重度急性胰腺炎并發(fā)胰腺膿腫的診治進展

陽　鳳　彭　燕

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科(646000)

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重度急性胰腺炎并發(fā)胰腺膿腫的診治進展

陽鳳彭燕*

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科(646000)

摘要胰腺膿腫(PA)是重度急性胰腺炎(SAP)最嚴重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致全身和(或)局部并發(fā)癥，甚至死亡。PA形成后無法自行消除，一旦診斷成立，應(yīng)早期通暢引流、抗感染、加強營養(yǎng)支持等治療，其中通暢引流尤為重要。以往PA的治療以手術(shù)治療為主，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡超聲(EUS)引導(dǎo)下引流以及經(jīng)皮穿刺置管引流(PCD)為PA的治療開辟了新途徑。對于SAP患者，預(yù)防和早期診斷PA成為治療中的挑戰(zhàn)之一。本文就SAP并發(fā)PA的診治進展作一綜述。

關(guān)鍵詞胰腺；膿腫；胰腺炎；診斷；治療

Progress in Diagnosis and Treatment of Severe Acute Pancreatitis Complicated with Pancreatic Abscess

YANGFeng,PENGYan.

DepartmentofGastroenterology,theAffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou,SichuanProvince(646000)

Correspondence to: PENG Yan, Email: 1806857826@qq.com

AbstractPancreatic abscess (PA) is the most serious complication of severe acute pancreatitis (SAP), which can lead to systemic and/or local complications, and even death. PA cannot be resolved automatically after the formation. Once diagnosed, early drainage, anti-infection and nutrition support should be undertaken, the most important is early drainage. In the past, the treatment of PA was mainly based on surgical treatment. With the development of minimally invasive techniques, endoscopic ultrasound (EUS) guided drainage and percutaneous catheter drainage (PCD) offer a new way for the treatment of PA. Preventing and early diagnosis of PA become a challenge in the treatment of SAP. This article reviewed the progress in diagnosis and treatment of SAP complicated with PA.

Key wordsPancreas;Abscess;Pancreatitis;Diagnosis;Therapy

胰腺膿腫(pancreatic abscess, PA)是重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率約為5%[1]，病死率國外為14%～54%[2]，國內(nèi)為12.2%～25%[3]。通常發(fā)生于急性胰腺炎(AP)病程后期(距發(fā)病4～6周)，多數(shù)情況下由局灶性壞死液化繼發(fā)感染形成[4-5]。如未及時干預(yù)，可導(dǎo)致全身和(或)局部并發(fā)癥，甚至死亡。本文就SAP并發(fā)PA的診治進展作一綜述。

一、診斷

1. 臨床診斷：PA患者的臨床表現(xiàn)各異，感染征象是常見的臨床表現(xiàn)。SAP患者如出現(xiàn)敗血癥表現(xiàn)，而無其他原因可尋(尤其是疾病進展至第4～6周)，高度提示PA。患者表現(xiàn)為癥狀和體征發(fā)生改變和加劇，如發(fā)熱、持續(xù)性心動過速、呼吸加快、胃腸道癥狀、腸麻痹、腹痛加劇，白細胞計數(shù)升高、肝腎功能異常等。體格檢查顯示上腹部或全腹壓痛，可觸及包塊，腹部痛性包塊是PA最具價值的診斷體征[6]。

2. 影像學(xué)檢查：B超可顯示PA大小、數(shù)目和位置。B超下可見腹部局限性包塊，內(nèi)含液性暗區(qū)。Fink等[7]的研究顯示，B超對PA的檢出率為70%，應(yīng)作為首選檢查。但超聲容易受胃腸道內(nèi)氣體的影響，對于胃腸道積氣嚴重、被腸道包繞的膿腫通常不能準(zhǔn)確顯示。CT分辨率高，不受氣體、骨骼的影響，可較好顯示各種解剖結(jié)構(gòu)，是安全有效的診療技術(shù)。增強CT是診斷PA最重要的影像學(xué)手段，其可明確病灶部位、大小、與周圍鄰近臟器的關(guān)系，有助于指導(dǎo)引流[8]。增強CT下可見PA位于胰腺內(nèi)或胰周，呈類圓形或不規(guī)則形，膿液密度略低于囊腫，膿腔內(nèi)見氣泡是PA的特征性表現(xiàn)，但出現(xiàn)率僅為30%～50%，增強掃描可見膿腫壁明顯強化[9]。

3. 細菌學(xué)依據(jù)：胰腺和胰周膿液細針穿刺細菌學(xué)檢查是鑒別有無感染的重要方法，可在B超或CT引導(dǎo)下進行，為診斷提供細菌學(xué)依據(jù)。羅斌等[10]對32例PA患者的膿液進行細菌培養(yǎng)，最常見的為大腸桿菌，其次為腸球菌和克雷伯氏菌。Petrov等[11]的研究顯示最常見的細菌依次為大腸桿菌、克雷伯桿菌和綠膿假單胞菌，并且隨著住院時間延長，亦可見革蘭陽性菌感染，主要為金黃色葡萄球菌。許志偉等[8]指出PA混合菌感染多于單一病原菌感染，除常見細菌感染外，厭氧菌和真菌的感染率亦不斷上升。

二、治療

1. 抗菌藥物治療：關(guān)于PA感染，目前比較認同的是“腸道細菌易位”學(xué)說[12]。一旦確認感染，應(yīng)立即控制感染源并給予抗菌藥物治療。控制感染源可通過手術(shù)引流，如內(nèi)鏡超聲(EUS)引導(dǎo)下引流或經(jīng)皮穿刺置管引流(percutaneous catheter drainage, PCD)?？咕幬锏倪x擇應(yīng)具備：①脂溶性強，能有效通過血胰屏障；②經(jīng)驗性用藥時，選擇廣譜抗菌藥物。然而，隨著抗菌藥物的廣泛使用，目前許多病原體已產(chǎn)生耐藥性。Su等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，在SAP相關(guān)感染病原體中，革蘭陽性菌株對紅霉素和青霉素的耐藥性較高，革蘭陰性菌株對碳青霉烯類抗菌藥物敏感。因此臨床治療上應(yīng)聯(lián)合使用抗菌藥物，首選碳青霉烯類和三代頭孢類。

2. 營養(yǎng)支持治療：SAP的營養(yǎng)支持應(yīng)達到正氮平衡。營養(yǎng)支持包括兩種方式，即完全腸外營養(yǎng)(TPN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)。TPN 曾被認為是AP供給營養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)方式，在供給營養(yǎng)的同時可減少胰液的刺激。但該方法可導(dǎo)致中央靜脈導(dǎo)管感染、高血糖、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)，且長時間TPN可能導(dǎo)致腸道屏障功能受損，促使腸道細菌易位，增加感染風(fēng)險[14]。2012 年Yi等[15]對 8項隨機對照試驗分析發(fā)現(xiàn)，與TPN相比，EN 組的病死率更低，感染并發(fā)癥更少，并且能降低器官衰竭和手術(shù)的發(fā)生率。早期開始EN的優(yōu)點在于能維持腸黏膜屏障功能，保護腸道有益菌，減少細菌易位和內(nèi)毒素釋放，維持腸道屏障功能的完整性[16]。臨床應(yīng)用最多的是經(jīng)鼻胃管和鼻空腸管。若EN患者耐受量不足以獲得足夠的熱量支持，應(yīng)聯(lián)合腸外和腸內(nèi)喂養(yǎng)[12]。

3. 膿液引流

①手術(shù)引流：以往認為SAP并發(fā)PA的患者應(yīng)立即手術(shù)治療。手術(shù)的關(guān)鍵是切開膿腫，充分引流。術(shù)者應(yīng)遵循接近病灶和腹膜外路徑的原則選擇手術(shù)切口和路徑，進腹后經(jīng)肝胃、胃結(jié)腸韌帶、結(jié)腸旁溝或腎前間隙探查膿腫，術(shù)中應(yīng)盡量吸除膿液并清除壞死組織，根據(jù)膿腔的大小、位置以及殘留壞死組織的情況決定引流管大小、數(shù)量和放置部位[8]。術(shù)后定時行膿腔沖洗，膿液明顯減少時可減少沖洗液量和沖洗次數(shù)，注意觀察引流液性質(zhì)，并逐漸拔管。亦有部分患者無法徹底引流，需再次手術(shù)，此時需進行殘腔竇道造影，結(jié)合CT確定再次手術(shù)清創(chuàng)路徑。

手術(shù)治療是PA的傳統(tǒng)治療方法，可徹底清除壞死組織和膿液，但手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高。并發(fā)癥主要包括器官衰竭、臟器穿孔、傷口感染、出血、胰瘺、胰腺內(nèi)外分泌功能不全等，亦可能需二次手術(shù)[12]。手術(shù)主要適用于內(nèi)科治療不能緩解、瘺管形成、膿腫壓迫膽總管發(fā)生阻塞性黃疸、脾靜脈血栓形成和門靜脈高壓引起出血者。

②PCD：近年來PCD在SAP相關(guān)局部并發(fā)癥的治療中發(fā)揮重要作用。Baudin等[17]的研究顯示，CT引導(dǎo)下PCD治療PA的有效率為64.6%(31/48)，其中2例發(fā)生非致命性手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，對其處理后癥狀完全緩解，復(fù)查CT示膿腫消失。置管后需定期使用抗菌藥物、0.9%NaCl沖管，必要時換管，以免膿栓阻塞引流管，引流管留置時間應(yīng)根據(jù)引流情況和CT復(fù)查結(jié)果評估。

PCD定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，病死率低，可避免危重患者經(jīng)受手術(shù)打擊，亦可為再次手術(shù)贏取時間。但對于膿腫位置較深的患者，由于穿刺路徑較長，PCD仍可導(dǎo)致出血、針道感染、腹膜炎、敗血癥等并發(fā)癥。此外，若膿腔內(nèi)膿液黏稠、內(nèi)含壞死組織，則PCD療效不佳[18]。van Santvoort等[19]的研究顯示，單獨使用PCD治療的成功率僅為33%～35%。Prochazka等[20]認為對PA的微創(chuàng)穿刺引流可避免外科手術(shù)干預(yù)，但并不妨礙后續(xù)必要時行外科干預(yù)。許元鴻等[21]的研究認為單獨PCD不適合作為PA的常規(guī)治療，僅適用于下列兩種情況，即危重患者進行暫時性減壓和引流，為進一步手術(shù)作準(zhǔn)備；不含半固體壞死組織的單房性膿腫，尤其單純性膿腫，且發(fā)病時間間隔較長、壞死組織已充分液化的患者。

③EUS引導(dǎo)下引流：內(nèi)鏡下引流胰腺和(或)胰周液體已應(yīng)用于臨床多年，EUS技術(shù)的發(fā)展擴大了透壁穿刺的適應(yīng)證，包括未見囊壁隆起和穿刺風(fēng)險高的液體積聚[22]。將EUS探頭置于胃腔，可多角度顯示病變和血管等解剖結(jié)構(gòu)，選取最短且安全的穿刺途徑。在進行膿腫穿刺引流術(shù)前，應(yīng)確定膿腫的位置、大小和囊壁厚度，膿腫與胰腺、胃、腸壁的部位及其距離，膿腫與胃壁間的距離應(yīng)不超過1 cm[23]。常用的引流方法包括EUS引導(dǎo)下經(jīng)胃壁支架置入引流術(shù)、EUS引導(dǎo)下經(jīng)胃鼻膿腫管引流術(shù)、EUS引導(dǎo)下經(jīng)胃支架與鼻膿腫管聯(lián)合引流術(shù)等。Giovannini等[24]的研究中，20例PA患者行EUS引導(dǎo)下治療并安置鼻膿腫管，17例膿腫位于胰尾，3例膿腫鄰近胃壁，治療后隨訪2個月，2例復(fù)發(fā)行手術(shù)治療，其余患者均治療成功。Lopes等[25]對51例患者通過EUS引導(dǎo)下行PA胃引流或十二指腸內(nèi)引流術(shù)，隨訪39周，復(fù)發(fā)率為17.7%，無患者死亡。

EUS引導(dǎo)下引流術(shù)可對PA進行定位，了解其與周圍臟器的位置關(guān)系，對進針途徑進行實時監(jiān)測，能準(zhǔn)確穿刺膿腫、放置透壁支架和鼻膿腫導(dǎo)管，以確保持續(xù)沖洗和有效引流，可達到PCD操作難度大、不易處理的部位[26]。未見囊壁隆起、門靜脈高壓、高出血風(fēng)險等不良反應(yīng)，使用其他方法治療失敗、需排除囊性腫瘤的患者均可行EUS引導(dǎo)下穿刺[27]。但此操作易引起出血、穿孔、感染、引流管脫落、支架易位等并發(fā)癥，且是否優(yōu)于手術(shù)和影像學(xué)引導(dǎo)下PCD治療，尚缺乏大規(guī)模、多中心、隨機對照研究證實。

三、結(jié)語

PA形成后無法自行消除，一旦診斷成立，應(yīng)給予早期通暢引流、抗感染、加強營養(yǎng)支持等治療，其中通暢引流尤為重要。以往PA的治療以手術(shù)治療為主，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，EUS引導(dǎo)下引流以及PCD為PA的治療開辟了新途徑。對于SAP患者，預(yù)防和早期診斷PA成為治療中的挑戰(zhàn)之一，未來仍需進一步研究和探討。

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(2015-05-13收稿；2015-06-02修回)

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2016.03.011

*本文通信作者，Email: 1806857826@qq.com