醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制探究

作者簡介：奎殿蕓（1993.9-），女，漢，青海，西北政法大學(xué)研究生，民商法方向。

摘要：第三方調(diào)解作為多元化糾紛解決方式的一種，在應(yīng)對醫(yī)療糾紛時具有獨特優(yōu)勢，可以通過為醫(yī)患提供溝通機(jī)會，重建醫(yī)患間信任，化解醫(yī)療糾紛。醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解包括醫(yī)療糾紛人民調(diào)解、保險調(diào)解以及大調(diào)解等多種形式。選擇建立與各地實際相適應(yīng)的調(diào)解形式并不斷完善，對緩和醫(yī)患矛盾、建立和諧醫(yī)患關(guān)系有重要意義。

關(guān)鍵詞：多元化糾紛解決；醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制；專業(yè)人民調(diào)解

引言

如何妥善解決醫(yī)療糾紛，是我國各地各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在面臨的難題。2007年北京市法院一審受理的醫(yī)療糾紛案件就有468件，此后逐年增加，到2013年這一數(shù)據(jù)增長到1113件，7年間增長了近2.4倍。①然而，《醫(yī)療事故處理條例》中的規(guī)劃和設(shè)定存在諸多不足，難以滿足當(dāng)事人尤其是患者對糾紛解決的合理期待，這使得醫(yī)療糾紛發(fā)生以后，患者迫于無奈規(guī)避正規(guī)的解決渠道，通過暴力手段達(dá)到賠償目的，如2011年北京同仁醫(yī)院的主治醫(yī)生王徐文被患者王寶洺砍成重傷。為有效化解醫(yī)療糾紛、促進(jìn)醫(yī)患和諧、推進(jìn)平安醫(yī)院建設(shè)，對醫(yī)療糾紛多元解決的實踐深入研究，提出制度改進(jìn)的建議，從而保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益是非常必要的。

一、醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制的發(fā)展考察

1.醫(yī)療糾紛第三方解決機(jī)制的多元化探索時期

2002年～2007是醫(yī)療糾紛第三方解決機(jī)制的多元化探索時期。從2002年起，各地先后出現(xiàn)了多種形式的依靠第三方力量化解醫(yī)療糾紛的實踐，包括最早出現(xiàn)的以公司形式運作的醫(yī)療糾紛管理、咨詢及調(diào)解模式，非盈利性醫(yī)療糾紛專業(yè)調(diào)解模式，受保險公司委托的醫(yī)療糾紛專業(yè)調(diào)解模式、療糾紛人民調(diào)解模式等。對此，原衛(wèi)生部在2007年10月10日召開的例行新聞發(fā)布會上表示，衛(wèi)生部支持各地積極采取多種方式調(diào)處醫(yī)療糾紛。②

2.醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制的相對統(tǒng)一時期

2008年～2011年是醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制的相對統(tǒng)一時期。在此階段，有些模式因契合我國醫(yī)療糾紛的固有特點、符合醫(yī)療衛(wèi)生實際而展現(xiàn)出較為強(qiáng)大的生命力，有些模式則因自身制度欠缺科學(xué)性或合理性而日漸衰落。不同的模式還進(jìn)行了各種有益的組合，很多地方出現(xiàn)醫(yī)療糾紛化解的多元模式和大調(diào)解模式。人民調(diào)解模式和人民調(diào)解與保險公司結(jié)合的“寧波解法”兩種模式尤為耀眼。

3.醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制處于穩(wěn)健發(fā)展時期

2012年至今，醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制處于穩(wěn)健發(fā)展、逐步完善中。醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制的法制化、規(guī)范化程度大大提升。全國多地都出臺了關(guān)于醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的立法，既有的地方立法也進(jìn)行了提升或修改。

新型醫(yī)療糾紛調(diào)解中，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解應(yīng)用最為普遍，目前全國已建立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織2296個，人民調(diào)解員2.5萬多人，2013年，共調(diào)解醫(yī)療糾紛6.3萬件，調(diào)解成功率達(dá)88%。③醫(yī)療責(zé)任保險與醫(yī)療糾紛人民調(diào)解相結(jié)合模式也得到了官方肯定。此外前還存在“大調(diào)解”制度，是我國世紀(jì)之交出現(xiàn)的一種多元化糾紛解決機(jī)制，以江蘇南通和福建南平最具代表性。

二、醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制推廣適用面臨的問題

1.醫(yī)療糾紛多元化解決機(jī)制包括醫(yī)療糾紛調(diào)解和醫(yī)療糾紛仲裁。醫(yī)療糾紛仲裁兼具專業(yè)、高效、公正的優(yōu)點，相較之下，醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制存在的必要性遭受質(zhì)疑。

醫(yī)生與患者發(fā)生爭議后，由于醫(yī)療知識太過專業(yè)，院方的說明解釋通常難以獲得患者及其家屬的理解，院方往往也不是道歉為先并善意解釋，而是據(jù)理力爭，甚至冷漠對待，這使得醫(yī)患糾紛演變成激烈爭吵，甚至暴力沖突。對于醫(yī)療糾紛，耐心的溝通比冰冷的判決結(jié)果更有意義?；颊咭蟮某私?jīng)濟(jì)上的補(bǔ)償更多的是心理的安慰。就醫(yī)患關(guān)系來說，患者對于醫(yī)療行為的認(rèn)知水平，處于可觀察的外在態(tài)度與不可觀察的內(nèi)在專業(yè)合理性之間。醫(yī)療行為信息復(fù)雜與不確定的特點表明解決此類糾紛所需要的是信任機(jī)制而不是法律控制機(jī)制。醫(yī)療糾紛的多元化解決方式中，調(diào)解最有利于重建醫(yī)患雙方信任。醫(yī)療糾紛的解決過程中，醫(yī)生的態(tài)度如何，很大程度上決定了患者對醫(yī)療決策合理性的判斷。信任能夠通過可能并不準(zhǔn)確的表面信息，如關(guān)心、理解、尊重的態(tài)度取得，患者及其家屬對醫(yī)生充滿人性關(guān)懷的糾紛處理態(tài)度的認(rèn)可，將會延伸至對他們來說專業(yè)性高，不可觀察的醫(yī)療方案和醫(yī)療過程上，并基于此減少其認(rèn)知負(fù)擔(dān)和心理焦慮的程度，使醫(yī)患之間相互敞開心胸，獲得安全感，從而解決糾紛。這恰恰是其他糾紛解決方式無法提供給醫(yī)生與患者的。

2.醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制不自覺的將擺平糾紛、杜絕醫(yī)鬧作為工作理念，片面追求調(diào)解成功率，有些地方甚至不惜犧牲當(dāng)事人的實體利益以和稀泥的方式達(dá)成調(diào)解。其實醫(yī)患雙方的合法權(quán)益并不是相互對立的，而是統(tǒng)一于相互協(xié)調(diào)價值體系中，可以通過良好的制度設(shè)計實現(xiàn)。醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)幫助實現(xiàn)醫(yī)患雙方合法利益，修補(bǔ)醫(yī)患關(guān)系，而不僅僅是“政府維穩(wěn)緩沖器”。因此，醫(yī)療糾紛第三方機(jī)構(gòu)的調(diào)解理念與對事實的認(rèn)定都需要科學(xué)保證和制度保障。醫(yī)療糾紛調(diào)解必須基于對事實真相的共同知曉④，對專家咨詢和鑒定程序的落實。

3.充足的經(jīng)費是醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制得以發(fā)揮調(diào)解作用和社會功能的基礎(chǔ)和前提。2007年司法部、財政部出臺《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)人民調(diào)解工作經(jīng)費保障的意見》，對各地政府提出保障人民調(diào)解工作經(jīng)費的要求。但我國各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平參差不齊，很多地區(qū)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織的經(jīng)費確實存在困難。據(jù)統(tǒng)計，目前我國已經(jīng)建立的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織中，僅有55%的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會獲得了財政支持。⑤這一數(shù)字有待提高。如河南安陽醫(yī)調(diào)委，由于是新成立的機(jī)構(gòu)，沒有專門撥款，所以向各醫(yī)院收取辦公費，年費5000到1萬元不等。⑥再如廣東省，哪個保險公司做保險，就由哪個公司出經(jīng)費，在政府沒有投入的情況下，組建了覆蓋全省的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)構(gòu)。⑦河南安陽醫(yī)調(diào)委雖向醫(yī)院收取辦公費，但若要維持醫(yī)調(diào)委正常運行，這些費用是捉襟見肘的。而廣東省的做法雖然能保證資金來源，但保險公司支付保險費以醫(yī)調(diào)委喪失中立性為代價。

三、我國醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制的完善

1.對醫(yī)療糾紛第三方處理途徑進(jìn)行綜合立法

鑒于多元化醫(yī)療糾紛第三方解處模式的現(xiàn)實，就該機(jī)制的規(guī)范化立法不能僅僅針對調(diào)解方式單獨立法，而應(yīng)采取綜合立法，統(tǒng)一規(guī)定醫(yī)療糾紛訴訟外處理途徑。這種綜合立法方式可以避免因新的立法規(guī)定而將某些富有成效的實踐做法置于“不合法”的處境，也避免了訴外處理式之間的沖突，使訴外醫(yī)療糾紛解決方式形成一個統(tǒng)一的整體，各個解決方式間相互協(xié)調(diào)配合。綜合立法應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療糾紛的行政調(diào)解、人民調(diào)解、保險調(diào)解、專業(yè)調(diào)解、仲裁等醫(yī)療糾紛訴訟外解決方式都概括進(jìn)來。

醫(yī)療糾紛屬于民事糾紛的范疇，但是與一般的民事糾紛相比，醫(yī)療糾紛有其特殊性。因此，盡管調(diào)解具有民間性、自治性的特征，但由于其如此之強(qiáng)的社會公益性，適宜規(guī)定國家支持、政府主導(dǎo)的運行方式。立法應(yīng)明確規(guī)定：醫(yī)患糾紛人民調(diào)解不向當(dāng)事人收取任何費用，加大政府對醫(yī)患糾紛人民調(diào)解的經(jīng)費保障力度；區(qū)級和縣級醫(yī)療調(diào)解委員會的運行經(jīng)費，由地方財政全額保障；醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會專家咨詢費用、補(bǔ)助費用由同級政府財政予以保障。

2.培養(yǎng)專業(yè)化、職業(yè)化的醫(yī)療糾紛調(diào)解隊伍

醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制能否有效實現(xiàn)解決醫(yī)患糾紛的職能，工作人員的素質(zhì)是關(guān)鍵。工作人員包括醫(yī)患糾紛人民調(diào)解組織的管理人員和調(diào)解員。相關(guān)司法行政部門和衛(wèi)生部門應(yīng)互相支持，擴(kuò)大視野，將優(yōu)秀的復(fù)合型專業(yè)人才輸送到醫(yī)療糾紛調(diào)解員的崗位上，從事專業(yè)的醫(yī)療糾紛調(diào)解工作。醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會的調(diào)解員除了吸納具有高調(diào)解技能和強(qiáng)專業(yè)知識、熱心調(diào)解事業(yè)的離退休法學(xué)、醫(yī)學(xué)專家外，培養(yǎng)建立職業(yè)化的專業(yè)調(diào)解員隊伍尤其必要，通過專門的職業(yè)培訓(xùn)，

不斷強(qiáng)化醫(yī)療糾紛調(diào)解人員的調(diào)解技能和專業(yè)素質(zhì)，實現(xiàn)醫(yī)療糾紛調(diào)解工作的科學(xué)進(jìn)行和持續(xù)發(fā)展。學(xué)界提出并持續(xù)探討的關(guān)于提升人民調(diào)解作為法學(xué)分治學(xué)科，設(shè)立人民調(diào)解專業(yè)，培養(yǎng)專業(yè)人民調(diào)解人才的設(shè)想是對培養(yǎng)專業(yè)化、職業(yè)化的醫(yī)療糾紛調(diào)解隊伍的有益探索。

3.建立完善醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制

“醫(yī)療風(fēng)險不是哪一家醫(yī)院或社會部門能夠完全獨立承擔(dān)的，需要全社會共同參與，醫(yī)院、醫(yī)生應(yīng)該參加，患者也應(yīng)該參加，因為他們需要承擔(dān)手術(shù)并發(fā)癥、醫(yī)療意外等風(fēng)險，有了三方的共同參與，制度才會健全”⑧

建設(shè)健全的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)制度，首先必須完善醫(yī)療責(zé)任保險制度。醫(yī)患糾紛調(diào)解制度中，保險公司的參與不僅能夠分擔(dān)醫(yī)患雙方的就診風(fēng)險和醫(yī)療風(fēng)險，而且有利于患者理性面對醫(yī)療糾紛，督促引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。完善醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制，應(yīng)實現(xiàn)保險理賠與調(diào)解的科學(xué)有效銜接，以調(diào)解協(xié)議作為保險理賠的依據(jù)，不斷推行醫(yī)療責(zé)任保險，發(fā)揮醫(yī)責(zé)險對化解醫(yī)患糾紛的基礎(chǔ)性作用，并進(jìn)一步適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的高風(fēng)險特征，開發(fā)新的保險產(chǎn)品，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員、患者的風(fēng)險意識，提高投保積極性。醫(yī)療責(zé)任保險應(yīng)擴(kuò)大理賠范圍，提高理賠數(shù)額，將理賠范圍從醫(yī)療事故擴(kuò)展到醫(yī)療糾紛。

對于醫(yī)療事故風(fēng)險可以通過醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療責(zé)任保險轉(zhuǎn)移，但對純粹的醫(yī)療意外造成的風(fēng)險卻只能由患方承擔(dān)。若經(jīng)過鑒定認(rèn)定患者的傷害屬于醫(yī)療意外，醫(yī)方不承擔(dān)責(zé)任，患者得不到賠償或者只獲得數(shù)額極少的人道主義賠償，那么患者在精神、心理上都是無法接受的，醫(yī)療糾紛勢必?zé)o法化解，并存在進(jìn)一步激化的可能。因此推行醫(yī)療意外保險也很有必要。不同于醫(yī)療責(zé)任保險強(qiáng)制參保，醫(yī)療意外保險可以采取強(qiáng)制參保與自愿參保相結(jié)合的方式。對于一些高風(fēng)險的醫(yī)療行為，可以在門診掛號費和住院費中加收費用，再由醫(yī)院為患者購買醫(yī)療意外保險。對于高風(fēng)險之外的其它診療行為，醫(yī)生可以告知患者就醫(yī)過程中存在的醫(yī)學(xué)風(fēng)險，由患者自愿決定是否購買。政府對參與醫(yī)療責(zé)任保險和醫(yī)療意外保險的承保機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)從稅收等方面扶持，并進(jìn)一步強(qiáng)化對此類機(jī)構(gòu)的管理。

結(jié)語

從某種意義上說，如何化解醫(yī)療糾紛不僅僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的問題，而是一個社會問題，需要社會各方對醫(yī)療糾紛投入更多關(guān)注。希望有一個合適的契機(jī)，使醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制在全國得以規(guī)范化推行，與訴訟、仲裁等其它方式共同形成多元、多角度的醫(yī)療糾紛解決網(wǎng)絡(luò)，滿足患方要求，優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。（作者單位：西北政法大學(xué)）

注解：

①劉蘭秋.《醫(yī)療糾紛第三方解決機(jī)制實證研究》.中國檢察出版社，2014年12月第一版第28頁

②《衛(wèi)生部：支持各地積極采取多種方式調(diào)處醫(yī)療糾紛》，載http：//www.China.com.cn/healthe/txt/2007-10/10/content_902 8932.htm

③徐盈雁.全國已建立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織3396個.檢察日報，2014年5月6日

④和田仁孝、中西淑美.《醫(yī)療調(diào)解——由敘事著手的沖突管理》.Signe出版社，2011年版，序言

⑤徐盈雁.全國已建立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織3396個.檢察日報，2014年5月6日

⑥王巧捧.“第三方”調(diào)解.廉政瞭望，2009年第9期

⑦張貴民.人民調(diào)解加速度.中國醫(yī)院院長，2010年第16期

⑧張云林、張杏玲.北京醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解援助及探討.中國醫(yī)院，2009年第2期2～6頁