口頜面疼痛的心理因素研究進展

曲 妍，劉 芳，逯文華 綜述 賈 靜 審校

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口頜面疼痛的心理因素研究進展

曲 妍，劉 芳，逯文華 綜述 賈 靜 審校

口頜面疼痛；心理：焦慮；抑郁

面、頸部及口腔組織來源的各種性質(zhì)的疼痛統(tǒng)稱為口頜面疼痛(orofacial pain,OFP)，按其病程可分為急性口頜面疼痛(acute orofacial pain,AOFP)和慢性口頜面疼痛(chronic orofacial pain,COFP)。疼痛急性發(fā)作，疼痛時間小于3個月為AOFP；疼痛持續(xù)或間歇性持續(xù)3個月以上為COFP[1]。AOFP的特點為急性發(fā)作、持續(xù)時間短、治療效果可預(yù)測，其發(fā)生發(fā)展過程往往與可逆的心理困擾相關(guān)。AOFP對于機體有警示作用，可幫助機體維持其正常的生理功能，持續(xù)性疼痛會失去其警戒作用，且造成難以忍受的精神煎熬。COFP的特點是持續(xù)時間較長，治療效果不理想，多伴隨不同程度不可逆的心理困擾。OFP與患者的心理狀態(tài)(情緒、心理應(yīng)激、人格等)顯著相關(guān)[2]，以下就口頜面疼痛與心理相關(guān)因素的研究近況進行綜述。

1 情 緒

疼痛作為一種復(fù)雜的個體主觀感受，會引起個體的情緒反應(yīng)，長期的疼痛癥狀還會誘發(fā)負性情緒，常見的負性情緒有焦慮、抑郁、憤怒、恐懼等。

顳下頜關(guān)節(jié)疼痛是常見的OFP癥狀，顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛患者的焦慮和抑郁陽性率顯著高于健康人群[3]。臨床發(fā)現(xiàn)，部分患者單純治療其口頜面部的病變并不能完全緩解疼痛癥狀，這可能是因為疼痛程度不僅和病變的嚴重程度相關(guān)，還受焦慮、抑郁、恐懼、認知的影響，尤其與個人特質(zhì)(一個人相對穩(wěn)定的思想和情緒方式)密切相關(guān)，OFP的疼痛程度與焦慮抑郁水平有關(guān)聯(lián)[4]。

沈衛(wèi)等[5]發(fā)現(xiàn)，顳下頜關(guān)節(jié)疼痛患者體內(nèi)5-羥色胺(5-hydroxy tryptamine, 5-HT)的含量明顯高于健康志愿者。OFP與情緒的關(guān)系可能是OFP與焦慮抑郁障礙有共同的病理生理基礎(chǔ)，5-HT受體激活會導(dǎo)致負性情緒及痛覺過敏[6]。OFP的痛覺傳遞過程需要神經(jīng)遞質(zhì)如5-HT和去甲腎上腺素等[7]，這些神經(jīng)遞質(zhì)是痛覺信號加工處理和疼痛調(diào)節(jié)的重要環(huán)節(jié)之一，5-HT經(jīng)過細胞內(nèi)信號傳遞的級聯(lián)反應(yīng)可引起相應(yīng)疼痛感受器受體或離子通道發(fā)生磷酸化，進而導(dǎo)致疼痛感受器的感受閾值下降。長期持續(xù)低疼痛閾值狀態(tài)易引起COFP的發(fā)生，同時這些神經(jīng)遞質(zhì)的失調(diào)與焦慮、抑郁等負性情緒的發(fā)生相關(guān)。敲除5-HT受體基因后，大鼠會表現(xiàn)出焦慮、抑郁樣行為學(xué)變化[8]。有研究顯示增加5-HT自身受體的表達會降低5-HT能神經(jīng)傳導(dǎo)功能，進而抑制5-HT能神經(jīng)傳遞，最終導(dǎo)致焦慮抑郁癥狀[9]。因此，COFP與抑郁焦慮負性情緒的關(guān)聯(lián)可能為5-HT和去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)異常時一方面可引起焦慮抑郁情緒，同時還調(diào)節(jié)大腦對疼痛信號的敏感性或放大疼痛信號，從而引起COFP[10]。

有抑郁焦慮情緒的COFP患者的5-HT水平顯著低于單獨COFP患者、焦慮、抑郁癥患者及健康人群，提示5-HT對疼痛信號表達起拮抗作用，COFP的疼痛信號表達可能會使5-HT水平降低[11]。臨床常用的抗焦慮、抑郁藥分別為三環(huán)類抗抑郁藥、5-HT再攝取抑制藥，這些藥物主要是通過抑制5-HT的攝取，使5-HT在突觸間隙內(nèi)的濃度增加[12]，進而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的內(nèi)源性疼痛抑制機制受到激發(fā)，從而起到鎮(zhèn)痛作用，三環(huán)類抗抑郁藥和5-HT再攝取抑制藥均可有效地緩解COFP癥狀[13、14]。

綜上所述，OFP能影響焦慮抑郁等負性情緒的發(fā)生發(fā)展，同時情緒的變化也會對OFP的產(chǎn)生起一定的作用，二者相互影響、作用。在臨床中可針對其共有通道同時治療多重疾病，大大節(jié)約患者的成本，進一步提高患者生活質(zhì)量。

2 心理應(yīng)激

在不同應(yīng)激源的作用下，個體會出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)。有研究顯示心理應(yīng)激與OFP間存在一定的相關(guān)性。

Diniz等[15]對參加升學(xué)考試的學(xué)生進行心理測試，發(fā)現(xiàn)在升學(xué)考試的壓力下，大部分學(xué)生出現(xiàn)心理應(yīng)激現(xiàn)象并伴有不同程度負性情緒出現(xiàn)，并且隨著考試日期的臨近，受試者的心理應(yīng)激更加嚴重，負性情緒更加顯著，部分學(xué)生甚至出現(xiàn)記憶力減退、注意力不集中等認知應(yīng)激反應(yīng)，主訴如顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、頭痛和頸部疼痛的比例也增加，研究者認為心理應(yīng)激和其產(chǎn)生的情緒性應(yīng)激反應(yīng)是OFP的患病風(fēng)險因素。由此可得出，心理應(yīng)激可引起應(yīng)激反應(yīng)并誘導(dǎo)OFP癥狀的出現(xiàn)。機體長期處于應(yīng)激狀態(tài)時，異常的皮質(zhì)醇分泌對顳下頜關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)展起重要作用。患者出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛癥狀時，機體會激活HPA軸，通過下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamic - pituitary - adrenal axis，HPA軸)的負反饋調(diào)節(jié)機制導(dǎo)致疼痛患者體內(nèi)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)(如皮質(zhì)醇)和細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的變化，從而引起顳下頜關(guān)節(jié)疼痛癥狀的加重[16]。

在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，心理應(yīng)激可引起參與疼痛等感覺信息傳遞的三叉神經(jīng)節(jié)中降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin gene related peptide,CGRP)表達升高，CGRP為感覺神經(jīng)的興奮遞質(zhì)，通過P物質(zhì)釋放的增加，引起局部血管擴張、炎性反應(yīng)，使傷害性感受器的感覺閾值降低，進而造成大鼠咬肌和顳肌的疼痛敏感度增高[17]。

綜上所述，心理應(yīng)激可通過P物質(zhì)、CGRP、皮質(zhì)醇等中間介質(zhì)影響OFP的發(fā)生和發(fā)展過程。

3 人 格

人格是個體持久、穩(wěn)定的心理特征的總和，可體現(xiàn)個體特征的思維、情緒和行為活動，能夠穩(wěn)定地反映個體之間的差異。艾森克(Eysenck)的“三因素模型”是人格的當(dāng)代特質(zhì)理論，三因素包括：神經(jīng)質(zhì)、外傾性、精神質(zhì)。Karaiskos等[18]認為，人格發(fā)育不良或存在缺陷、障礙等是發(fā)生某些心理疾病或心身疾病的重要心理學(xué)基礎(chǔ)。Vickers等[19]研究發(fā)現(xiàn)，COFP患者比一般人群易伴隨消極的人格改變，近1/3 OFP患者診斷出有人格紊亂癥。

采用艾森克人格問卷調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，灼口綜合征患者多表現(xiàn)為高精神質(zhì)和高神經(jīng)質(zhì)的人格特質(zhì)。高神經(jīng)質(zhì)個體的特征為情緒反映強烈，常有焦慮擔(dān)心等情緒，行為易沖動；高精神質(zhì)者常表現(xiàn)為環(huán)境適應(yīng)能力差，反應(yīng)遲鈍，對他人冷漠不友好。高神經(jīng)質(zhì)及高精神質(zhì)是焦慮抑郁癥狀出現(xiàn)的“心理生物易感性”標志，高神經(jīng)質(zhì)及高精神質(zhì)個體由于其性格特征受到外界因素的干擾時缺乏恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對方式，易引起焦慮抑郁等負性情緒[20]，且負性情緒會引起患者疼痛閾值降低，進而誘發(fā)OFP癥狀的出現(xiàn)。

艾森克認為，內(nèi)向人格與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮、抑制存在密切關(guān)系。外向性人格喜歡冒險，行為常受沖動的影響，情緒不易控制。內(nèi)向性個體遇到刺激時對自我調(diào)節(jié)能力缺乏信心，傾向于悲觀地看問題，易產(chǎn)生緊張不安、過度擔(dān)憂、焦慮抑郁等負性情緒[21]。有研究顯示，焦慮及抑郁障礙患者的人格特征主要表現(xiàn)為神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)向性及情緒不穩(wěn)定等特點，內(nèi)向性人格傾向與焦慮抑郁程度呈正向預(yù)測作用[22]。莊學(xué)甲[23]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)向性人格者在面對生活壓力時比其他人易出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛癥狀，推測可能是因為有內(nèi)向人格傾向的個體在生活中對壓力反應(yīng)較敏感，壓力積累到一定程度就會通過緊咬牙或夜磨牙等形式來釋放緊張情緒，進而導(dǎo)致咀嚼肌疲勞、損傷關(guān)節(jié)盤，造成咀嚼肌群或顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛和疲勞不適等癥狀。

因此，在臨床工作中處理OFP時，尤其是有高神經(jīng)質(zhì)、低外傾性及高精神質(zhì)的人格特征較嚴重的OFP人群，應(yīng)根據(jù)其人格心理特點，有針對性地進行心理治療，進而最大限度地解決患者的痛苦。

綜上所述，雖有研究支持OFP與情緒、心理應(yīng)激、人格等心理社會因素有著密切聯(lián)系的觀點，但目前尚未發(fā)現(xiàn)有證據(jù)證明兩者間存在的因果關(guān)系，心理因素可能是OFP的誘發(fā)因素也可能是后者發(fā)展的結(jié)果，今后的研究中仍需進一步探討研究心理社會因素與OFP中的相互作用機制。

4 心理治療

以往OFP的治療主要為傳統(tǒng)的物理療法、手術(shù)療法等，但隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的提出，現(xiàn)如今人們將目光更多地集中到心理方面的治療。關(guān)于OFP的心理治療方法有多種，如生物反饋、暗示性催眠療法、松弛療法及心理-行為療法等。OFP常與焦慮、抑郁、人格等心理因素同時存在。楊鵬等[24]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前的心理干預(yù)治療可明顯改善三叉神經(jīng)痛患者術(shù)后的焦慮、抑郁等心理癥狀。使用行為療法治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病時發(fā)現(xiàn)，該方法在緩解疼痛、下頜運動受限及提高患者對疼痛的有意識控制等方面均效果顯著。

因此，應(yīng)加強口腔、心理等多學(xué)科合作，除采用常規(guī)療法來改善OFP患者的疼痛癥狀，也應(yīng)關(guān)注其心理層面的潛在問題，不斷完善治療方案，進一步緩解疼痛患者的痛苦，以達到患者早日康復(fù)的目標。

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(2016-04-10收稿 2016-06-20修回)

(責(zé)任編輯 張 楠)

曲 妍，碩士。

100039 北京，武警總醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心

賈 靜，E-mail:jiajing1996@126.com

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