大面積燒傷患者中心靜脈導管血流感染的護理體會

張慧杰 劉 蕊 趙新紅

(天津市第四醫(yī)院，天津市 300000)

大面積燒傷患者中心靜脈導管血流感染的護理體會

張慧杰 劉 蕊 趙新紅

(天津市第四醫(yī)院，天津市 300000)

目的 探討對大面積燒傷患者預防中心靜脈導管血流感染的防護技巧。方法 對 82例接受中心靜脈置管(CVC)的大面積燒傷患者的防護處理進行研究。置管前對操作護士進行系統(tǒng)培訓；置管給予日常維護，以提高患者免疫力。結果 82例大面積燒傷患者接受中心靜脈置管 236次，采用導管系統(tǒng)完善的管理方法，導管感染者6例，感染率為7.3%，取得滿意效果。結論 大面積燒傷患者由于其特殊性，中心靜脈置感染率高發(fā)，采用系統(tǒng)有效的管理方法，可取得滿意效果。

燒傷，中心靜脈導管；血流感染；預防

臨床上重癥燒傷患者由于全身大部分靜脈遭受破壞，導致表淺靜脈操作困難，加之燒傷患者通常體液丟失過多，往往需要快速及大量補液以滿足臨床需要。中心靜脈導管因其操作簡單、放置安全、有效期長、創(chuàng)傷較小等優(yōu)點得到廣泛應用[1]，但并發(fā)癥明顯，其中當屬導管相關血流感染(CRBSI)表現(xiàn)最為突出，由于燒傷患者身體機能較差，控制不當可導致菌血癥或敗血癥[2]，威脅患者生命?，F(xiàn)將我院對大面積燒傷采用靜脈置管的預防感染措施報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2015年1月在我院接受中心靜脈置管的82例大面積燒傷患者為研究對象，其中男60例，女22例，年齡25～63歲，平均46.5歲；燒傷面積為54%～93%，平均76.3%；Ⅱ度燒傷患者67例，Ⅲ度燒傷患者15例；置管部位在頸內靜脈13例，鎖骨下靜脈上路6例，鎖骨下靜脈下路12例，胸前區(qū)腋靜脈2例，股靜脈25例，外周靜脈入路24例。置管周期為7 d，超過7 d后重新選擇置管部位。導管為廣東百合醫(yī)療科技生產的艾貝爾，其內附有中心靜脈導管、穿刺針、導絲、導絲控制手柄、無菌注射器、無菌注射針、手術刀、縫合針、自貼敷料、紗布、無菌中單和孔巾。

1.2 置管血流感染的診斷標準 CRBSI患者的表現(xiàn)：①中心靜脈置管皮下走行部分出現(xiàn)紅腫熱痛等炎癥表現(xiàn)；②局部有膿性分泌物滲出；③無法解釋的出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)。CRBSI患者的病原學檢查：①兩次以上血培養(yǎng)顯示病原菌，或兩次以上傷口分泌物培養(yǎng)出病原菌；②檢取標本通常取導管尖端5 cm左右表面物，細菌數(shù)>15個/cfu；置管處血培養(yǎng)細菌數(shù)>100 cfu/mL；③置管處的血培養(yǎng)是外周血的5～10倍，若取對側行血培養(yǎng)時，置管處比對側血培養(yǎng)細菌結果早2 h[3]。診斷方法：CRBSI患者拔出導管時對皮下置管片段進行定量培養(yǎng)；對于不能拔除導管患者可選擇血培養(yǎng)或穿刺口處的分泌物培養(yǎng)。

1.3 置管護理

1.3.1 置管前準備

1.3.1.1 規(guī)范培訓制度 對醫(yī)護人員進行中心靜脈置管知識培訓，考試合格者可頒發(fā)上崗證書。目前臨床上對CRBSI缺乏重視，培訓應該強調CRBSI的危害，爭取達到“零容忍”，組織高水平、高制度的培訓體系，擴大培訓范圍。制訂合理的操作規(guī)范、CRBSI的控制措施、實驗室檢查流程，定期進行考試。對于入科時間短于5年的醫(yī)護人員，尤其是剛畢業(yè)的新護士，不得進行此類操作。有報道認為，臨床工作時間越長，醫(yī)護人員的執(zhí)行能力標準有所下降，導致失誤率增加，所以日常對醫(yī)護人員進行培訓及考試存在必要性。

1.3.1.2 提高操作技能 護理人員自身操作技術的高低、操作時候的規(guī)范程度、對中心靜脈置管相關知識的掌握等因素均可影響感染發(fā)生率。吳曉琴等[4]經過研究發(fā)現(xiàn)，護理人員未經過CRBSI預防和控制理論培訓或未系統(tǒng)掌握、科室沒有系統(tǒng)的規(guī)章制度及預防措施、無導管核查表、醫(yī)護人員無CRBSI感染知識，置管操作前未執(zhí)行六步洗手法或過程中醫(yī)護人員未執(zhí)行無菌操作，均可增加置管感染風險，操作的熟練程度也可影響CRBSI。焦英華等[5]指出 ，醫(yī)護人員由于操作技術欠佳，反復操作導致置管時間增加，血管內膜多次破壞，細菌更容易黏附在內膜和導管，感染幾率增加。尤其是工作時間< 5 年的護理人員，無菌觀念尚不足，操作技術尚不熟練，置管操作時感染更易發(fā)生[6]。

1.3.2 置管操作

1.3.2.1 置管部位選擇 中心靜脈置管分為頸內靜脈、鎖骨下靜脈、胸前區(qū)腋靜脈、股靜脈、外周靜脈入路等。①頸內靜脈置管部位在頸部，由于部位不易固定，并且隨著頸部活動而移動，易松動。并且置管針頭對局部血管有刺激作用，導致炎癥幾率增加。已行氣管切開患者，分泌物易污染穿刺口，導致病原菌進入血管內，從而增加感染幾率。因此對于氣管切開患者要避免選擇此入路置管。②鎖骨下靜脈，穿刺點接近鎖骨，患者需要平靜合作，有時肩關節(jié)的位置會影響置管角度，操作時需要精細操作，避免肺部穿刺損傷而導致氣胸。③鎖骨下靜脈下路穿刺點位于鎖骨中點下緣2.0 cm；胸前區(qū)腋靜脈穿刺點在腋靜脈和鎖骨交界處，其不受部位影響，局部容易固定，胸前區(qū)干燥，容易護理，可降低感染幾率。④股靜脈相對粗大，操作時相對容易。由于遠離心臟，其內為正壓靜脈，安全系數(shù)更高。有研究指出股靜脈置管的成功率高達96.4%。⑤外周靜脈置管部位選在肘關節(jié)，比頸內靜脈和鎖骨下靜脈置管更安全，但是其屬于創(chuàng)傷操作，置管處靜脈炎的發(fā)生率比較高，其發(fā)生率可為8.3%。

1.3.2.2 置管無菌原則 加強手衛(wèi)生的規(guī)范，加強無菌操作原則，建立有效的無菌屏障，交接班時準確報告患者情況。置管前操作人員應堅持無菌原則，其無菌原則同日間手術一致，操作前戴帽子、口罩和無菌手套，碘伏消毒3遍，鋪治療巾、大塊中單，鋪無菌操作臺，對中心靜脈置管進行最大化的無菌屏障；以穿刺點為中心，范圍在8 cm為宜，使用碘伏消毒三遍，并保持碘伏靜置1 min，對中心靜脈置管進行最大化的消毒效果。

1.4 置管后的臨床干預

1.4.1 置管部位的護理 導管按時行無菌輔料換藥，首次換藥在置管后24 h后，之后每周進行換藥一次，輔料選用無菌透明貼。有研究對于中心靜脈置管患者采用無菌透明貼覆蓋傷口預防感染效果更好[7]。交接班的內容包括：導管長度及敷料情況(刻度)，患者體溫，患者的實驗室檢查。對于穿刺點出現(xiàn)紅腫熱痛、有分泌物滲出等局部癥狀時積極進行培養(yǎng)和傷口更換輔料，嚴重時可以拔除導管。中心靜脈導管長期放置可出現(xiàn)堵管現(xiàn)象。其堵管原因包括導管受壓打折、血栓阻塞、藥物配伍作用、大分子物質黏附堵塞等。臨床上對此現(xiàn)象的預防方法很多，通常采用生理鹽水進行脈沖式沖洗，若堵塞頑固時可在內加入少量抗凝藥物?？鼓幙梢耘c抗凝血酶Ⅲ結合，而增強后對凝血因子的作用，阻止了血小板凝聚和破壞，妨礙凝血酶和纖維蛋白的形成。長期行腸外營養(yǎng)患者營養(yǎng)液中葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等由于營養(yǎng)價值較高，大分子物質易黏附在導管內，極易成為細菌滋生的培養(yǎng)基。

1.4.2 提高患者自身免疫力 對于需要使用中心靜脈導管置管的患者，需要進行膳食營養(yǎng)，制訂合理的營養(yǎng)餐食以達到自身營養(yǎng)平衡；制訂合理的運動方法，增強患者體質，提高抵抗力。有報道[8]對嚴重燒傷33例患者進行了營養(yǎng)治療分析后得出：傷后1～14 d內，患者實際攝入量會逐步遞增；1～5 d內腸外營養(yǎng)需要量高于腸內營養(yǎng)需要量，6～14 d內二者需要量相等。同時可對患者進行心理輔導，合理的心理康復訓練可以顯著提高患者的自信心和社會適應能力[9]。向患者講解中心靜脈置管的原則和優(yōu)缺點，提高患者的依從性。對于院外患者囑其進行按時換藥和換管。對患者及時進行回訪，解決導管維護出現(xiàn)的問題。封管液中可加入抗生素與肝素配合使用。通常使用的抗生素為萬古霉素和環(huán)丙沙星，對預防CRBSI有顯著作用。

2 結 果

本觀察中導管置留時間最長為28 d，最短為3 d，導管置留部位的時間周期為7 d，7 d后換新部位進行穿刺置管。所有患者均治愈出院，其中6例大面積燒傷患者在置管后5 d出現(xiàn)局部炎癥表現(xiàn)，感染率為7.3%。導管拔出后均行細菌培養(yǎng)，3例為表皮葡萄球菌，2例為金黃色葡萄球菌，1例為大腸埃希菌。無膿毒血癥及靜脈炎患者出現(xiàn)。所有患者經過局部換藥及使用抗生素治療后痊愈出院。

3 討 論

嚴重燒傷患者由于自身組織的大量破壞，組織暴露過多，導致創(chuàng)面大量體液滲出，造成循環(huán)血量過度丟失，發(fā)生休克[10]。中心靜脈置管可以保證患者機體得到快速灌注，糾正休克；同時還可以通過導管輸入患者所需的電解質、脂肪、蛋白等液體。大面積燒傷患者由于創(chuàng)面的疼痛及休克期的神經障礙，往往出現(xiàn)躁動不安，普通的靜脈輸液方式往往會脫落及頂針，從而造成液體外滲或阻塞，不能達到補液效果[11]。中心靜脈置管可保證液體的快速輸液，避免反復穿刺，增加患者痛苦。隨著燒傷病情的發(fā)展，周圍靜脈由于過度收縮，或靜脈栓塞導致靜脈炎發(fā)生率增高，深靜脈置管可以減少對血管壁的刺激，同時長時間保留、感染風險低等優(yōu)點適合大面積燒傷患者使用。

總結臨床經驗我們認為：①置管前加強對醫(yī)護人員進行系統(tǒng)、規(guī)范的知識培訓，制定合理的操作規(guī)范、感染的控制措施，可降低置管感染的發(fā)生率；②提高置管人員的操作技術，操作的熟練程度也可影響CRBSI；③根據(jù)患者病情選擇合理的置管部位，如氣管切開患者避免行頸靜脈內靜脈置管，肥胖患者避免選擇鎖骨下靜脈置管，可行走患者避免股靜脈置管；④置管時嚴格采用無菌操作，日常增強對手部的相對無菌護理；⑤避免置管時間過長，置管時間和感染幾率成正相關系，通常小于7 d；⑥規(guī)范置管的日常維護，按時進行置管部位護理，預防堵管；⑦日常注意增強大面積燒傷患者的免疫力。

中心靜脈導管憑借自身優(yōu)點在臨床上使用廣泛，但是其存在的并發(fā)癥仍需要我們重視。CRBSI的直接危險因素包括置管時間長短、醫(yī)護操作技術、患者自身條件差；其次醫(yī)護人員操作不當、無菌觀念不強、導管堵塞、藥液配伍作用等均是導致感染的危險因素。通過組織規(guī)范的培訓和制訂有效的制度、置管過程中采用維護干預策略、積極使用抗生素等措施，進行靈活運用，可以有效降低CRBSI發(fā)生率。

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張慧杰(1987～)，女，本科，護師，研究方向：燒傷患者的靜脈靜管。

R 473.6

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1673-6575(2016)04-0644-03

10.11864/j.issn.1673.2016.04.61

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2016-06-21)