淺談抗抑郁藥物的成本效果分析的研究進(jìn)展

賈玉榮

（武漢大學(xué)財(cái)務(wù)部，湖北武漢430072）

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淺談抗抑郁藥物的成本效果分析的研究進(jìn)展

賈玉榮

（武漢大學(xué)財(cái)務(wù)部，湖北武漢430072）

抑郁癥發(fā)病率高，造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，是一類嚴(yán)重危害人民身心健康的疾病。成本效果分析是一種成熟的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法。本文通過(guò)分析以往發(fā)表的文章，比較不同抗抑郁藥物的成本效果分析結(jié)果，詣在尋找安全、有效和經(jīng)濟(jì)的治療方案。

抗抑郁藥；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)；成本效果分析；研究進(jìn)展

抑郁癥發(fā)病率高，造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，是一類嚴(yán)重危害人民身心健康的疾病。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）的報(bào)告顯示，抑郁癥在全球的發(fā)病率約為11%，超過(guò)3.5億人患有抑郁癥，是世界范圍內(nèi)致殘的首要因素，預(yù)計(jì)到2020年抑郁癥可能成為繼冠心病后的第二大疾病負(fù)擔(dān)源。［1］

成本效果分析（cost-effectiveness analysis，CEA）是將備選方案的成本以貨幣形態(tài)計(jì)量，收益則以臨床效果指標(biāo)來(lái)表示，進(jìn)而對(duì)各備選方案的成本和效果進(jìn)行分析和比較的一種評(píng)價(jià)方法。其特點(diǎn)在于，同時(shí)了評(píng)價(jià)成本與效果，不僅僅是簡(jiǎn)單的降低成本，而是在取得最佳治療效果的同時(shí)治療費(fèi)用達(dá)到合理的水平。目前常用的描述投入與產(chǎn)出的方法有決策樹(shù)法（decision tree，DT）和Markov模型。決策樹(shù)模型源于20世紀(jì)20年代出現(xiàn)的博弈論，20世紀(jì)60年代晚期開(kāi)始應(yīng)用于解決臨床問(wèn)題。［2］

因?yàn)橐钟舭Y的高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高經(jīng)濟(jì)花費(fèi)，其造成的家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)正在逐年上升。［1］［3］［4］張傳芝等［3］在山東省對(duì)首次患抑郁并住院治療且癥狀明顯緩解的患者進(jìn)行一年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)率高達(dá)32.62%。翟金國(guó)等［4］對(duì)96例抑郁患者進(jìn)行1年調(diào)查研究后發(fā)現(xiàn)，其人均經(jīng)濟(jì)花費(fèi)為13293.26元（人民幣），對(duì)處于發(fā)展中國(guó)家的家庭而言是一個(gè)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，在臨床一線抗抑郁藥物中尋找安全、有效和經(jīng)濟(jì)的治療方案是非常重要的。

一、研究進(jìn)展

從比利時(shí)精神科中心獲得的2011年的治療抑郁癥的典型路徑中顯示，臨床最常用的抗抑郁藥物有：西酞普倫、氟西汀、帕羅西丁、舍曲林、度洛西丁、文拉法辛、米爾塔扎平和依他普倫。對(duì)于每一種治療方案，評(píng)估患者12個(gè)月的平均質(zhì)量調(diào)整生命年（quality adjusted life years，QALYs）和疾病花費(fèi)。［5］

運(yùn)用決策樹(shù)法來(lái)描述患者一年內(nèi)可能發(fā)生的結(jié)果和醫(yī)療決定。假設(shè)接受第一階段的治療后，患者的病情可能得到緩解，也可能更改治療方案。病情得到緩解后，患者可能會(huì)復(fù)發(fā)，也可能維持原來(lái)的治療直到12個(gè)月結(jié)束。復(fù)發(fā)或者病情沒(méi)有緩解的患者，可能因?yàn)橹委熑狈τ行?，也可能因?yàn)槿狈?duì)治療的耐受性，則進(jìn)入治療的第二階段。如果治療仍缺乏有效性，有四種應(yīng)對(duì)方案：（1）在現(xiàn)有治療的基礎(chǔ)上，增加藥物的劑量；（2）選擇同種類別的其他抗抑郁藥物或其他類別的抗抑郁藥物；（3）在現(xiàn)有治療的基礎(chǔ)上提高藥物的有效性，包括與丁基丙酸苯聯(lián)合用藥、進(jìn)行精神心理治療、或聯(lián)合運(yùn)用喹硫平；（4）改用精神心理治療。根據(jù)專家的觀點(diǎn)，不論患者接受何種治療后病情沒(méi)有緩解或緩解后再?gòu)?fù)發(fā)，都假設(shè)他們自殺的風(fēng)險(xiǎn)是相同的。患者有自殺企圖后，其將被送至特殊照護(hù)。治療第二階段后精神專科照護(hù)的費(fèi)用或自殺企圖后的費(fèi)用，是基于Demyttenaere［6］改良的Hemels6個(gè)月決策樹(shù)模型來(lái)計(jì)算預(yù)期直接照護(hù)的費(fèi)用。［5］

從國(guó)家健康保險(xiǎn)的角度來(lái)看，治療費(fèi)用最多的是精神專科照護(hù)，占度洛西汀方案的70%和氟西汀方案的79%。此外，依他普倫方案中每位患者的精神專科照護(hù)總費(fèi)用平均是824歐元，氟西汀為970歐元。各治療方案后用于自殺企圖后的花費(fèi)和治療效果相對(duì)一致，分別是依他普倫方案103歐元、氟西汀方案114歐元和西酞普蘭方案114歐元。不同方案的一般疾病治療的費(fèi)用也非常相近，分別是80歐元和81歐元。

相較于其他備選方案，依他普倫在經(jīng)濟(jì)花費(fèi)和治療效果上都更有優(yōu)勢(shì)，但比文拉法辛方案多花14歐元（1，113vs.1，129）。由此計(jì)算得出依他普倫和文拉法辛每個(gè)調(diào)整生命的增量成本效果比（ICER）為6352歐元。將最佳方案定為最高的增量成本效果比低于對(duì)額外調(diào)整生命年的最高支付意愿。在分析中發(fā)現(xiàn)最高的支付意愿大于6500歐元，因此最佳方案為依他普倫方案。［5］

研究顯示，抑郁相關(guān)癥狀復(fù)發(fā)導(dǎo)致的勞動(dòng)力或生產(chǎn)效率降低占總治療花費(fèi)的90%。依他普倫方案在此項(xiàng)的花費(fèi)最低，為11831歐元，而文拉法辛方案為12118歐元，氟西汀方案為13330歐元。因此，從社會(huì)角度來(lái)看，依他普倫也是最佳方案。［5］

二、討論

由于抑郁癥反復(fù)發(fā)作，其造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很重。從國(guó)家醫(yī)保的角度來(lái)看，提高治療的有效性可以極大地減少就醫(yī)和住院的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)；從社會(huì)角度來(lái)看，因抑郁癥導(dǎo)致無(wú)法工作或工作能力下降也間接造成了很大的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)。

2005年Demyttenaere等［6］人對(duì)依他普倫、西酞普蘭和文拉法辛進(jìn)行成本效果分析，并將患者在治療的8周內(nèi)病情得到緩解且超過(guò)6個(gè)月沒(méi)有復(fù)發(fā)作為評(píng)價(jià)治療有效的指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)從國(guó)家醫(yī)保和社會(huì)角度來(lái)看，與西酞普蘭和文拉法辛相比，依他普倫有更高的治療有效率和更低的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)。瑞典［7］一項(xiàng)基于1975年至2008年85篇文獻(xiàn)的meta分析得出的結(jié)論是，在采用聯(lián)合用藥、建立健康經(jīng)濟(jì)模型和使用新型抗抑郁藥后（西酞普蘭、度洛西汀、依他普倫、氟西汀、氟甲沙明、米爾塔扎平、帕羅西丁、瑞波西汀、舍曲林、文拉法辛），除了米爾塔扎平，依他普倫的成本效果最好。兩個(gè)研究的差別在于，在瑞典，米爾塔扎平的成本效果比依他普倫更好；而在比利時(shí)，文拉法辛的成本效果比依他普倫更好。造成這種差異的直接原因是兩國(guó)的兩藥品的單位價(jià)格不同。

我國(guó)目前的研究中，李秀萍等［8］在2008年對(duì)文拉法辛、帕羅西汀和氟哌噻噸美利曲辛進(jìn)行成本效果后分析后發(fā)現(xiàn)，3種藥物治療抑郁癥的療效沒(méi)有顯著性差異，說(shuō)明了藥物療效相似，但成本效果分析結(jié)果表明氟哌噻噸美利曲辛的成本最低，因此成本效果比也最低。周宇等［9］在2013年對(duì)抑郁患者給予西酞普蘭和文拉法辛治療8周后，應(yīng)用成本效果分析發(fā)現(xiàn)，西酞普蘭的治療方案優(yōu)于文拉法辛。但目前的研究多為3至4種藥物間的比較，［10-12］不能覆蓋目前臨床所有的一線用藥；同時(shí)，也缺乏對(duì)患者后續(xù)生活質(zhì)量的隨訪研究。所以進(jìn)一步對(duì)抗抑郁藥物進(jìn)行成本效果分析是很有必要的。

［1］World Health Organization.Fact sheet N°369［EB/OL］.http：//www. who.int/mediacentre/factsheets/fs369/en/，2012/2015-02-06.

［2］陳潔.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)［M］.人民衛(wèi)生出版社，2006.

［3］張傳芝，王貴山，王建軍，等.首次發(fā)作抑郁癥復(fù)發(fā)率及其相關(guān)危險(xiǎn)因素的探討［J］.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2009，9（1）：53-5.

［4］翟金國(guó)，趙靖平，陳敏，等.山東省某地區(qū)抑郁癥患者的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)調(diào)查［J］.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2008，34（3）：165-8.

［5］Annemans L，Brignone M，Druais S.Cost-effectiveness analysis of pharmaceutical treatment options in the first-line management of major depressive disorder in Belgium［J］.PharmacoEconomics，2014，32（5）：479-93.

［6］Demyttenaere K，Hemels ME，Hudry J，等.A cost-effectiveness model of escitalopram，citalopram，and venlafaxine as first-line treatment for major depressive disorder in Belgium［J］.Clinical Therapeutics，2005，27（1）：111-24.

［7］Wessling A，Ramsberg J.The review of antidepressants：the Dental and Pharmaceutical Bene？ts Agency.Solna：TLV.2008.

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［9］周宇，林蘭榮，吳坤豐.艾司西酞普蘭與文拉法辛治療抑郁障礙的成本—效果分析［J］.中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2013，（4）：16-8.

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