動態(tài)血壓監(jiān)測在糖尿病合并高血壓中的進展性研究

熊珍貴 沈云峰

動態(tài)血壓監(jiān)測在糖尿病合并高血壓中的進展性研究

熊珍貴 沈云峰

糖尿病、高血壓的患病率在中國及全球呈現(xiàn)上升趨勢，是引起心腦腎血管損害的主要危險因素。高血壓的治療監(jiān)測有動態(tài)血壓監(jiān)測，還常涉及的家庭血壓測量。高血壓診斷一旦成立，生活方式干預(yù)是使血壓達目標值的基石。動態(tài)血壓可準確評估全天的血壓情況。國家健康研究所和臨床機構(gòu)推薦新診斷的高血壓患者行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測進行評估。ADA指南推薦糖尿病合并高血壓診室收縮壓應(yīng)低于140mmHg。

糖尿??；高血壓；動態(tài)血壓；診斷；治療

在發(fā)達國家高血壓的患病率約30%。預(yù)計未來20年患病率增加到約60%[1]。在50歲及以上的成人中，如果他們活到80歲的話，90%的可能會發(fā)展成高血壓病[2]。高血壓病的發(fā)展是不可逆的，作為心血管疾病，特別是中風、腎臟疾病相關(guān)的獨立風險因素[3-4]。糖尿病也是心血管疾病的主要風險因素[5]。在1型糖尿病的自然病程中，高血壓（例如＞130/80mmHg）的進展是腎病、腎功能惡化的主要的預(yù)測指標[5-6]。也已有證據(jù)表明診斷2型糖尿病的同時患有高血壓病。然而，高血壓、糖尿病對心血管的危害是相似的[5,7]。

醫(yī)生教育糖尿病患者將各項指標控制到目標值以減少心血管疾病風險是非常重要的。既往指南推薦糖尿病患者血壓控制在低于130/80mmHg以下[8]。美國糖尿病協(xié)會臨床實踐指南（ADA）推薦糖尿病患者血壓目標增至140/80mmHg以下[8]。由于尚缺乏臨床試驗資料來證明先前較低的血壓可以進一步降低心血管疾病的風險[9]。

高血壓治療第一步就是生活方式的改變，包括低鹽飲食、控制體質(zhì)量、戒煙、限酒、體育鍛煉。但值得注意的是腎臟病指南指出直到高血壓、大量蛋白尿（＞300mg/d）出現(xiàn)才開始使用腎素血管緊張素醛固酮（RAAS）受體阻滯劑[10]。這主要是由于在腎病的早期，與其它藥相比沒顯示更好的優(yōu)勢。ADA指南有證據(jù)表明這幾類藥早期作用基礎(chǔ)是相同的[9]。因此，選擇藥物降低血壓、減少心血管風險證據(jù)表明主要是治療高血壓。大多數(shù)患者(＞70%)初始需要單藥聯(lián)合作為一線藥物治療使血壓達到一個適當?shù)哪繕薣11]。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE-I)、血管緊張素受體阻滯劑、鈣結(jié)合通道阻滯劑或噻嗪類利尿劑仍然是主要的治療[12]。

1 導(dǎo)致糖尿病合并高血壓的機制

高血壓、糖尿病都是一種多基因疾病[13],它是一個復(fù)雜的疾病,包括遺傳易感性、環(huán)境因素如肥胖和高鹽飲食[14]。

合并糖尿病的高血壓患者一定程度上是由于胰島素抵抗和合成的高胰島素血癥的存在[15]。研究表明減重和增加體育鍛煉增加胰島素敏感性可降低血壓甚至控制在正常范圍[16-17]。高胰島素血癥也可通過鈉體內(nèi)平衡和交感神經(jīng)系統(tǒng)促使高血壓的發(fā)展[18]。胰島素樣生長因子也可損傷血管，促使動脈粥樣硬化的發(fā)展[19]。

研究證實某些基因會增加高血壓病、糖尿病的風險。使用全基因關(guān)聯(lián)分析法，Kraja等人證實222161個基因與代謝綜合征表型有關(guān)。他們確定了兩個單核苷酸多態(tài)性基因(SNPs)，位于LOC100128354(類似于小核核糖核蛋白多肽G，11q21)和MTNR1B(褪黑素受體1b)之間，均顯示高血壓與糖尿病相關(guān)[20]。其調(diào)查人員也發(fā)現(xiàn)多個基因與高血壓相關(guān)的腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)相關(guān)[21-23]。此外,基因碼如結(jié)合珠蛋白、腎酶和糖原合酶均參與與高血壓和糖尿病的發(fā)展[24-28]。

2 高血壓的診斷

高血壓的治療應(yīng)該從正確的測量血壓開始。如果懷疑白大衣高血壓,那么醫(yī)生應(yīng)該建議家庭血壓監(jiān)測(HBPM)[29]。家庭血壓監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)白大衣高血壓，甚至隱匿性高血壓。歐洲高血壓協(xié)會推薦在沒有動態(tài)血壓監(jiān)測的情況下堅持家庭血壓監(jiān)測來診斷高血壓[30-31]。

在最近的一次國際研究結(jié)果顯示建議家庭血壓的測量。評估6470名參與者（平均年齡59.3歲；56.9%女性；22.4%接受降壓治療）家庭血壓和診所血壓。多元個體化的綜合數(shù)據(jù)分析，家庭血壓與診室血壓在高血壓不同階段未來10年心血管疾病風險相似。在隨訪的8.3年里（中位數(shù)），結(jié)果顯示5018名未經(jīng)治療的收縮壓/舒張壓值略低于辦公室血壓5mmHg[31]。

與診室血壓相比，家庭血壓讀數(shù)重復(fù)性更好，與終末期器官損害顯示相關(guān)性更強[29]。在Eguchi的研究中，2型糖尿病和糖尿病前期高血壓未控制的情況下在家庭、診室、動態(tài)血壓監(jiān)測6個月。監(jiān)測靶器官損害的指標如血流介導(dǎo)的血管舒張、脈壓、脈搏波傳導(dǎo)速度、尿白蛋白/肌酐比值。血流介導(dǎo)的血管舒張僅和家庭血壓相關(guān)，進一步支持動態(tài)血壓的重要性[32]。與糖尿病家庭監(jiān)測血糖類似，家庭血壓監(jiān)測在血壓管理方面很有價值。家庭血壓監(jiān)測在高血壓診斷、管理方面具有重要的作用。雖然家庭血壓監(jiān)測是評估各種類型高血壓的合理方法，但24小時動態(tài)血壓監(jiān)測是血壓的金標準[29]。國家衛(wèi)生和臨床研究所（NICE）推薦動態(tài)血壓監(jiān)測用來評估所有新高血壓患者。也可篩查出夜間血壓狀態(tài)及隱匿性性高血壓[33]。很多糖尿病患者有繼發(fā)于睡眠呼吸暫停和肥胖的非勺型血壓狀態(tài)，這大大增加了心血管疾病的風險。動態(tài)血壓監(jiān)測有效發(fā)現(xiàn)特定時間內(nèi)的高血壓從而減少血壓的波動性，這也是增加心血管危險的相關(guān)聯(lián)的因素之一[34]。

3.動態(tài)血壓監(jiān)測和治療糖尿病合并的高血壓

糖尿病患者24小時動態(tài)血壓平均動脈壓目標低于135/85mmHg。生活方式管理是糖尿病合并高血壓治療的基石[35]。過量的鈉攝入量是高血壓的主要可變危險因素之一。臨床研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者一天內(nèi)與低鈉飲食相比，不同鈉的攝入量會增加非勺狀血壓和增加心血管風險。一般而言，每天膳食所關(guān)聯(lián)的血壓的可變性更大，這樣存在較高的心血管風險[34,36-37]。高血壓患者一旦受教育后生活方式改變，某些患者的效應(yīng)相當于1.5倍不同種降壓藥的作用。接下來再開適宜的降血壓藥[38]。降血壓藥有7類。如果糖尿病合并高血壓，醫(yī)師首選ACEI或ARB類藥口服。重要的是單獨糖尿病不一定開ACEI或ARB類藥[39]。無數(shù)據(jù)表明糖尿病患者無蛋白尿或微量白蛋白尿與腎功能正常時，RAAS阻滯劑作為首選藥。如果一個患者有糖尿病、高血壓病和蛋白尿(尿微量蛋白尿＞300mg/24h)ACE-I或ARB必須包括在最初的方案內(nèi)[39]。

24小時動態(tài)血壓ABPM被用來比較糖尿病合并高血壓病患者的降壓藥物的效果。這些研究有助于證實某些藥物聯(lián)合控制全天血壓和有助于評估晚上藥物濃度是否有助轉(zhuǎn)換成勺狀血壓狀態(tài)[40-42]。因此,動態(tài)血壓ABPM對了解診室外血壓的動態(tài)情況很有價值。24小時BP負荷也被用來評估有糖尿病的高血壓尿微量蛋白的變化情況。

4 糖尿病患者血壓目標

萬眾期待的-JNC2013很可能會建議為糖尿病和高血壓病患者新目標血壓。幾年來美國糖尿病協(xié)會和聯(lián)合國家委員會(JNCVI和7)有建議糖尿病的目標血壓低于130/80mmHg[3，8]。然而，所有回顧性分析的數(shù)據(jù)分析不支持這一假設(shè)是絕對的。UKPDS和ACCORD研究是2型糖尿病患者根據(jù)不同血壓隨機分組的唯一的前瞻性試驗結(jié)果。ACCORD研究中強化治療組血壓控制在低于130/80mmHg。在研究終點平均收縮壓在強化組達到112mmHg，常規(guī)組132mmHg。ACCORD研究中，在最初的終點事件中心血管方面2組并沒有顯著差異。然而，強化治療組有重要的更高層面的意義。INVEST糖尿病亞組從ACCORD研究結(jié)果予事后分析進行重申。這樣，基于證據(jù)，美國糖尿病協(xié)會臨床實踐指南，以及國際腎臟指南推薦收縮目標血壓的小于140mmHg[9-10]。

5 展望

糖尿病、高血壓都是增加心血管疾病風險因素。隨著生活水平的提高，這兩種疾病患病率增高。至關(guān)重要的是,醫(yī)生要了解這些疾病的最佳治療方案。一旦高血壓開始治療，家庭血壓監(jiān)測在高血壓診斷、管理方面都是非常有效。24小時血壓監(jiān)測提供更多的信息和數(shù)據(jù)調(diào)整治療以達到更好的全天的總體血壓管理。早期發(fā)現(xiàn)夜間高血壓、積極控制血壓對預(yù)防心血管事件的發(fā)生、評估心血管事件的預(yù)后、延緩糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能減退具有重要的作用。然而，動態(tài)血壓研究炎癥因子、尿蛋白與血壓的之間關(guān)系甚少。與診室血壓相比，動態(tài)血壓與糖尿病并發(fā)癥（包括大血管并發(fā)癥及微血管并發(fā)癥）的相關(guān)性更好。然而在應(yīng)用中還面臨著價格高、實用性不足、夜間監(jiān)測過程中受到睡眠的質(zhì)量、日?；顒蛹八哂绊憸y量準確性等局限性。同時，目前仍然是間斷性測壓，不能完全獲得24小時全部的血壓波動資料，不能實現(xiàn)嚴格意義上的動態(tài)監(jiān)測，因此如何克服以上不足，提高測量的準確性仍需進一步的研究。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.9.008

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