值就需要更大的刺激。然而，所涉及的機(jī)制許多仍然是未知的。

自2014年版本《指南》，不再把PDE5抑制劑在治療部分單獨列出，而是放到其他藥物的部分。2015年《指南》指出，PDE5抑制劑在沒有合并ED的早泄患者中的角色還沒有確定。目前西地那非隨機(jī)雙盲安慰劑對照研究，IELT沒有變化，但是患者的自信心、控制射精的能力、性生活的滿意度都有所改善。

自2014年版本《指南》刪除了α受體拮抗劑（例如特拉唑嗪、阿夫唑嗪等）對早泄的治療，同時不再推薦。

6討論

早泄是男科臨床中的常見病，發(fā)生率較高，其病因及發(fā)病機(jī)制迄今仍未有一個公認(rèn)的學(xué)說來闡明，也沒有一個客觀、可靠的方法來進(jìn)行檢測。但早泄嚴(yán)重地影響了患者及其配偶的性生活質(zhì)量，給患者的精神與肉體造成極大傷害，同時不規(guī)范的診治給患者和臨床醫(yī)生帶來了很大的困擾[10]。

2015年《指南》與國內(nèi)早泄診治指南在早泄的定義、分類、診斷、治療等有諸多共同點[11]，如，在定義上，都包括3項基本要素：（1）依據(jù)IELT 評價的射精時間；（2）自我控制感；（3）苦惱、射精功能障礙相關(guān)人際交往困難；（4）早泄的分類，分為原發(fā)性早泄、繼發(fā)性早泄、自然變異早泄以及早泄樣射精功能障礙等。早泄診斷都推薦PEDT量表等；在治療上，都包含了心理/行為治療、局部麻醉療法、SSRIs藥物治療等。

但是2015年《指南》在很多方面，特別是治療上，與國內(nèi)指南又有不同的地方：國內(nèi)指南推薦SS霜、α受體拮抗劑治療早泄，但在2015年《指南》中已經(jīng)刪除此兩部分；國內(nèi)指南對于帕羅西汀、氟西汀、氯米帕明、舍曲林等非適應(yīng)癥藥物未做相關(guān)比較；另外，國內(nèi)指南做了手術(shù)治療早泄的相關(guān)探討，2015年《指南》未做相關(guān)評價。

參考文獻(xiàn)

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[7]郭軍，張修舉.解讀《ISSM（2014年版）PE診治指南》.中國男科學(xué)雜志，2015，29（1）：57-59.

[8]郭軍，王福，耿強(qiáng)，等.國際性醫(yī)學(xué)會（ISSM）《早泄診治指南（2010年版）》解讀.中國性科學(xué)，2011，20（7）：5-8.

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[11]中國性學(xué)會性醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會男科學(xué)組.早泄診斷治療指南.中華男科學(xué)雜志，2011，17（11）：1043-1049.

（收稿日期：2015-08-04）