實(shí)施分類目標(biāo)考核法控制醫(yī)療費(fèi)用

文/方霞波

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實(shí)施分類目標(biāo)考核法控制醫(yī)療費(fèi)用

文/方霞波

摘要：利用管理會(huì)計(jì)的方法，以控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長為目的，建立了“分類目標(biāo)考核法”，將醫(yī)療費(fèi)用分類并確定考核目標(biāo)，考核結(jié)果與績效工資掛鉤，為控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，具有重要意義。

關(guān)鍵詞：管理會(huì)計(jì)；目標(biāo)考核；績效工資；控制醫(yī)療費(fèi)用

控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用增長，是當(dāng)前醫(yī)改的重點(diǎn)，醫(yī)務(wù)人員的參與是關(guān)鍵。探索出一條既適合醫(yī)院發(fā)展又能開展醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，是當(dāng)前醫(yī)院管理者面對(duì)的現(xiàn)實(shí)問題。獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資應(yīng)是根據(jù)職工工作成績和勞動(dòng)效率來衡量發(fā)放的。但在大部分醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資管理實(shí)踐中，由于對(duì)績效的定量不易操作，往往醫(yī)院發(fā)放的所謂獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資多是指為職工增發(fā)的獎(jiǎng)勵(lì)性工資。這種獎(jiǎng)勵(lì)性工資的發(fā)放帶有一定經(jīng)驗(yàn)性和平均性，與職工的工作量水平基本上不掛鉤，其價(jià)值水平與職工的實(shí)際工作強(qiáng)度往往是不匹配的。在醫(yī)院績效工資的管理中，理論上雖然可以從職工的工作量、工作質(zhì)量、服務(wù)水平等方面考核評(píng)價(jià)其績效工資。但除工作質(zhì)量和服務(wù)水平等軟性指標(biāo)外，實(shí)際操作起來卻很難對(duì)一個(gè)職工的工作進(jìn)行定量。怎樣才能在理論和實(shí)踐中探索出一條既適合醫(yī)院發(fā)展需求又能體現(xiàn)按勞取酬的分配模式是當(dāng)前醫(yī)院績效工資管理中亟待解決的問題，是當(dāng)前醫(yī)改環(huán)境下醫(yī)院績效工資管理面臨的現(xiàn)實(shí)問題，也是亟須解決的問題。我們?cè)趯?shí)際工作中把管理會(huì)計(jì)的方法理念引入醫(yī)院管理中，調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，并與績效工資改革相結(jié)合，摸索出了一套以成本控制、工作量及規(guī)范治療為基礎(chǔ)，以績效考評(píng)為輔的績效工資的分配模式。利用管理會(huì)計(jì)目標(biāo)分析控制的方法，將管理的對(duì)象逐一分解、量化為具體的數(shù)字、程序、責(zé)任，使每一項(xiàng)工作內(nèi)容都能看得見、摸得著、說得準(zhǔn)，使每一個(gè)問題都有專人負(fù)責(zé)。把抽象的工作流程、工作方法，分解轉(zhuǎn)化為具體的、可計(jì)量、可操作的工作量指標(biāo)及費(fèi)用控制量化指標(biāo)，用以作為衡量醫(yī)務(wù)人員的工作效率。把醫(yī)院提供的各項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目借助系統(tǒng)的辦法對(duì)其加以分類、計(jì)量，轉(zhuǎn)化為可以衡量工作量和工作效率的數(shù)字指標(biāo)，以此作為職工績效工資分配的基礎(chǔ)。為此2013年本院建立了“分類目標(biāo)考核法”，對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長起了重要的作用，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、建立醫(yī)院工作指標(biāo)體系

將醫(yī)院復(fù)雜的業(yè)務(wù)工作分解成量化指標(biāo)，建立醫(yī)院工作指標(biāo)體系。量化考核分十一大類（47個(gè)項(xiàng)目指標(biāo)）如下：（1）醫(yī)療工作量：門（急）診人次、出院人數(shù)。（2）工作效率和費(fèi)用控制：平均住院日、病區(qū)（或門診）藥品收入占總收入比例，科室業(yè)務(wù)收入增長率，職工人均收入，門（急）診均次費(fèi)用，出院病人均次費(fèi)用，住院病人欠費(fèi)管理。（3）醫(yī)療質(zhì)量：甲級(jí)病歷率、單病種及臨床路徑、質(zhì)量管理年度總評(píng)。（4）醫(yī)療安全：醫(yī)療糾紛數(shù)、門診或住院病人賠款額。（5）科研與新技術(shù)開展：論文及著作、科研獲獎(jiǎng)、科題立項(xiàng)、重點(diǎn)學(xué)科、新技術(shù)開展。（6）院感管理：醫(yī)療用品規(guī)范處置合格率、感染病人標(biāo)本送檢率、手衛(wèi)生依從率、院感培訓(xùn)率。（7）藥事管理：抗菌藥物合理使用、門診或住院病人抗菌藥物占比、臨床藥物合理使用。（8）輸血管理：自體輸血比例、異體輸血增長率、輸血記錄規(guī)范完整情況。（9）門診管理：門診有效投訴、門診處方合格率、按時(shí)出診率、預(yù)約診療、雙向轉(zhuǎn)診。（10)教學(xué)管理：研究生教育、科室教學(xué)實(shí)績考核、教學(xué)課題和論文、教學(xué)評(píng)優(yōu)及獲獎(jiǎng)、住院醫(yī)師培訓(xùn)合格率、繼教項(xiàng)目。(11)病人滿意度、參加周會(huì)情況、科室職工滿意度、健康教育考核達(dá)標(biāo)率。

二、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長與醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資相結(jié)合的指標(biāo)（見表1）

表1　控制醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)指標(biāo)

三、分類考核獎(jiǎng)勵(lì)體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性

公立醫(yī)院改革是一項(xiàng)綜合性改革，除考慮醫(yī)療費(fèi)用控制因素，還需考慮醫(yī)院工作的多方面因素。只有平衡好多方利益，才能有利于醫(yī)院發(fā)展同時(shí)將醫(yī)療費(fèi)用控制在合理區(qū)間增長。為此，仍需堅(jiān)持以德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平及工作數(shù)量考核為基礎(chǔ)，并實(shí)施量化標(biāo)準(zhǔn)管理；遵循按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平調(diào)動(dòng)廣大職工工作積極性和工作熱情，科學(xué)合理診療，進(jìn)一步減輕病人負(fù)擔(dān)，緩解看病難問題，促進(jìn)醫(yī)院穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展。

勵(lì)性績效工資分配不與藥品收入掛鉤，但向臨床一線傾斜，向業(yè)務(wù)科室和業(yè)務(wù)骨干傾斜，向高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)及高責(zé)任的崗位和個(gè)人傾斜，按勞分配與按要素分配相結(jié)合的多元化分配制度。病種績效分析、病種和手術(shù)難度評(píng)價(jià)、診治急位重癥數(shù)量、社會(huì)滿意度、患者滿意度、費(fèi)用控制、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、平均住院日等等指標(biāo)每月考核、分析、通報(bào)并實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)。持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院的管理，確保公立醫(yī)院的公益性。

四、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的“分類目標(biāo)考核法”模式

1. 控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長與獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資分配相結(jié)合的模型

目標(biāo)→指標(biāo)→執(zhí)行→獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資→目標(biāo)

過程中間需要對(duì)各科室各項(xiàng)指標(biāo)的執(zhí)行情況反復(fù)分析與溝通以及反復(fù)循環(huán)，并持續(xù)改進(jìn)。

績效管理處負(fù)責(zé)按月、季度、年度對(duì)各科室的醫(yī)療費(fèi)用收入、成本支出、平均住院日、病區(qū)（或門診）藥品收入占總收入比例，科室業(yè)務(wù)收入增長率，職工人均收入，門（急）診均次費(fèi)用，出院病人均次費(fèi)用，住院病人欠費(fèi)管理等等指標(biāo)的歸集、分析，供醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)決策參考。

2.獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資分配管理體系其體系包括以下三個(gè)部分：

（1）每月綜合獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資（簡稱為獎(jiǎng)金）的精細(xì)化管理（含醫(yī)療和行政后勤）。

（2）年度綜合獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資（簡稱為年終獎(jiǎng)）的精細(xì)化管理（含醫(yī)師、護(hù)士和職能部門）。

（3）單項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資（簡稱為單項(xiàng)獎(jiǎng)及補(bǔ)貼）的精細(xì)化管理（含年度安全醫(yī)療獎(jiǎng)、年度科研獎(jiǎng)、年度其他獎(jiǎng)及每月的各項(xiàng)補(bǔ)貼）。

以上各部分獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資分配管理體系都有各自的具體考核內(nèi)容和分級(jí)考核分配辦法

3.獎(jiǎng)金分配的技術(shù)方案。

（1）醫(yī)療部門獎(jiǎng)金的分配管理。

在科室成本控制的基礎(chǔ)上，調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，統(tǒng)籌考慮經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益，同時(shí)考核醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、技術(shù)能力、服務(wù)質(zhì)量及工作數(shù)量，是院部對(duì)科室進(jìn)行綜合目標(biāo)管理而設(shè)立的一項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資，每月考核，按月發(fā)放，實(shí)行院、科二級(jí)分配管理。

①年初制訂考核指標(biāo)及每月綜合獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資的實(shí)施細(xì)則。

②獎(jiǎng)金的一級(jí)分配計(jì)算方法：

醫(yī)療科室獎(jiǎng)金＝成本控制指標(biāo)獎(jiǎng)金+醫(yī)療費(fèi)用控制目標(biāo)考核指標(biāo)獎(jiǎng)金+醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)獎(jiǎng)金+工作數(shù)量指標(biāo)獎(jiǎng)金

成本控制指標(biāo)獎(jiǎng)金：控制科室成本，減輕病人負(fù)擔(dān)，對(duì)各科室每月收入、支出及收支結(jié)余等指標(biāo)進(jìn)行核算，根據(jù)各科室每月收支指標(biāo)完成情況計(jì)算績效工資。

醫(yī)療費(fèi)用控制目標(biāo)考核指標(biāo)獎(jiǎng)金：根據(jù)衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院的考核要求，年初對(duì)各科室下達(dá)平均住院日、藥品收入占醫(yī)療收入比重、每門診（住院）均次費(fèi)用、手術(shù)材料收入占總收入的比例、科室百元耗材、抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度、自體或異體輸血量等10個(gè)指標(biāo)的目標(biāo)數(shù)，每月根據(jù)各科室的指標(biāo)實(shí)際完成情況來計(jì)算政府目標(biāo)考核指標(biāo)獎(jiǎng)金。

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)獎(jiǎng)金：各相關(guān)職能科室每月、每季、每半年或每年對(duì)各科室病人滿意度、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量等方面實(shí)行全面或部分項(xiàng)目單項(xiàng)考核。每月對(duì)各科室各指標(biāo)考核結(jié)果來計(jì)算醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率指標(biāo)獎(jiǎng)金。

工作數(shù)量指標(biāo)獎(jiǎng)金：每月對(duì)各科室入院或轉(zhuǎn)入病人數(shù)，門急診就診人次等13個(gè)指標(biāo)的數(shù)量進(jìn)行計(jì)算獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資。

工作量指標(biāo)的獎(jiǎng)金 = 入院或轉(zhuǎn)入等病人數(shù)×每入院或轉(zhuǎn)入人次補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn) + 門急診就診人次×每人次補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)

出院或轉(zhuǎn)出病人數(shù)的獎(jiǎng)勵(lì)發(fā)放對(duì)象有：科室、個(gè)人（寫病歷的醫(yī)師、護(hù)士，科主任、護(hù)士長）都有規(guī)定的獎(jiǎng)勵(lì)。

科室一級(jí)獎(jiǎng)金的內(nèi)部分配：

根據(jù)各科室獎(jiǎng)金總額按一定的考核規(guī)則，將各科室獎(jiǎng)金總額分配給科主任、護(hù)士長、醫(yī)師和護(hù)士四個(gè)部分獨(dú)立考核發(fā)放。對(duì)科主任、護(hù)士長考核內(nèi)容是科室核定床位數(shù)、職務(wù)、職稱、學(xué)歷、平均住院日、藥品比例（指主任）以及床位使用率等14個(gè)考核指標(biāo)來確定病區(qū)科主任與護(hù)士長獎(jiǎng)金分配系數(shù)，其個(gè)人獎(jiǎng)金系數(shù)一般在本科室醫(yī)師或護(hù)士人均獎(jiǎng)的1.3～2.0之間浮動(dòng)。醫(yī)師和護(hù)士獎(jiǎng)獎(jiǎng)金分開發(fā)放的比例確定：本科室的護(hù)士實(shí)發(fā)人均獎(jiǎng)一般醫(yī)師實(shí)發(fā)人均數(shù)的70％左右。

制定了一級(jí)綜合獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資科室間的平衡舉措：外科手術(shù)室收入分配的平衡措施：外科手術(shù)材料收入不作病區(qū)收入；手術(shù)費(fèi)收入需減手術(shù)費(fèi)支出后方能按比例分配到病區(qū)作提獎(jiǎng)。確定人均獎(jiǎng)超額累進(jìn)遞減額的基數(shù)、幅度和比率。

③醫(yī)療科室獎(jiǎng)金的二級(jí)分配。

在科室一級(jí)分配的基礎(chǔ)上，科主任和護(hù)士長根據(jù)單位相關(guān)考核規(guī)定對(duì)本科室人員的職務(wù)、職稱、學(xué)歷、工齡、工作量、技術(shù)含量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和服務(wù)態(tài)度、崗位風(fēng)險(xiǎn)等8個(gè)指標(biāo)進(jìn)行考核發(fā)放。

（2）行政后勤獎(jiǎng)金的分配管理。

制訂行政后勤綜合獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資的分配方案實(shí)施細(xì)則，根據(jù)職工人數(shù)、人均獎(jiǎng)、崗位系數(shù)及工作質(zhì)量考核測(cè)評(píng)等考核指標(biāo)計(jì)算各科室行政后勤人員獎(jiǎng)金，科內(nèi)又根據(jù)職務(wù)、職稱、學(xué)歷、工齡、工作能力等指標(biāo)進(jìn)行考核發(fā)放。

4.年終獎(jiǎng)的分配技術(shù)方案。

年初院部與科主任或護(hù)士長簽訂目標(biāo)責(zé)任制。明確各科室主任控制醫(yī)療費(fèi)用的量化考核指標(biāo)、各項(xiàng)指標(biāo)的年度目標(biāo)數(shù)及考核細(xì)則。量化考核分醫(yī)生、護(hù)士和職能部門三大部門：①醫(yī)生考核指標(biāo)分個(gè)性和共性考核指標(biāo)，個(gè)性指標(biāo)臨床44項(xiàng)考核指標(biāo)、麻醉和醫(yī)技各15項(xiàng)考核指標(biāo)，共性30項(xiàng)考核指標(biāo)；②護(hù)士53項(xiàng)考核指標(biāo)；③職能部門24項(xiàng)考核指標(biāo)。年終考核每項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)得基礎(chǔ)分、比目標(biāo)數(shù)增減相應(yīng)加或扣分，科室管理工作的好壞決定著主任總得分率的高低，科室的年終獎(jiǎng)與其總得分率的情況來發(fā)放。這樣進(jìn)一步強(qiáng)化了主任科室指標(biāo)管理意識(shí)，同時(shí)也明確了科室全年的工作任務(wù)，以及努力的方向。

5. 單項(xiàng)獎(jiǎng)及補(bǔ)貼的技術(shù)方案。

制訂年度醫(yī)療安全獎(jiǎng)勵(lì)制度、科研業(yè)績及項(xiàng)目獎(jiǎng)勵(lì)辦法、各項(xiàng)補(bǔ)貼的暫行規(guī)定及上報(bào)流程和管理辦法。

（1）年度醫(yī)療安全考核獎(jiǎng)。

根據(jù)醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)程度高低對(duì)科室進(jìn)行分級(jí)考核，臨床科室、醫(yī)技科室分ABC三級(jí)，根據(jù)不同等級(jí)給予不同的獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)院醫(yī)療安全管理委員會(huì)年終依據(jù)全年各科室醫(yī)療安全指標(biāo)完成的情況決定各科室獎(jiǎng)勵(lì)的額度。

（2）年度科研業(yè)績考核獎(jiǎng)。

對(duì)科研成果、學(xué)術(shù)論文、學(xué)術(shù)專著等根據(jù)所得獎(jiǎng)項(xiàng)的級(jí)別及起的作用大小分別給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。

（3）年度的其他獎(jiǎng)。

對(duì)突出貢獻(xiàn)人才、各級(jí)年度先進(jìn)工作、競賽和質(zhì)控優(yōu)秀案例、合理化建議等指標(biāo)進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果給予一定數(shù)額的獎(jiǎng)勵(lì)。

（4）每月的各項(xiàng)補(bǔ)貼。

各項(xiàng)補(bǔ)貼的暫行規(guī)定及上報(bào)流程和管理辦法，對(duì)每月節(jié)假夜間來院搶救病人的加班費(fèi)各項(xiàng)補(bǔ)貼進(jìn)行考核計(jì)算并發(fā)放。

流程圖1

五、建立醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，“分類目標(biāo)考核法”與獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資相結(jié)合的監(jiān)控機(jī)制

“分類目標(biāo)考核法”與獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資分配管理制度的監(jiān)控機(jī)制，見流程圖1。

為有效持續(xù)的控制醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長，必須建立監(jiān)控機(jī)制，同時(shí)也有利于獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資實(shí)施中的持續(xù)改進(jìn)，盡量減少因獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資分配不公引起的負(fù)面效應(yīng)，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)調(diào)整、成本控制、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長。

六、“分類目標(biāo)考核法”實(shí)施的效果

1.醫(yī)療費(fèi)用控制目標(biāo)管理指標(biāo)對(duì)比分析。

2015年平均住院日同比縮短了0.72天；醫(yī)療費(fèi)用增長逐步下降，由2013的 21.82％降到2015年的10.4％；控制藥品收入占醫(yī)療收入比為32.08％；每住院人次收入同比增長控制在5％以內(nèi)；每門診人次收入同比增長0.1 ％以內(nèi)；百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料消耗控制在18元以內(nèi)；醫(yī)保目錄外費(fèi)用比例控制在7％以內(nèi)；10典型單病種例均費(fèi)用維持在較低水平，費(fèi)用沒有增長；住院的人次人頭比控制在3.6％以內(nèi)；手術(shù)類型構(gòu)成比Ⅲ、Ⅳ類手術(shù)占44％；管理費(fèi)用率控制在7.5％以內(nèi)；檢查和化驗(yàn)收入占醫(yī)療收入比重控制在21.0％以內(nèi)；衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入比重控制在15％以內(nèi)；掛號(hào)、診察、床位、治療、手術(shù)和護(hù)理收入總和占醫(yī)療收入比重逐步提高，2015年達(dá)27.42％；抗菌藥物使用比例和強(qiáng)度，用血量等均符合相關(guān)規(guī)定；異體血用量與去年同期相比下降4.0％，有效地加強(qiáng)了醫(yī)院臨床用血的管理，促進(jìn)更加科學(xué)合理用血，保障臨床用血安全。醫(yī)療費(fèi)用不合理增長得到遏制。

2.成本控制考核對(duì)比分析。

2015年醫(yī)療收入10.4％，醫(yī)療成本支出增長10.0％，收入增長速度大于支出增長速度，收支結(jié)余增長8.0 ％，收支結(jié)余率10.0％，凈資產(chǎn)同比增加增長13.5％。獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資發(fā)放總額同比增長率為20.0％，人均獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資發(fā)放總額增長率為10.0％。

3.工作數(shù)量指標(biāo)對(duì)比分析。

2015年醫(yī)院開放床位數(shù)增加到1579張；出院病人同比增長10.0 ％；手術(shù)臺(tái)次同比增長16.0％。門急診人次同比增長7.0％。

利用管理會(huì)計(jì)的方法建立的“分類目標(biāo)考核法”實(shí)施，有力助推了醫(yī)院精細(xì)化管理的實(shí)施，更大限度地調(diào)動(dòng)廣大職工的主觀能動(dòng)性和創(chuàng)造性，對(duì)優(yōu)化醫(yī)療流程，加強(qiáng)精細(xì)化管理，控制醫(yī)療費(fèi)用，調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，減少醫(yī)療成本，以及提高醫(yī)療技術(shù)水平及醫(yī)療質(zhì)量，進(jìn)一步減輕病人負(fù)擔(dān)，緩解看病難問題，都起到積極的指導(dǎo)作用。

總之，我們所建立的“分類目標(biāo)考核法”，對(duì)醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長、收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整、提高醫(yī)療成本的效益、業(yè)務(wù)人員工作積極性的提高具有重要意義，是醫(yī)改深入推進(jìn)的有效方法，是醫(yī)院實(shí)施管理會(huì)計(jì)的有益實(shí)踐。

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（作者單位：浙江省麗水市中心醫(yī)院）