拔除第二磨牙結(jié)合種植支抗進行正畸治療的臨床研究進展

李大建 王娜 陳華 龔犁玲

拔除第二磨牙結(jié)合種植支抗進行正畸治療的臨床研究進展

李大建 王娜 陳華 龔犁玲

在正畸臨床治療中，凡涉及減數(shù)矯治的病例多常規(guī)選擇拔除一組前磨牙，術后仍有部分患者第三磨牙不能正位萌出，或?qū)е掳窝烂嫒荨⑧徰澜佑|不良等；從保存28個牙齒（同側(cè)雙磨牙、雙前磨牙牙式）角度考慮，拔除第二磨牙進行正畸治療不適為一種行之有效的手段。

口腔正畸；拔除第二磨牙；磨牙遠移

在正畸臨床治療中，減數(shù)矯治的病例中多常規(guī)選擇拔除一組前磨牙，但是第二恒的磨牙的減數(shù)已經(jīng)引起在國內(nèi)外很多的正畸醫(yī)師的關注。20世紀70年代Liddle[1]就將很多類型錯頜歸咎為第二、第三恒的磨牙萌出從而引起向前的推力，他們以為這些患者應該采取第二恒的磨牙減數(shù)而不是前磨牙。近年來,隨著CBCT等輔助檢查手段和種植支抗等高效推磨牙向后技術的應用，減數(shù)第二恒磨牙重新引起越來越多的正畸醫(yī)師關注。本文就拔除第二磨牙正畸治療的發(fā)展、適應證、遠移第一磨牙或牙列、拔牙后第三磨牙的萌出等作一綜述。

1 正畸治療中拔除第二磨牙的提出和發(fā)展

拔牙與不拔牙一直以來是一個困擾正畸醫(yī)師的難題，拔靠前位置的牙還是靠后位置的牙也是正畸醫(yī)師常常思考關注的問題。正畸患者最常見的拔牙模式就是拔除上下頜前磨牙，這樣導致大部分的患者在拔牙矯治之后出現(xiàn)：(1)深覆頜的病例咬合打開比較困難；(2)需要比較大的控根力在內(nèi)收前牙的時候；(3)維持根的平行和完全將拔牙間隙關閉很難做到，牙齒的鄰接不是很好；(4)通常再現(xiàn)拔牙的間隙在矯治之后；(5)因為舌側(cè)的空間和牙弓的長度減小,引起舌的功能不是十分協(xié)調(diào)；(6)有可能會產(chǎn)生不自然的微笑與引起面部扁平的輪廓；(7)將前磨牙拔除，第三磨牙的阻生不可能完全避免；（8）正常完整的牙列功能的連續(xù)性可能缺乏等[2]。20世紀70年代Liddle[1]提出拔除第二磨牙的觀點，后來一些學者又從解除牙列擁擠，改善軟組織容貌、促進第三磨牙萌出，保留28個牙齒（同側(cè)雙磨牙、雙前磨牙牙式）、改善牙齒鄰接不良等方面因素，逐漸豐富完善了拔除第二恒磨牙的正畸治療的方法。隨著多種高效的遠中移動磨牙還有牙列的技術發(fā)展，比如高性能的遠中移動的磨牙裝置和種植體的支抗技術，遠中移動的牙列變?yōu)榭赡?。所以，有越來越多正畸的學者再次注意第二磨牙，希望充分利用第二磨牙拔除后的間隙來解決上述問題。這時候，拔除第二磨牙就不失為一個很好的手段，將第二恒磨牙拔除第一恒磨牙遠移相對第三磨牙拔除第一、第二磨牙遠移更加容易，就可以更好地控制拔牙間隙，維持前牙的唇舌向傾度，保持較好軟組織容貌、正常完整牙列的功能連續(xù)性等，同時使醫(yī)師的操作相對簡單、矯治時間縮短。

2 正畸治療中拔除第二磨牙的適應證

將拔除第二磨牙作為臨床手段，就應該清楚并掌握拔除第二磨牙的適應證、相對禁忌證、優(yōu)缺點。以便正確指導臨床工作，做出科學合理的治療方案。Riehardson[3]、郭鑫等[2]提出了第二恒磨牙減數(shù)的一些指標。

2.1 正畸拔除第二磨牙的適應證 (1)患者有形態(tài)良好與體積較大發(fā)育正常的第三磨牙；(2)安氏I類的錯頜,牙弓的長度不是很長大部分在后牙段,前牙有的輕微的擁擠,具有外形良好的側(cè)貌；(3)第二磨牙嚴重齲壞、異位、旋轉(zhuǎn)等各種原因無法保留或預后較差；(4)過小的上頜結(jié)節(jié)區(qū)的空間因此對后牙遠中的移動產(chǎn)生限制；(5)前牙段的支抗力比較強；(6)具有潛在的開頜的趨勢；(7)Ⅱ類的錯頜矯治發(fā)生失敗或者不拔牙矯治的Ⅱ類錯頜后具有復發(fā)的趨勢；(8)比較嚴重的骨性Ⅲ類的錯頜；(9)安氏I類錯頜伴有下前牙輕度或中度擁擠。

2.2 第二磨牙正畸拔除相對的禁忌證 (1)第三磨牙異常發(fā)育或者缺失；(2)牙弓比較擁擠并且位于牙列的前段；(3)牙弓的前突或者雙頜前突比較明顯,比較多的需要將前牙內(nèi)收；(4)上頜的第三磨牙在上頜的結(jié)節(jié)區(qū)的位置異?；蛘哌^高；(5)上頜的第一、二磨牙的牙根和上頜的竇下壁的距離很近,或者應經(jīng)伸入到上頜的竇內(nèi)對磨牙的遠移有影響。

2.3 正畸拔除第二磨牙的優(yōu)缺點 優(yōu)點:(1)避免面部出現(xiàn)“碟形”側(cè)貌，維持良好的美學輪廓；(2)減少了對第三磨牙擠壓的可能,有助于第三磨牙及時萌出到正確的位置；(3)預防減少術后下切牙擁擠的復發(fā)；(4)矯治結(jié)束后無剩余間隙；(5)加速第一磨牙向遠中移動，為前傾的第一磨牙向遠中豎直提供了較好的機會；(6)有利于解決后段牙弓擁擠，縮短矯治周期；(7)達到理想的咬合關系，利于磨牙關系的改善、前磨牙區(qū)良好的鄰接。

缺點:(1)少數(shù)第三磨牙萌出后位置不良，需Ⅱ期調(diào)整；(2)等待第三磨牙萌出時，無對頜磨牙可能過度萌出；(3)移動牙弓整體向遠中,療程較長；(4)對于牙弓前突的矯治效果不理想；(5)難以解除前牙段擁擠。

隨著CBCT在口腔領域的應用，對第三磨牙的形態(tài)、大小、萌出等的預測，提供了更為科學，準確的判斷；而種植支抗推磨牙向后較傳統(tǒng)推磨牙向后技術更為高效和可控，且使遠中移動牙列成為可能。因此擴大了拔除第二磨牙的適應證，避免了一些缺點的出現(xiàn)。

3 正畸治療中拔除第二磨牙后第一磨牙的遠移

臨床上有很多遠移磨牙的裝置，但大部分都比較很復雜、明顯的異物感，對患者具有比較高的高依從性，并且都具有不同程度的喪失的支抗，這種移動也不符合生長的趨勢[4]；拔除第二磨牙結(jié)合體支抗推磨牙的種植或者向后牙列是最近幾年發(fā)展起來的穩(wěn)定有效、操作比較簡單的一種，有助于牙齒在垂直向上與矢狀向的控制[5]而且不受患者的依從性的影響的一種新的支抗的手段，在臨床上應用越來越多。Ncag等[6]用在腭側(cè)體支抗的種植結(jié)合pendulm的矯治裝置。郭鑫和劉進[2]選擇在下頜骨的外斜線、上頜顴牙的槽嵴部位將支抗釘植入，牙列排齊后整體將上下頜的牙弓牽引向遠中（擁擠前牙的病例先行后牙片的斷弓整平排齊和牽引向遠中），均獲得了較好的推磨牙向后效果。

4 正畸治療拔除第二磨牙后對第三磨牙、下頜切牙的影響

拔除第二磨牙會對第三磨牙、下頜前牙、咬合產(chǎn)生一定影響。Stamatis[7]認為第三磨牙的位置是拔除第二恒磨牙的指標,該指標是能否前移到和第一磨牙相接觸并且建立比較良好的咬合關系,是第二恒磨牙拔除的關鍵。Allen[8]、Huggings和Mcbride[9]、段銀鐘等[10]的研究表明拔除第二恒磨牙后所有第三磨牙均萌出，降低了第三磨牙近中傾斜和近中阻生的發(fā)生趨勢，有利于第三磨牙前移,最終自行遷移到萌出第二磨牙的位置，所以第三磨牙的正常萌出的預測是十分重要的。

4.1 第三磨牙的萌出 第三磨牙的牙胚在剛開始發(fā)育的時候,上頜的第三磨牙傾斜向遠中,然而下頜則傾斜向近中[11],所以用上頜的第三磨牙的牙冠長軸和眶耳的平面相交的后下角,下頜的第三磨牙的牙冠長軸和下頜的平面相交的前上角成為了第三磨牙萌出的角度,并且通常認為增大該角度是改善萌出的角度。很多證據(jù)表明，第二磨牙矯治拔除使第三磨牙萌出的間隙明顯增加、加快了第三磨牙的萌出、減少了第三磨牙的阻生、并增加了萌出的比例和改善其萌出角度。這對臨床的矯治具有十分重要的意

義[12]。

4.2 下頜切牙的影響 BishAra[13]認為，沒有證據(jù)表明,第二磨牙拔除可以使下頜前牙的擁擠得到減輕,但是下領的第二磨牙拔除在前牙的擁擠加重阻止中具有一定的作用。Richardson[14]卻認為拔除第二磨牙可減少后牙前移的趨勢,第三磨牙的萌出壓力得到減輕從而加重了下牙列的擁擠程度,并且能夠使第三磨牙的阻生減少。目前多數(shù)學者支持拔除第二磨牙能夠減輕下頜前牙擁擠的觀點[15-16]。

4.3 正畸拔除第二磨牙的時機 Kokich[17]、Stamatis等[7]總結(jié)了拔除下頜第二恒磨牙時需掌握的標準:(1)第三磨牙牙冠已形成且間隙分配有足夠空間讓其正常萌出；(2)頜平面和第三磨牙冠之間的軸的傾角應該比30°小；(3)下頜的第三磨牙應該緊貼在第二恒磨牙的根,在第三磨牙萌出的時候，可以足夠的出現(xiàn)近中飄移。

5 種植支抗技術、CT 掃描和三維重建在拔除應用第二磨牙的正畸治療

5.1 CBCT X線牙片、曲面斷層片、頭顱定位片等通常是研究工作、治療設計和口腔正畸臨床的診斷比較重要的手段，但常規(guī)的X線片有影像重疊、放大與變形的缺陷,對解剖的結(jié)構進行測量與定位準確性缺乏。最近幾年，CBCT的掃描在計算機上建立了患者的三維CT重建圖像能夠直觀、全面、立體、清晰地將頜面部的復雜解剖結(jié)構,對周圍組織和牙齒的關系顯示，所以對于臨床治療的指導起到來比較重要的作用。

通過CBCT三維成像,能夠比較準確直觀地呈現(xiàn)牙軸的方向和唇腭的側(cè)骨板與鄰牙之間的關系、埋伏牙的位置,和重要的解剖結(jié)構(如下頜神經(jīng)管、上頜竇)的關系,因此，為進一步的治療與設計或者手術前的入路選擇提供了比較準確的信息[18]。因此CBCT掃描和三維重建對第三磨牙大小、位置、牙軸的方向及牙周組織關系預測更加科學和準確，對預測第三磨牙的正常萌出具有指導意義。目前國內(nèi)外學者主要應用在對阻生第三磨牙拔除中研究，缺少對第三磨牙萌出方面相關的研究。

Lucia等[19]對于頜面部進行三維重建與三維CT掃描,發(fā)現(xiàn)經(jīng)過三維CT掃描之后重建起來的三維影像能夠比較清晰地顯示面部的左右側(cè)對稱的關系、微種植體植入的部位骨結(jié)構和厚度、牙根的扭轉(zhuǎn)和傾斜。并且還能夠進行軟硬組織之間的關系評價,從而評價治療的穩(wěn)定性和結(jié)果。CBCT掃描和三維重建對微種植體的植入也具有重要指導意義。

5.2 種植支抗推磨牙或牙列向后技術 拔除第二磨牙正畸矯治成功的另一個關鍵是有效的第一磨牙遠移或牙列遠移。在向遠中推磨牙的過程之中，通常在臨床上會應用了下頜舌弓、頭帽口外弓、Nance腭托、上頜或者下頜的唇檔等支抗的形式，但是在臨床上依然會出現(xiàn)喪失支抗的表現(xiàn)，比如口唇凸出、唇移及前牙唇傾對美觀產(chǎn)生影響等不良的反應［20］。近年來，植體支抗這種“絕對支抗”的出現(xiàn)，保障了磨牙或牙列順利遠移。有效的支抗控制是磨牙遠移或牙列遠移獲得成功的關鍵因素之一,也是正畸醫(yī)生近年來關注的焦點[21-23]。在遠移推磨牙的過程之中種植體作為絕對的支抗,其施力方式與植入的部位通常有三種選擇: Lim[21]、王學金等[22]研究植入種植體于上頜腭的中縫處,橫腭桿做一改良,朝向近中正中彎曲,并且達到種植體的近中側(cè)6 mm左右,采用鏈狀的皮圈把兩者連接在一起,這樣兩側(cè)的磨牙會慢慢移動遠中。樸孝尚[24]報道,磨牙遠中移動的時候,可以選擇在上頜第一磨牙牙根和第二前磨牙之間,或植入微種植釘于顴牙槽嵴的下方,采用結(jié)扎絲把尖牙和種植釘進行結(jié)扎,從而可以對磨牙遠移產(chǎn)生的反作用力進行對抗。在遠移推磨牙的技術中,林錦榮[25]報道了一種新型的體支抗種植的技術，該技術植入種植體于上頜骨的顴下嵴區(qū),而不是在牙根之間植入,可以實現(xiàn)種植釘與雙側(cè)的皮質(zhì)骨進行結(jié)合,并且避免了對遠移磨牙的阻擋和牙根損傷,從而使遠中移動整個上牙列直接實現(xiàn),因此不需要矯治輕中度的前突拔牙的安氏Ⅱ類病例。

隨著CBCT在口腔臨床診治中的廣泛應用，第三磨牙形態(tài)、萌出更為立體、直觀、清晰、全面；種植支抗植入的位置更準確，適應證更廣泛，種植體支抗推磨牙遠移效果明顯。拔第二磨牙正畸治療的適應癥更寬松，治療的效果就更理想。

綜上所述,雖然該方法限制還不可以替代常規(guī)的廣泛應用的第一前磨牙拔除的方法,但如果掌握好該方法的適應證、優(yōu)、缺點,并且考慮患者錯頜的類形、患者對治療時間和就診年齡的要求，術者自身掌握的矯治技術等綜合情況來確定。配合常規(guī)X線和CBCT等輔助檢查及種植支抗推磨牙向后等高效技術，應用恰當?shù)某C治器，作出拔除第二恒磨牙的矯治計劃，也能達到滿意的矯治效果。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.17.004

廣西 541001 桂林市口腔醫(yī)院正畸科 （李大建 王娜 陳華 龔犁玲）