腎絞痛臨床診斷的進(jìn)展

張煥濤 夏昕暉

腎絞痛臨床診斷的進(jìn)展

張煥濤 夏昕暉

腎絞痛是泌尿外科常見的急癥，腎絞痛是由阻塞輸尿管的結(jié)石導(dǎo)致一系列的臨床表現(xiàn)。腎絞痛的診斷取決于患者的臨床癥狀和影像學(xué)檢查，甚至認(rèn)為腎絞痛診斷代表一個(gè)放射診斷。超聲及計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）在腎絞痛診斷上有著重要的應(yīng)用價(jià)值。在本文中，回顧了腎絞痛的流行病學(xué)、臨床管理、放射診斷和輸尿管結(jié)石病的臨床管理。

腎絞痛；尿石癥；臨床診斷；影像學(xué)檢查

急性腎絞痛大多由輸尿管結(jié)石梗阻所致，早期診斷和治療有利于減少并發(fā)癥，若長期尿路梗阻，將會(huì)有腎功能惡化和感染伴有膿毒性休克的風(fēng)險(xiǎn)。大多數(shù)腎絞痛患者均可在門診解痙對(duì)癥治療后緩解疼痛，或者行體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療而治愈。但部分患者解痙、鎮(zhèn)痛治療后效果不佳，甚至疼痛反復(fù)發(fā)作，稱為頑固性腎絞痛[1]。影像學(xué)檢查在腎絞痛的臨床診斷中起著重要的作用，確定尿石癥，評(píng)估尿結(jié)石自發(fā)驅(qū)逐的概率和鑒別診斷。目前臨床診斷選項(xiàng)包括超聲，尿路平片（KUB），靜脈尿路造影(IVU)，計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和磁共振水成像(MRI)。影像學(xué)檢查使醫(yī)務(wù)人員擇優(yōu)治療，如藥物治療，體外碎石術(shù)，經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)或經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等。由于某些原因尿石癥患者治療前、后在接受影像檢查時(shí)結(jié)石復(fù)發(fā)，在整個(gè)醫(yī)療過程中需要重復(fù)一次或兩次這個(gè)檢查過程。近期一項(xiàng)研究顯示，只有2%的CT使用劑量低于3毫西弗(mSv)[2]。在人口累積效應(yīng)的劑量統(tǒng)計(jì)下，平均年齡40歲為對(duì)輻射敏感的謹(jǐn)慎年齡[3-4]。因此，歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)建議超聲作為第一個(gè)成像應(yīng)用于腎絞痛診斷。影像學(xué)檢查在實(shí)施治療后仍能決定是否維持目前治療或更改醫(yī)療方案。本文的目的是討論為腎絞痛患者提供低輻射、快速和低成本效益的臨床診斷。

1 流行病學(xué)

我國尿石癥發(fā)病率是1%～5%，南方高達(dá)5%～10%，年新發(fā)病率為150～200/10萬人，尿石癥的復(fù)發(fā)率為50%[5]。腎絞痛是輸尿管結(jié)石最常見的并發(fā)癥，年新發(fā)生率為0.9～3/1000居民[6]。尿石癥的峰值發(fā)生在20～60歲之間，40～60歲的男性發(fā)病率最高[7]。一項(xiàng)為期5年的長期調(diào)查結(jié)果顯示，男女尿石癥發(fā)生比例縮小從1.7︰1到1.3︰1[8]。根據(jù)不同地理和季節(jié)性因素，高發(fā)病率在溫暖的氣候和夏季[9]。據(jù)估計(jì)，多達(dá)12%的男性和6%的女性一生中會(huì)經(jīng)歷一個(gè)或多個(gè)腎絞痛，1/4有腎絞痛家族史的腎絞痛患者，比其他人至少增加3個(gè)尿石癥風(fēng)險(xiǎn)[10]。尿石癥的治療根據(jù)結(jié)石的大小和位置，驅(qū)逐可能需要幾個(gè)小時(shí)甚至幾周，一段時(shí)間的連續(xù)梗阻可能發(fā)生疼痛。有些結(jié)石不能被自然驅(qū)除，保守治療后還需要行尿路干預(yù)，治愈后結(jié)石和腎絞痛復(fù)發(fā)也是常見的。

2 臨床管理

急性腎絞痛的特點(diǎn)是難以忍受的、突發(fā)的陣發(fā)性劇痛，而慢性輸尿管梗阻則很少發(fā)生劇烈疼痛。當(dāng)上尿路梗阻持續(xù)得不到緩解時(shí)，將會(huì)發(fā)生一系列病理生理改變[11]。典型臨床表現(xiàn)主要是陣發(fā)的、沿著輸尿管行徑放射、劇烈難忍的疼痛。常伴有惡心、嘔吐或少尿。一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)表明，典型的腰腹部疼痛伴有血尿，臨床診斷可能是腎絞痛，但由于影像檢查不嚴(yán)格，導(dǎo)致約有90%的腎絞痛患者無明顯的影像結(jié)果證實(shí)[12]。然而，目前大多數(shù)的指南表明需要典型的影像證實(shí)，排除其他病因，證實(shí)是由輸尿管結(jié)石病導(dǎo)致的腎絞痛。干預(yù)尿路治療是次要選擇，在其2周的保守治療內(nèi)，＜5mm的尿結(jié)石自發(fā)驅(qū)逐的概率為65%，5～10mm的尿結(jié)石自發(fā)驅(qū)除的概率為47%[13]。不管尿結(jié)石的位置如何，當(dāng)自發(fā)驅(qū)逐了4～6周，仍沒排出尿路，表明需要干預(yù)尿路治療，否則可能會(huì)引起急性腎功能衰竭、阻塞性腎盂腎炎、敗血癥等一系列并發(fā)癥[6]。

3 影像學(xué)檢查

B超：超聲波檢查簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)。了解尿結(jié)石以及上尿路擴(kuò)張程度，有助于了解腎實(shí)質(zhì)和集合系統(tǒng)。結(jié)石被確定為高回聲后集中聲影。尿結(jié)石＜5mm或位于中下段的輸尿管難以看到。B超檢測(cè)尿石癥需要先擴(kuò)張輸尿管，在腎絞痛初始階段結(jié)石測(cè)定往往是陰性的。正確的水合作用可以使患者的尿路膨脹和足夠充盈膀胱，因此，提高遠(yuǎn)端輸尿管擴(kuò)張，更有利于結(jié)石的觀察[14]。但受到腸道內(nèi)容物的影響，B超檢查診斷輸尿管中下段結(jié)石的敏感性較低，但目前認(rèn)為是腎絞痛發(fā)作時(shí)的首選診斷。

尿路平片（KUB）：最快的方式辨別尿鈣結(jié)石病。約90%的尿結(jié)石X線陽性結(jié)石，KUB的敏感性和特異性分別為45%～59%和71%～77%。KUB的劣勢(shì)在于腸道和骨骼結(jié)構(gòu)重疊。尤其位于中下段輸尿管低且＜4mm的結(jié)石，其敏感性較低。另一劣勢(shì)在于難以區(qū)分尿路結(jié)石和其他腹部鈣化物質(zhì)如靜脈結(jié)石或血管鈣化。因此，目前建議其和CT或者B超聯(lián)合診斷腎絞痛[15]。

靜脈尿路造影（IVU）：IVU價(jià)值體現(xiàn)在了解尿路的解剖結(jié)構(gòu)和確定結(jié)石的位置，確定輸尿管擴(kuò)張及梗阻程度。與CT對(duì)IVU的敏感度對(duì)尿結(jié)石的檢測(cè)更安全、快速、經(jīng)濟(jì)。但I(xiàn)VU對(duì)于尿酸鹽結(jié)石的診斷欠佳；在腎絞痛發(fā)作期間，由于血管痙攣的影響，腎小球?yàn)V過率降低，從而可能會(huì)出現(xiàn)尿路不顯影，同時(shí)造影劑可能會(huì)造成腎功能損害，因此，不推薦IVU作為腎絞痛檢查[16]。

非增強(qiáng)CT掃描：CT準(zhǔn)確且快速證實(shí)結(jié)石的大小和位置，可以辨識(shí)更精確小輸尿管結(jié)石如1mm的結(jié)石，以及腎盂積水或可能的并發(fā)癥，也可以初步判斷結(jié)石成分?？s短患者的住院時(shí)間和減低了醫(yī)務(wù)人員的管理負(fù)擔(dān)。避免了腎毒性的風(fēng)險(xiǎn)和任何其他可能的過敏反應(yīng)。有研究顯示，CT對(duì)于尿石癥的診斷敏感性和特異性都＞95%[17]。且采用急診中下腹+盆腔CT，明確尿石癥的準(zhǔn)確率接近100%[18]。對(duì)腎絞痛的病因診斷具有重要意義，可作為首先診斷。然而CT檢查使患者暴露于電離輻射下?；跀z影的輻射統(tǒng)計(jì)，目前KUB的輻射劑量的范圍0.5～1mSv，IVU輻射劑量＞3.5mSv。CT輻射劑量范圍在4.5～5mSv，但早期生產(chǎn)的CT可以超過10mSv。根據(jù)輻射劑量的累積效應(yīng)和尿石癥在未來10年內(nèi)復(fù)發(fā)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，提出降低累積輻射劑量CT用于診斷腎絞痛患者[2]。雖然低劑量的CT輻射劑量＜3mSv。其診斷精度接近傳統(tǒng)CT，敏感性為97%，特異性為95%[19]。但為了保證成像的質(zhì)量，建議除了身體質(zhì)量指數(shù)＞30kg/m2的患者使用傳統(tǒng)CT[20]。

磁共振水成像（MRI）：有研究表明，尤其是高度T2-序列加權(quán)像利于檢測(cè)輸尿管梗阻擴(kuò)張和區(qū)分妊娠生理腎盂積水繼發(fā)性結(jié)石[21]。盡管結(jié)石診斷效果極差，但通常以尿路擴(kuò)張確認(rèn)為充盈缺陷信號(hào)無效來判斷尿結(jié)石，核磁共振成像是一個(gè)很好的應(yīng)用于兒童和孕婦的方法。它的使用是有爭(zhēng)議的，其安全性與超聲檢查不是同一梯度的。另一方面，MRI用于緊急診斷是非常有限的。

實(shí)驗(yàn)室檢查：有研究表明，結(jié)石的陽性率與尿常規(guī)檢查具有高度一致性，提出急性腎絞痛時(shí)尿常規(guī)在無B超或B超結(jié)果不顯示時(shí)可行代替B超檢查。為提高急性腎絞痛病因診斷的準(zhǔn)確率，臨床除了觀察血尿情況，還需關(guān)注尿白細(xì)胞、尿蛋白、管型等其他對(duì)結(jié)石具有陰性鑒別意義的指標(biāo)[22]。一項(xiàng)研究顯示，60%腎絞痛患者有低鎂尿癥，這個(gè)結(jié)果可能對(duì)腎絞痛的發(fā)病機(jī)理和臨床診斷產(chǎn)生不一樣的影響[23]。

4 總結(jié)

綜上所述，影像學(xué)檢查適用于所有腎絞痛患者，尤其是B超和CT。雖然近期出現(xiàn)尿常規(guī)或者24小時(shí)尿液對(duì)于腎絞痛診斷價(jià)值的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，就目前而言，腎絞痛代表一個(gè)放射診斷。其中低劑量CT是目前最好的診斷，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已將其作為首選診斷。由于CT具有一定的放射性，它的使用應(yīng)該局限于已感染發(fā)燒、血白細(xì)胞增多、有2型糖尿病的患者、可能傾向于感染和休克的患者以及急性腎盂腎炎等并發(fā)癥高危人群的腎絞痛患者[24]。CT對(duì)于B超、KUB或IVU等檢查在診斷尿路陰性結(jié)石、小結(jié)石和其他醫(yī)療禁忌證(過敏、腎功能衰竭或嘔吐導(dǎo)致的脫水)有著不可替代的作用。B超具有經(jīng)濟(jì)、無電離輻射的優(yōu)勢(shì)，即使B超不如CT檢測(cè)，合理使用在初發(fā)作的年輕患者，可以降低醫(yī)療成本[25]。雖然歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)建議超聲作為第一個(gè)成像用于腎絞痛診斷及目前大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在腎絞痛的所有情況下首先使用超聲，但很多學(xué)者認(rèn)為其用于兒童、年輕人以及孕婦更具性價(jià)比。因此，要根據(jù)腎絞痛患者的病情、性別、年齡綜合分析選擇具有快速、成本效益的臨床診斷。

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Renal colic is a common accident and emergency departments of urology. It is usually caused by calculi obstructing the ureter, there are a variety of potential causes as well as a range of clinical manifestations by renal colic. Diagnosis of renal colic depends on the patient's clinical symptoms and imaging. Ultrasonography and computed tomography (CT) has important value in diagnosing renal colic. We believe that ureteric colic represents a radiological diagnosis. In this article, we reviewed the epidemiology of renal colic, clinical environment, the progress of diagnostic radiology and clinical management of ureteral lithiasis.

Renal colic; Urolithiasis; Clinical diagnosis; Imaging examination

廣東 518000 廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院福田人民醫(yī)院 （張煥濤 夏昕暉）

夏昕暉 E-mail：ftyy88@126.com

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.9.007