我國(guó)政府間公共衛(wèi)生事權(quán)與支出責(zé)任劃分現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

作者簡(jiǎn)介：王譽(yù)霖（1988-），男，漢族，山東臨沂，經(jīng)濟(jì)學(xué)碩士，首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)財(cái)政稅務(wù)學(xué)院，專業(yè)：財(cái)政學(xué)，研究方向：財(cái)政理論與政策。

摘要：公共衛(wèi)生事權(quán)在我國(guó)政府間合理配置，各級(jí)政府承擔(dān)相應(yīng)的支出責(zé)任，做到哪級(jí)政府的衛(wèi)生事權(quán)由哪級(jí)政府來(lái)承擔(dān)支出責(zé)任，有助于我國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。本文主要從我國(guó)公共衛(wèi)生事權(quán)劃分的現(xiàn)狀、存在的問(wèn)題進(jìn)行分析。本文認(rèn)為我國(guó)目前政府間衛(wèi)生事權(quán)的劃分存在以下問(wèn)題：1、政府在衛(wèi)生事權(quán)中存在“缺位”現(xiàn)象。2、政府間衛(wèi)生事權(quán)過(guò)度“下沉”。

關(guān)鍵詞：公共衛(wèi)生；事權(quán)；支出責(zé)任

一、相關(guān)概念界定

公共衛(wèi)生一詞有很多種理解，至今也沒有達(dá)成一種共識(shí)的概念。本文中所指的公共衛(wèi)生是指醫(yī)療衛(wèi)生，即包括：基本公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療和醫(yī)療保險(xiǎn)。公共衛(wèi)生支出就是指廣義的衛(wèi)生支出，即政府在衛(wèi)生方面的支出。

二、我國(guó)政府間公共衛(wèi)生事權(quán)與支出責(zé)任劃分歷史沿革

從新中國(guó)建立到改革開放初期，全國(guó)財(cái)政實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支的財(cái)政體制，國(guó)家財(cái)政對(duì)公共衛(wèi)生實(shí)行全權(quán)負(fù)責(zé)制，此時(shí)政府間不存在公共衛(wèi)生事權(quán)與支出責(zé)任的劃分問(wèn)題。

我國(guó)政府間公共衛(wèi)生事權(quán)與支出責(zé)任劃分的開始要追溯到1980年財(cái)政體制改革時(shí)期。從1980年起，國(guó)家對(duì)省、市、自治區(qū)實(shí)行“劃分收支、分級(jí)包干”的“分灶吃飯”財(cái)政體制①。從此，我國(guó)政府間真正意義上存在事權(quán)與支出責(zé)任的劃分。從1980年以后，隨著財(cái)稅體制改革的逐漸深化，地方政府擁有獨(dú)立的預(yù)算管理權(quán)，獨(dú)立決定管轄區(qū)內(nèi)公共服務(wù)的數(shù)量及質(zhì)量。

于此同時(shí)，國(guó)家衛(wèi)生部也逐步推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。1980年，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部《關(guān)于允許個(gè)體開業(yè)行醫(yī)問(wèn)題的請(qǐng)示報(bào)告》，隨后，全國(guó)各地出現(xiàn)了個(gè)體行醫(yī)（小診所）、個(gè)體開設(shè)醫(yī)院（私立醫(yī)院）的現(xiàn)象，從此結(jié)束了醫(yī)院國(guó)有或集體所有的局面。1984年10月，中共中央召開的十二屆三中全會(huì)通過(guò)《關(guān)于經(jīng)濟(jì)體制改革的決定》，確立了我國(guó)城市經(jīng)濟(jì)發(fā)展方向。隨后，衛(wèi)生部于1985年4月頒布《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干問(wèn)題的報(bào)告》，該文件指出“為了加快衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，必須進(jìn)行改革，放寬政策，簡(jiǎn)政放權(quán)，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生事業(yè)搞活”。文件規(guī)定我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的政策是“發(fā)展全民所有制衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，實(shí)行中央辦、地方辦和部門辦同時(shí)并舉的方針；擴(kuò)大全民所有制衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的自主權(quán)；積極發(fā)展集體衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；支持個(gè)體開業(yè)行醫(yī)；改革收費(fèi)制度，根據(jù)不同情況，適當(dāng)提高收費(fèi)價(jià)格”。此外，為了進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的活力，衛(wèi)生部于1989年1月發(fā)布《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問(wèn)題的意見》，該文件提出了開展有償服務(wù)，進(jìn)一步調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，衛(wèi)生事業(yè)單位實(shí)行“以副補(bǔ)主”，“以工助醫(yī)”等政策②。

通過(guò)上述文字可以看出，我國(guó)政府間公共衛(wèi)生事權(quán)與支出責(zé)任的劃分可以通過(guò)兩條并行的財(cái)稅體制改革和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的路徑一探究竟。隨著財(cái)稅體制改革的深化，各地政府的擁有獨(dú)立的財(cái)政支出權(quán)，同時(shí)，隨著衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的推進(jìn)，衛(wèi)生籌資機(jī)制不斷多樣化，醫(yī)院開始實(shí)行“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制，這表明政府在衛(wèi)生事權(quán)方面逐步將其推給市場(chǎng)。

三、我國(guó)政府間公共衛(wèi)生事權(quán)與支出責(zé)任劃分的現(xiàn)狀

政府在公共衛(wèi)生方面提供服務(wù)的原則應(yīng)該遵循：事權(quán)與支出責(zé)任相匹配，即某一項(xiàng)的公共衛(wèi)生事權(quán)屬于該級(jí)政府的事權(quán)，那么該級(jí)政府就應(yīng)承擔(dān)該項(xiàng)事權(quán)的支出責(zé)任；如果某項(xiàng)公共衛(wèi)生的事權(quán)不屬于該級(jí)政府的事權(quán)，但該級(jí)政府對(duì)該事權(quán)有相應(yīng)的支出，那么上級(jí)政府應(yīng)該給予相應(yīng)的補(bǔ)助。因此，本文認(rèn)為，通過(guò)分析各級(jí)政府在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的支出，可以看出各級(jí)政府在衛(wèi)生領(lǐng)域的事權(quán)劃分情況。

1、中央與地方政府公共衛(wèi)生事權(quán)劃分現(xiàn)狀

通過(guò)對(duì)中央與地方政府在衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政支出額及相關(guān)占比可以看出，從2008年到2014年間，中央與地方政府在衛(wèi)生方面的支出比例基本上維持在3：7的水平，即中央政府承擔(dān)了衛(wèi)生事權(quán)的30%，地方政府承擔(dān)70%。中央政府在衛(wèi)生方面的事權(quán)承擔(dān)比重較小，即中央把衛(wèi)生事權(quán)過(guò)多的交于地方政府來(lái)承擔(dān)。

3.2地方政府間公共衛(wèi)生支出事權(quán)劃分情況

地方政府間在公共衛(wèi)生方面的事權(quán)劃分，可以通過(guò)對(duì)省級(jí)在公共衛(wèi)生方面的支出額占全省公共衛(wèi)生支出額的比重來(lái)考量，公式為：

通過(guò)上面的表3和圖3可以看出，山東省級(jí)政府承擔(dān)了公共衛(wèi)生支出責(zé)任的33.1%，說(shuō)明山東省公共衛(wèi)生支出責(zé)任有66.9%下放到地方政府承擔(dān)。湖南省、新疆自治區(qū)、陜西省等省級(jí)政府分別承擔(dān)了本省公共衛(wèi)生支出責(zé)任的56.7%、50.2%、22.6%。通過(guò)該資料可以推測(cè)，我國(guó)各省在公共衛(wèi)生事權(quán)劃分方面的情況。雖然資料不是很詳盡，但從上圖中的山東、湖南、新疆、陜西四個(gè)省份中省本級(jí)所承擔(dān)的公共衛(wèi)生支出責(zé)任可以產(chǎn)出，省本級(jí)在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的支出責(zé)任明顯偏低，基本平均維持在30%—40%的區(qū)間水平。那么，估算全國(guó)各省本級(jí)在公共衛(wèi)生支出責(zé)任方面承擔(dān)的責(zé)任也不會(huì)很高，由此可知我國(guó)政府間公共衛(wèi)生事權(quán)過(guò)于“下沉”。

四、我國(guó)政府間公共衛(wèi)生事權(quán)與支出責(zé)任劃分存在的問(wèn)題

1、政府在公共衛(wèi)生事權(quán)劃分中存在“缺位”現(xiàn)象

從1978年改革開放開始，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐步深化，但前期的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革主要是衛(wèi)生的籌資機(jī)制，強(qiáng)調(diào)的是如何提高衛(wèi)生收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，此點(diǎn)從1985年衛(wèi)生部頒布的《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干問(wèn)題的報(bào)告》中可以看出，因此，這就造成我國(guó)政府與市場(chǎng)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的界限沒有劃分清楚，造成政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的“缺位”和市場(chǎng)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的“越位”現(xiàn)象，這就導(dǎo)致公共衛(wèi)生事業(yè)的基本目標(biāo)無(wú)法很好的實(shí)現(xiàn)。我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制過(guò)于市場(chǎng)化、商業(yè)化，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處于自身經(jīng)濟(jì)效益的考慮，就必然出現(xiàn)輕預(yù)防、重治療，重高新技術(shù)傾向，出現(xiàn)“市場(chǎng)失靈”。而同時(shí)，我國(guó)政府在衛(wèi)生資源配置職能上的“缺位”使外部性極強(qiáng)的疾病控制、環(huán)境衛(wèi)生等公共衛(wèi)生服務(wù)的投入嚴(yán)重不足，對(duì)一些缺乏基本醫(yī)療保障的困難群體，政府給予的救助和扶持也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，因此我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展極度緩慢。

2、我國(guó)政府間公共衛(wèi)生事權(quán)過(guò)度“下沉”

我國(guó)政府間公共衛(wèi)生事權(quán)過(guò)度下沉，主要表現(xiàn)在以下兩點(diǎn)：首先，中央政府承擔(dān)的事權(quán)過(guò)小，地方政府承擔(dān)的事權(quán)較多，這一點(diǎn)可以從中央與地方政府在公共衛(wèi)生支出責(zé)任劃分中得出；其次，在第三章對(duì)全國(guó)十個(gè)?。▍^(qū)）進(jìn)行的省級(jí)及以下政府的公共衛(wèi)生支出責(zé)任劃分的分析中可以看出，省級(jí)政府與市、縣級(jí)政府在公共衛(wèi)生支出責(zé)任方面承擔(dān)較少。

從政府的負(fù)擔(dān)結(jié)構(gòu)看，我國(guó)地方政府特別是縣鄉(xiāng)財(cái)政負(fù)擔(dān)了大部分的公共衛(wèi)生支出，約為省級(jí)政府衛(wèi)生預(yù)算的60%-70%。中央財(cái)政供給不足，直接導(dǎo)致中央財(cái)政在公共衛(wèi)生事業(yè)、在落后地區(qū)的基本醫(yī)療保障等方面投入力度不夠，中央財(cái)政從衛(wèi)生事業(yè)的過(guò)度退出，加大了地方醫(yī)療水平的不平衡，無(wú)形中助長(zhǎng)了地方醫(yī)療改革的畸形發(fā)展。加之，中央和省級(jí)政府對(duì)地方政府的衛(wèi)生財(cái)政轉(zhuǎn)移支付規(guī)模太小，并沒有體現(xiàn)出平衡地區(qū)間衛(wèi)生發(fā)展差距的作用。（作者單位：首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)財(cái)政稅務(wù)學(xué)院）

注解：

①賈康.中國(guó)財(cái)稅改革30年—簡(jiǎn)要回顧與評(píng)述.財(cái)政研究.2008（10）

②李玉榮.改革開放以來(lái)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的回顧與反思.公共管理.2010（12）

③中央公共衛(wèi)生支出包括中央本級(jí)衛(wèi)生支出和中央給地方的衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付

④在表中沒有體現(xiàn)出來(lái)的省份（區(qū)）是因?yàn)椴豢煽沽Χ鵁o(wú)法獲得相關(guān)數(shù)據(jù)。本表中廣東、江西、浙江、青海、山西、吉林六省的省級(jí)公共衛(wèi)生支出額僅是省本級(jí)在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的支出額，并不包括省對(duì)下級(jí)政府的衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付額。