血栓彈力圖檢測(cè)與臨床科學(xué)合理用血的關(guān)系

譚春澤 楊 雪 李鵬社 傅明瑋 李聚林

(解放軍第一八一醫(yī)院輸血科，桂林市 541002)

·微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)前沿·

血栓彈力圖檢測(cè)與臨床科學(xué)合理用血的關(guān)系

譚春澤 楊 雪 李鵬社*傅明瑋 李聚林

(解放軍第一八一醫(yī)院輸血科，桂林市 541002)

血栓彈力圖檢測(cè)是利用離體血液在體外的凝血模擬試驗(yàn)，操作簡(jiǎn)單、結(jié)果準(zhǔn)確、省時(shí)、實(shí)用性強(qiáng)，對(duì)監(jiān)測(cè)出、凝血，提示血液高凝或低凝狀態(tài)，指導(dǎo)臨床科學(xué)合理用血，發(fā)揮著重要的作用；尤其對(duì)凝血因子、血小板水平與功能的及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充，包括抗凝藥物的使用與控制，其針對(duì)性強(qiáng)，使輸血更安全、有效，并減少血液浪費(fèi)。應(yīng)用時(shí)需注意把握不同人群各參數(shù)正常參考值的水平與個(gè)體差異。

血栓彈力圖；臨床輸血；用血

輸血有風(fēng)險(xiǎn)，包括經(jīng)血傳播疾病[1，2]與非感染性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如過敏反應(yīng)、輸血相關(guān)性移植物抗宿主病(transfusion associated graft versus host disease，TA-GVHD)、輸血相關(guān)急性肺損傷(transfusion related acure lung injury，TRALI)、輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷(transfusion associated circulatory overload，TACO)和血型不合的溶血和免疫損害等[3]。濫用血液還將導(dǎo)致臨床用血越來越緊張。在臨床開展血栓彈力圖(Thrombelastography，TEG)檢測(cè)，可減少盲目輸血，使輸血更科學(xué)合理[4]。現(xiàn)就有關(guān)問題綜述如下。

1 TEG檢測(cè)的基本特點(diǎn)

TEG技術(shù)于1948年用于全血單個(gè)血樣在體外的整體凝血功能檢測(cè)[5]，后被逐漸廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)、重癥醫(yī)學(xué)、創(chuàng)傷、血液科等許多涉及出凝血功能領(lǐng)域的基礎(chǔ)理論研究或疾病的診治與監(jiān)測(cè)[6，7]。

TEG是在體外模擬人體凝血過程，用高敏感懸垂絲描記血液凝固過程中凝塊大小有關(guān)信息并繪成圖形，真實(shí)還原凝血全貌，具有取材方便、用血量少、操作簡(jiǎn)單、測(cè)定時(shí)間短、敏感度高、準(zhǔn)確性好、結(jié)果直觀、易讀和數(shù)據(jù)詳細(xì)并便于長(zhǎng)期保存等特點(diǎn)[8，9]。如TEG的普通檢測(cè)(TEG-CK)只需取受檢者的抗凝血1 mL加入高凝土杯，充分混勻后靜置3～5 min，按要求將普通杯正確安裝在檢測(cè)托架上，吸取0.2 mol/LCaCl220 μL注入普通杯，開始檢測(cè)，EPL、LY30值確定后終止檢測(cè)，然后分析檢測(cè)結(jié)果。其中參數(shù)R代表凝血時(shí)間，即從血標(biāo)本開始檢測(cè)到血凝塊開始形成所需的時(shí)間，參考值為5～10 min。R縮短，說明患者血液呈高凝狀態(tài)?；颊哐褐心蜃尤狈蛴懈嗡氐瓤鼓齽r(shí)R值延長(zhǎng)。參數(shù)K代表血凝塊形成時(shí)間，指纖維蛋白形成和交叉聯(lián)結(jié)導(dǎo)致血凝塊形成至血凝塊達(dá)到固定彈性黏度所需的時(shí)間，參考值為1～3 min。K延長(zhǎng)為低凝狀態(tài)，K縮短為高凝狀態(tài)。抗凝劑會(huì)使K時(shí)間延長(zhǎng)，提高纖維蛋白原水平會(huì)縮短K時(shí)間。Angle角指從血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，是反映凝血塊形成速率的參數(shù)，參考值為53°～72°。Angle角大者為高凝，角小者為低凝。與參數(shù)K類似，Angle角也主要反映纖維蛋白原的水平，并部分反映血小板(PLT)的功能。K和Angle角均反映血塊形成的速率，但Angle角比K值更加直觀。MA值代表最大振幅，指描記圖上的最大振幅強(qiáng)度，即反映最大血塊的強(qiáng)度，主要表示血小板的聚集功能。PLT與纖維蛋白原的水平和質(zhì)量都會(huì)影響MA值，以血小板影響為主。MA正常參考值為50～70 mm。MA>70 mm為高凝，<50 mm為低凝。CI代表綜合凝血指數(shù)，表示凝血綜合狀態(tài)，<-3為低凝，>+3為高凝。LY30代表最大振幅后30 min的振幅衰減率，如LY30>7.5%時(shí)，提示纖溶亢進(jìn)。使用TEG檢測(cè)儀還可探測(cè)抗凝劑肝素殘留和阿司匹林等抗血小板藥物療效，預(yù)測(cè)血栓或出血風(fēng)險(xiǎn)，提示冠脈搭橋術(shù)或介入術(shù)的時(shí)機(jī)等。

2 TEG檢測(cè)在臨床科學(xué)合理用血中的應(yīng)用

由于TEG能較完整地監(jiān)測(cè)全血樣本從開始凝血、血凝塊形成到纖維蛋白溶解的全過程，可以對(duì)患者凝血因子、PLT功能以及纖維蛋白溶解等情況和相互作用進(jìn)行較全面檢測(cè)和綜合評(píng)估[10～12]，即使是凝血過程中不同年齡、性別、低血細(xì)胞比容、血小板異?；蚶w維蛋白原缺乏等生理差別與個(gè)體差異[13]，也可快速檢測(cè)出，提示患者血液成分治療的需要[14]，使臨床能及時(shí)根據(jù)缺什么補(bǔ)什么，以保障患者凝血功能的及時(shí)調(diào)整與保持在較佳狀態(tài)。TEG檢測(cè)能夠區(qū)分不同原因?qū)е碌哪系K[15]，且方法敏感、易行?？深A(yù)測(cè)孕婦的凝血功能改變，監(jiān)測(cè)心臟手術(shù)體外循環(huán)導(dǎo)致的纖溶系統(tǒng)激活和血小板獲得性功能損傷。可區(qū)別增殖性血液病患者(如各種白血病)不同程度的血小板功能異常[16]，鑒別冠心病、不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死患者正常、高凝或/和低纖狀態(tài)，能快速、精確判斷急性腦梗死患者血液凝固性的改變，并廣泛用于器官移植、嚴(yán)重創(chuàng)傷、 產(chǎn)科、血液病，有高凝狀態(tài)患者如糖尿病、腎病綜合征、惡性腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤和低凝狀態(tài)患者如肝硬化、肝臟實(shí)質(zhì)性損傷、胰頭癌及高度阻塞性黃疸、血小板減少癥、血小板無力癥、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、毒蛇咬傷等許多疾病診療與指導(dǎo)輸血。監(jiān)測(cè)與摸索研究某些疾病患者血栓危象與出血風(fēng)險(xiǎn)，設(shè)置或探討這些患者的出凝血安全閾。

高凝狀態(tài)的發(fā)病機(jī)理通常為凝血因子或/和血小板的量過多或被激活，或凝血活性物質(zhì)抑制物如抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ )減少，纖溶系統(tǒng)功能降低或其抑制物增高，使血液凝固性增加，利于血液在局部凝固，形成血栓。通過抗凝、抗血小板等治療或疾病的變化，高凝狀態(tài)可隨之改變并逆轉(zhuǎn)。血液中凝血因子、PLT和纖維蛋白原之間是既相互影響又彼此關(guān)聯(lián)的。 FⅡ可激活FⅤ、FⅧ、FⅪ和血小板等。血小板又參與FⅩ的激活，穩(wěn)定FⅤ，與凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ疏松或緊密結(jié)合，加速凝血酶對(duì)纖維蛋白原的作用等。血小板含有纖維蛋白原激活因子，而纖維蛋白原是二磷酸腺苷(ADP)能很快引起血小板粘連、聚集的輔助因子。凝血因子活性決定纖維蛋白原的生成，凝血酶的生成決定著PLT的活化程度[17]。改變其中某一凝血物質(zhì)狀態(tài)，TEG參數(shù)也會(huì)隨之變化。如凝血因子活性過低，即使PLT功能正常，血凝塊的生成也不會(huì)很好，從而導(dǎo)致MA減低。所以，當(dāng)TEG參數(shù)K時(shí)間延遲、Angle角和MA值減小，R值明顯延長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)充凝血因子，可選用新鮮冰凍血漿(FFP)，必要時(shí)再補(bǔ)充PLT。因?yàn)檎Ｑ獫{中含有促血小板生成因子，此血漿還含有能促進(jìn)巨核細(xì)胞的核與胞漿成熟的成分。用FFP進(jìn)行血漿置換是公認(rèn)治療血栓性血小板減少性紫癜(TTP)比較合理的方法，并可用于中毒、ABO血型不合的骨髓移植、自身免疫性溶血性貧血(AIHA)、溶血性尿毒綜合癥、伴有凝血因子抑制物的血友病治療等。FFP含有幾乎全部的凝血因子，是肝病患者目前最好的止血?jiǎng)16]，更是急性肝衰竭引起出血的最好止血?jiǎng)?。凝血酶原?fù)合物濃縮劑(PCC)對(duì)治療先天性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ有益，但接受PCC輸注的患者可能會(huì)增加血栓和DIC的風(fēng)險(xiǎn)。普通冰凍血漿只適用于Ⅴ和Ⅷ因子以外凝血因子缺乏患者的替代治療。

R值通常是臨床用來決定是否補(bǔ)充凝血因子的重要指標(biāo)，在無法明確具體缺乏的凝血因子特性或尚無相應(yīng)的濃縮制劑時(shí)，用以替代治療補(bǔ)充凝血因子較合理血液成分是FFP。FFP是補(bǔ)充多種凝血因子缺乏的可選制劑。因各種疾病或同種疾病不同個(gè)體缺乏凝血因子的量與種類及臨床癥狀各異，如先天性凝血因子缺乏多為單個(gè)凝血因子缺乏，而獲得性凝血因子缺乏則常為多種凝血因子缺乏。肝病患者可缺乏凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及Ⅻ，特別是Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子的合成。甲型、乙型和丙型血友病患者體內(nèi)則分別缺乏凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ。應(yīng)結(jié)合有關(guān)凝血因子檢測(cè)結(jié)果與臨床表現(xiàn)選擇輸注適宜的血液成分。輕型甲型血友病患者可應(yīng)用冷沉淀，因冷沉淀含有較豐富的凝血因子Ⅷ，比較FFP能使第Ⅷ因子較快較多上升。重型甲型血友病患者出血部位多，可選用凍干FⅧ濃縮劑或基因重組的FⅧ濃縮劑。在缺乏vWF濃縮劑的情況下，輸注冷沉淀補(bǔ)充外源性vWF是治療非血小板型血管性血友病患者的首選方法，而對(duì)血小板型血管性血友病則輸注濃縮血小板有效。

參數(shù)MA與K值分別用以決定臨床患者是否輸注PLT和補(bǔ)充纖維蛋白原的主要依據(jù)[17～19]。補(bǔ)充PLT適用的血液制劑有去白細(xì)胞單采血小板、單采血小板、濃縮血小板和混合濃縮血小板。補(bǔ)充纖維蛋白原可首選冷沉淀制劑與FFP，冷沉淀含有更高濃度的纖維蛋白原，輸注容量小，發(fā)生循環(huán)超負(fù)荷與引起心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)較小。

輸血糾正R、K和MA值應(yīng)注意參考綜合凝血指數(shù)(CI)與Angle角等指標(biāo)并結(jié)合臨床和常規(guī)凝血試驗(yàn)結(jié)果綜合考慮。在TEG普通檢測(cè)中，僅MA值單項(xiàng)不合格，并僅略低于正常值下限，通常為輕度PLT缺乏或功能異常。如只是MA值略低于正常值和K值略高于正常值，提示有PLT和纖維蛋白原不足或功能異常。而MA、K、Angle和CI異常，且MA、Angle和CI明顯小、K明顯大于正常值，則提示PLT和纖維蛋白原數(shù)量或質(zhì)量存在嚴(yán)重缺陷。K值與MA值和Angle角相關(guān)，K值越大，多數(shù)情況為 MA值和Angle角越小，其中相當(dāng)部分患者還伴隨CI值變小。提高纖維蛋白原水平可縮短K時(shí)間，使Angle角變大。但如果纖維蛋白原濃度>150 mg/dl，一般不需要補(bǔ)充纖維蛋白原。高纖維蛋白原患者血液黏度增加。高滯粘綜合征如巨球蛋白血癥和多發(fā)性骨髓瘤患者可見Angle和CI值增大，血液處于高凝狀態(tài)，可引起血型鑒定與交叉配血困難，從而增加輸血風(fēng)險(xiǎn)。血漿置換可改善這些患者癥狀并取得顯著療效。

PLT和纖維蛋白原在凝血過程具有重要的協(xié)同作用，纖維蛋白原水平低，形成最大血凝塊的強(qiáng)度也明顯弱化。MA值的大小同時(shí)受制于PLT和纖維蛋白原的水平，以血小板的作用為主。血小板功能差是造成凝血功能異常的常見原因。對(duì)于預(yù)防性血小板輸注患者，如果血小板功能值低于正常值范圍，即使血小板數(shù)量高于出血控制閾，也需要盡快補(bǔ)充血小板。相反，如果沒有測(cè)定血小板的功能，僅僅根據(jù)血小板計(jì)數(shù)來補(bǔ)充血小板制劑，很容易出現(xiàn)血栓。TEG檢測(cè)可以較好地反映血小板功能，提示血栓或出血風(fēng)險(xiǎn)。并且，通過對(duì)抗血小板藥物的療效監(jiān)測(cè)，以及根據(jù)纖維蛋白降解情況，可以及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充血小板或/和纖維蛋白原等凝血因子。TEG檢測(cè)還可有效排除肝素等抗凝劑對(duì)患者凝血功能的影響。有研究報(bào)道，肝素在發(fā)揮抗凝作用的同時(shí)，還對(duì)血小板的聚集功能產(chǎn)生抑制作用[20]，使血小板功能異常，MA降低，R與CI值等TEG參數(shù)也隨之變化，并與肝素濃度的變化密切相關(guān)[21]。適當(dāng)使用魚精蛋白等治療可改善肝素的影響和機(jī)體凝血狀況，從而減少許多不必要的輸血。

圍術(shù)期由于各種原因?qū)е碌拇罅渴а?、酸堿平衡紊亂和凝血功能障礙等一系列問題可嚴(yán)重威脅患者生命安全，風(fēng)險(xiǎn)極大。但應(yīng)用TEG指導(dǎo)輸血較常規(guī)輸血，患者的出血量、濃縮紅細(xì)胞使用率及新鮮冰凍血漿的用量均顯著減少，體現(xiàn)TEG指導(dǎo)輸血具有動(dòng)態(tài)性、及時(shí)性和準(zhǔn)確診斷的特點(diǎn)，從而減少了血液或血液成分的不必要輸注[22]。

臨床科學(xué)合理輸血的目的是減少不必要輸血與確保輸血安全有效，其中包括對(duì)血液和血液成分品種和質(zhì)量的選擇、輸血方法和輸血時(shí)機(jī)的把握等。異體輸血是很謹(jǐn)慎與較復(fù)雜的問題。有研究報(bào)道，輸入紅細(xì)胞能增加患者術(shù)后感染的發(fā)生率[23，24]，大量輸入異體紅細(xì)胞與術(shù)后并發(fā)癥及死亡密切相關(guān)[25]。新鮮溫暖全血能降低肺水腫發(fā)生，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，對(duì)治療嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)凝血病的患者有較好的效果[16]。但越新鮮的血液發(fā)生TA-GVHD、梅毒、巨細(xì)胞病毒和瘧疾等風(fēng)險(xiǎn)越大。對(duì)腫瘤外科圍術(shù)期輸血術(shù)后細(xì)菌感染而言，輸注全血的感染發(fā)生率明顯高于輸注少白細(xì)胞紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞。輸血誘導(dǎo)的免疫抑制與輸注血制品的種類和數(shù)量有關(guān)，輸注去白細(xì)胞的血液或血液成分可以減輕這些免疫抑制。惡性腫瘤患者體內(nèi)血小板存在不同程度的數(shù)量增加和功能增強(qiáng)[26]，并可見Fg增高。由于在一定條件下高凝狀態(tài)可以促進(jìn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[27]，血漿使用應(yīng)更慎重。輸注血漿不僅對(duì)患者免疫系統(tǒng)產(chǎn)生明顯的抑制作用，并且能引起多種不良反應(yīng)，包括過敏反應(yīng)、同種免疫、TACO 、TRALI甚至TA-GVHD等。輸注血漿補(bǔ)充凝血因子時(shí)，多數(shù)凝血因子的質(zhì)量很難確定，難以統(tǒng)一量化，其中包含獻(xiàn)血者個(gè)體差異(如FⅧ含量)與成分制備等各種影響因素，目前多靠經(jīng)驗(yàn)確定輸注量和觀察出血癥狀改善與病情好轉(zhuǎn)確定療效。TEG技術(shù)的應(yīng)用，無疑對(duì)輸血效果的評(píng)估引入了較為實(shí)用與可靠的實(shí)驗(yàn)室量化指標(biāo)，使輸血變得更科學(xué)。

隨著我國(guó)采供血和輸血管理的日趨規(guī)范與各種技術(shù)水平、血液處理、加工、制備工藝等綜合能力的提升，尤其是血液病毒滅活的推廣應(yīng)用和血液核酸檢測(cè)的全覆蓋，輸血的有效與安全性已得到更好保障。但由于已知的或未知的病原微生物目前尚無法完全排除，血液及其成分處理和制備還有待進(jìn)一步完善，臨床科學(xué)合理用血還須加大力度管理。臨床輸血應(yīng)注意選擇恰當(dāng)?shù)难浩贩N、類型和質(zhì)量，妥善滿足患者需求。如由于血漿中各種凝血因子、蛋白質(zhì)成分濃度低、純度差，不良反應(yīng)大，為了規(guī)避輸血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)首選相應(yīng)的血漿蛋白制品、基因工程制品和血漿代用品[16]，或已經(jīng)有效病毒滅活的人源血漿和冷沉淀。

由于TEG檢測(cè)反映的是參與凝血過程所有物質(zhì)的綜合功能狀態(tài)[28]，能較好提示患者所需血液成分，是更需要血小板還是兼有纖維蛋白原等凝血因子缺乏等，因而比常規(guī)凝血試驗(yàn)檢查監(jiān)測(cè)的只是離體血漿和凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中的一個(gè)部分更全面、及時(shí)與準(zhǔn)確。因此，加以應(yīng)用TEG指導(dǎo)臨床輸血將更加科學(xué)合理。據(jù)報(bào)道，依照TEG檢測(cè)結(jié)果，在近6個(gè)月時(shí)間里，某醫(yī)院糾正檢測(cè)前不合格申請(qǐng)血漿輸注518例、不合格申請(qǐng)血小板輸注66例[19]，糾正MA低值卻未申請(qǐng)血小板輸注76例，效果良好。另有報(bào)道，在體內(nèi)無肝素殘留的44例患者中，只有29例患者TEG檢測(cè)有凝血功能異常，而臨床醫(yī)生申請(qǐng)單純血漿輸注38例，血小板單純輸注3例。經(jīng)TEG檢測(cè)后，調(diào)整為單純血漿輸注3例，血小板單純輸注11例，其中血漿與血小板的輸注量都較臨床申請(qǐng)有明顯差別。另外，10例有肝素殘留并凝血功能異常者，臨床醫(yī)生申請(qǐng)血漿輸注9例，輸注量為(500±391)mL，TEG肝素酶杯中和后，真正需血漿輸注僅2例[29]。應(yīng)用TEG檢測(cè)可明顯降低FFP用量。

3 TEG檢測(cè)需注意的問題

TEG檢測(cè)是利用離體血液在37℃環(huán)境下進(jìn)行的凝血模擬試驗(yàn)，與人體真正的血管內(nèi)環(huán)境及其理化條件不完全相同，因此，檢測(cè)結(jié)果與體內(nèi)真實(shí)情況相比，還會(huì)存在一定差異。但該檢測(cè)技術(shù)比PT與APTT等體外模擬試驗(yàn)?zāi)芨媾c更準(zhǔn)確反映受檢者凝血功能水平，并具有動(dòng)態(tài)性、及時(shí)性和簡(jiǎn)易性等特點(diǎn)。如果結(jié)合常規(guī)凝血試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)臨床疾病診治與臨床輸血指導(dǎo)將更有益。

TEG的檢測(cè)應(yīng)注意不同人群各參數(shù)正常參考值之間的差異，包括性別、年齡、各種疾病之間或同種疾病不同個(gè)體、同一個(gè)體不同情況與時(shí)間的差異等。如女性凝血功能比男性強(qiáng)，某些地區(qū)健康者人群R值與Angle值較低。一般人群中超過90%的血栓栓塞是由老齡化的高凝狀態(tài)引起[31]。

4 小 結(jié)

TEG檢測(cè)具有操作簡(jiǎn)單、敏感度高、結(jié)果準(zhǔn)確、易讀和容易判斷等特點(diǎn)，已逐漸廣泛用于許多涉及出凝血功能領(lǐng)域的疾病診治與監(jiān)測(cè)，在臨床科學(xué)合理用血指導(dǎo)方面發(fā)揮出越來越重要的作用，對(duì)保障輸血安全、維護(hù)傷病員生命健康、節(jié)約與保護(hù)血液資源有重要意義。

[1] Satake M,Taira R,Yugi H,et al.Infectivity of blood components with low hepatitis B virus DNA levels identified in a lookback program[J].Transfusion,2007,47(7):1197-1205.

[2] Wang J,Liu J,Huang Y,et al.The persistence of hepatitis C virus transmission risk in China despite serologic screening of blood donations[J].Transfusion,2013,53(10 Pt 2):2489-2497.

[3] Solheim BG,Seghatchian J.Update on pathogen reduction technology for therapeutic plasma: an overview[J].Transfus Apher Sci,2006,35(1):83-90.

[4] Spalding GJ,Hartrumpf M,Sierig T,et al.Cost reduction of perioperative coagulation management in cardiac surgery: value of "bedside" thrombelastography (ROTEM)[J].Eur J Cardiothorac Surg,2007,31(6):1052-1057.

[5] Bischof D,Dalbert S,Zollinger A,et al.Thrombelastography in the surgical patient[J].Minerva Anestesiol,2010,76(2):131-137.

[6] Miller BE,Tosone SR,Guzzetta NA,et al.Fibrinogen in children undergoing cardiac surgery: is it effective?[J].Anesth Analg,2004,99(5):1341-1346.

[7] Swallow RA,Agarwala RA,Dawkins KD,et al.Thromboelastography:potential bedside tool to assess the effects of antiplatelet therapy[J].Platelets,2006,17(6):385-392.

[8] Chavez JJ,Foley DE,Snider CC,et al.A novel thrombelastograph tissue factor/kaolin assay of activated clotting times for monitoring heparin anticoagulation during cardiopulmonary bypass[J].Anesth Analg,2004,99(5):1290-1294.

[9] Johansson PI,Bochsen L,Stensballe J,et al.Transfusion packages for massively bleeding patients: the effect on clot formation and stability as evaluated by Thrombelastograph (TEG)[J].Transfus Apher Sci,2008,39(1):3-8.

[10]Spiel AO,Mayr FB,Firbas C,et al.Validation of rotation thrombelastography in a model of systemic activation of fibrinolysis and coagulation in humans[J].J Thromb Haemost,2006,4(2):411-416.

[11]Alcorta I,Pereira A,Orlinas A.Clinical and laboratory factors associated with platelet transfusion refractoriness:a case-control study[J].Br J Haematol,1996,93(1):220-224.

[12]Reikvam H,Steien E,Hauge B,et al.Thrombelastography[J].Transfus Apher Sci,2009,40(2):119-123.

[13]Roeloffzen WW,Kluin-Nelemans HC,Mulder AB,et al.In normal controls,both age and gender affect coagulability as measured by thrombelastography[J].Anesth Analg,2010,110(4):987-994.

[14]Luddington RJ.Thrombelastography/thromboelastometry[J].Clin Lab Haematol,2005,27(2):81-90.

[15]Park MS,Martini WZ,Dubick MA,et al.Thrombelastography as a better indicator of hypercoagulable state after injury than prothrombin time or activated partial thromboplastin time[J].J Trauma,2009,67(2):266-276.

[16]許建榮,李聚林,江朝富.血站技術(shù)手冊(cè)[M].第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:267-293.

[17]劉景漢,汪德清.臨床輸血學(xué)[M].第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:40-451.

[18]張明剛,權(quán)軍輝,左旭盈.血栓彈力圖指導(dǎo)血漿、血小板科學(xué)合理輸注[J].臨床血液學(xué)雜志,2015,28(5):891-892.

[19]趙琳琳,劉鳳華.血栓彈力圖對(duì)危重癥患者臨床合理用血的指導(dǎo)作用[J].臨床血液學(xué)雜志,2015,28(2):273-275.

[20]Bambrah RK,Pham DC,Zaiden R,et al.Heparin-induced thrombocytopenia[J].Clin Adv Hematol Oncol,2011,9(8):594-599.

[21]燕姿辰,楊新春,周麗娜.血栓彈力圖評(píng)價(jià)肝素濃度變化對(duì)凝血功能影響的價(jià)值[J].山東醫(yī)藥,2012,52(31):70-72.

[22]伍陳海,謝 海,陳 勇.血栓彈力圖指導(dǎo)合理輸血的有效性及對(duì)患者結(jié)局的影響Meta分析[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2014,30(4):321-326.

[23]Taylor RW,O′brien J,Trottier SJ,et al.Red blood cell transfusions and nosocomial infections in critically ill patients[J].Crit Care Med,2006,34(9):2302-2309.

[24]White M,Barron J,Gornbein J,et al.Are red blood cell transfusions associated with nosocomial infections in pediatric intensive care units?[J].Pediatr Crit Care Med,2010,11(4):464-468.

[25]Marik PE,Corwin HL.Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill: a systematic review of the literature[J].Crit Care Med,2008,36(9):2667-2674.

[26]Borsig L.The role of platelet activation in tumor metastasis[J].Expert Rev Anticancer Ther,2008,8(8):1247-1255.

[27]Anderson JA,Weitz JI.Hypercoagulable states[J].Clin Chest Med,2010,31(4):659-673.

[28]Kozek-Langenecker S.Management of massive operative blood loss[J].Minerva Anestesiol,2007,73(7-8):401-415.

[29]高曉云,曹曉明,賈軍會(huì).血栓彈力圖檢測(cè)對(duì)內(nèi)科重癥患者合理輸注血液成分中的指導(dǎo)作用[J].中國(guó)輸血雜志,2012,25(2):155-157.

[30]沈崇靈.法理學(xué)[M].北京:北京大學(xué)出版社,1994:51-52.

[31]Naess IA,Christiansen SC,Romundstad P,et al.Incidence and mortality of venous thrombosis: a population-based study[J].J Thromb Haemost,2007,5(4):692-699.

譚春澤(1962～)，男，本科，副主任技師，研究方向：采供血管理與臨床輸血研究。

R 457.1

A

1673-6575(2016)03-0483-04

10.11864/j.issn.1673.2016.03.01

2016-03-29

2016-05-24)

*通訊作者：李鵬社(1977～)，男，本科，副主任技師，研究方向：醫(yī)療與輸血管理研究。