贈卵IVF-ET技術(shù)相關(guān)倫理問題的再思考

史瀟，全松

作者單位：510515廣州，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心

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贈卵IVF-ET技術(shù)相關(guān)倫理問題的再思考

史瀟，全松

作者單位：510515廣州，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心

【摘要】贈卵體外受精-胚胎移植（IVF-ET）技術(shù)的發(fā)展為卵巢儲備功能低下及卵巢功能衰竭的患者帶來生育希望的同時也帶來了許多新的倫理問題。解決和協(xié)調(diào)贈卵IVF-ET技術(shù)的發(fā)展與倫理原則之間的沖突是確保技術(shù)合理應(yīng)用的前提。卵子供需失衡，贈卵者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償額度設(shè)定，贈/受卵者條件，以及匿名雙盲子代告知的制度是目前的熱點(diǎn)倫理問題。針對上述問題系統(tǒng)的回顧文獻(xiàn)，提出了相應(yīng)的解決辦法：增加配子捐贈途徑同時發(fā)展卵子冷凍技術(shù)是目前解決卵子供需沖突的辦法之一；贈卵補(bǔ)償額度可根據(jù)地區(qū)發(fā)展水平以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究結(jié)果決定；隨著各中心妊娠率的提高可考慮適當(dāng)放寬對捐贈者卵子個數(shù)的要求；贈卵IVF前對受卵者進(jìn)行全面評估以保障受者和子代的利益；匿名雙盲可于合適時機(jī)揭盲。

【關(guān)鍵詞】卵母細(xì)胞移植；受精，體外；胚胎移植；倫理學(xué)，醫(yī)學(xué)

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：93-95）

近年來我國贈卵體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）技術(shù)發(fā)展迅猛，已有越來越多的中心開展這一項目，然而隨著贈卵周期數(shù)的增加，該技術(shù)應(yīng)用過程中出現(xiàn)的倫理問題也日漸凸顯，受到社會的關(guān)注。我國衛(wèi)生部曾頒布了多項規(guī)定對配子捐贈實施監(jiān)管[1-2]，但新問題不斷涌現(xiàn)，先前的規(guī)定受到不斷沖擊。目前我國又開放了二孩政策，尋求贈卵的高齡婦女或許也將有所增加，新的倫理問題必將更加猛烈地沖擊現(xiàn)有的制度。如何調(diào)整相應(yīng)規(guī)定，在促進(jìn)贈卵IVF-ET技術(shù)發(fā)展的同時，使得該項技術(shù)的使用更符合尊重、有利/不傷害、公正的倫理學(xué)原則是社會及生殖醫(yī)學(xué)工作者共同關(guān)心的課題。本文針對贈卵IVF-ET技術(shù)的熱點(diǎn)倫理問題（卵子供給方式、贈卵者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、贈受者條件、贈受匿名以及子代告知）進(jìn)行深入探討并嘗試提出解決問題的途徑。

1　卵子供給方式

近年來由于環(huán)境污染、生育年齡推遲等原因不孕癥發(fā)病率逐年升高，贈卵IVF-ET的周期數(shù)也相應(yīng)增加，并出現(xiàn)卵子供不應(yīng)求的狀態(tài)。目前全球范圍內(nèi)衍生出3種卵子供應(yīng)模式[3]：商業(yè)化供卵、卵子捐贈及卵子分享。根據(jù)我國贈卵IVF-ET技術(shù)的相關(guān)規(guī)定：贈卵IVF-ET周期中卵子的來源只限于接受人類輔助生殖治療的不孕癥患者在治療周期中剩余的卵子，嚴(yán)禁商業(yè)化供卵。我國采用的供卵模式即屬于卵子分享模式。然而僅采用卵子分享模式并不能解決嚴(yán)重的卵子供需失衡現(xiàn)狀，地下商業(yè)化供卵交易由此催生。全國多個卵子黑市陸續(xù)曝光，這警示了目前的卵子供給模式過于單一，應(yīng)增加卵子供應(yīng)渠道。

雖然商業(yè)化供卵在某些國家（如美國等）已被合法化，但不能否認(rèn)卵子買賣的行為不符合倫理學(xué)原則，褻瀆了生命的尊嚴(yán)[4]。與此相反，卵子捐贈模式由親友或社會提供卵子來源，體現(xiàn)了崇高的利他主義行為，也符合倫理學(xué)原則[5]。在我國，其他人體器官（如：肝、腎、角膜等）的移植均遵循捐贈模式[6]，也有相應(yīng)的法律對器官捐贈實施規(guī)范化管理。若能借鑒器官移植的管理經(jīng)驗開放卵子捐贈模式，則能夠在一定范圍內(nèi)改善卵子供需失衡的現(xiàn)狀，一定程度抑制地下商業(yè)化供卵行為。然而，規(guī)范卵子捐贈模式的實施仍存在很多值得探討的問題，尤其是如何保證親友贈卵情況下的子代權(quán)益，社會卵子捐贈的匿名雙盲等。目前卵子供需失衡的現(xiàn)狀或許可以通過開放卵子捐贈模式、建立卵子庫等方式來協(xié)調(diào)。在未來，隨著卵巢組織冷凍、卵巢干細(xì)胞等技術(shù)的發(fā)展，卵子供需失衡的解決途徑將會越來越多。

2　贈卵者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償

贈卵者在捐贈卵子的過程中需要經(jīng)歷卵巢刺激、取卵手術(shù)等醫(yī)療操作，耗費(fèi)一定的時間與精力，忍受操作的痛苦并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險。因此有學(xué)者提出從人道主義的角度考慮應(yīng)給予贈卵者相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償從而彌補(bǔ)贈卵帶來的損失。我國規(guī)定贈卵者可以通過卵子分享計劃獲得一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，然而對于補(bǔ)償額度卻無統(tǒng)一的規(guī)定，各個中心根據(jù)自己的情況給予補(bǔ)償。美國生殖醫(yī)學(xué)會（American Society for Reproductive Medicine，ASRM）倫理委員會認(rèn)為[7]：“補(bǔ)償費(fèi)是補(bǔ)償給捐贈者在接受促排治療及取卵手術(shù)中付出的時間、精力及不適的。不能因為卵子數(shù)目的多少、卵子的質(zhì)量、受卵者的妊娠結(jié)局而改變補(bǔ)償?shù)念~度。”贈卵補(bǔ)償額度目前仍存在著較大的爭議。額度設(shè)定過低不足以彌補(bǔ)贈卵者的損失，過高又不能排除買賣卵子之嫌。ASRM認(rèn)為補(bǔ)償額度最好不要設(shè)置上限[8]。英國人類受精與胚胎管理局（Human Fertilization and Embryology Authority，HFEA）在2006年曾根據(jù)贈卵所致的贈卵者工作缺勤日計算贈卵補(bǔ)償，規(guī)定每天最多可補(bǔ)償61.28英鎊，每周期補(bǔ)償總額不得超過250英鎊。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展2011年英國將贈卵補(bǔ)償額度調(diào)整為固定每周期750英鎊，參與卵子分享計劃則可免除其自身IVF-ET治療費(fèi)用[5]。根據(jù)贈卵者在贈卵過程中誤工、交通等損失費(fèi)用計算補(bǔ)償額度是較為合理的經(jīng)驗。然而贈卵補(bǔ)償額度應(yīng)根據(jù)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平在經(jīng)過衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)調(diào)查后設(shè)定，且補(bǔ)償額度應(yīng)隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平而調(diào)整[9-10]。我國在此方面的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究尚不足，補(bǔ)償額度的設(shè)定缺少數(shù)據(jù)支持和規(guī)范。因此贈卵補(bǔ)償額度的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究顯得尤為重要。

3　贈卵者的條件

在贈卵者條件方面，我國規(guī)定：卵子分享過程中應(yīng)在每周期取成熟卵子20個以上，并保留15個以上的基礎(chǔ)上進(jìn)行贈卵。依此規(guī)定，符合贈卵條件的婦女往往是多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）及卵巢高反應(yīng)的患者。由此可能產(chǎn)生以下問題：①醫(yī)療安全問題，取卵數(shù)目過多時贈卵者可能面臨卵巢過度刺激，甚至更嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險；②卵子資源未合理分配，贈卵者自身剩余卵子數(shù)目較多造成浪費(fèi)；③供卵來源稀缺，贈卵者條件過高，符合標(biāo)準(zhǔn)的人數(shù)較少；④供卵質(zhì)量不佳，符合贈卵條件者一大部分為PCOS患者。事實上，隨著IVF成功率的提高，通常取卵數(shù)量達(dá)到8個對于大多數(shù)人來說就可以成功妊娠[11]。英國學(xué)者甚至指出卵子分享者可在獲卵6個或以上并保留一半卵子自用的基礎(chǔ)上考慮贈卵[12]。近年我國輔助生殖技術(shù)發(fā)展迅速，大多數(shù)中心的妊娠率可達(dá)到30%～50%，抱嬰回家率也大大提高，因此關(guān)于贈卵者獲卵個數(shù)和保留卵子個數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)修改，使更多的患者能夠參與到卵子分享計劃中，以減輕卵子供給的壓力。贈卵者條件除了對卵子個數(shù)應(yīng)有要求外，有學(xué)者提出還應(yīng)對贈卵者進(jìn)行遺傳學(xué)篩查[13]。雖然目前的技術(shù)實施贈卵者遺傳學(xué)篩查已十分容易，然而仍有以下問題有待深入探討：應(yīng)采用何種方法進(jìn)行篩查？應(yīng)使用染色體核型分析，還是測序技術(shù)？若采用測序技術(shù)測序，深度應(yīng)為多少？應(yīng)當(dāng)怎樣定義贈卵者遺傳學(xué)異常？如何對待嵌合體贈卵者？

4　受卵者的條件

我國對于受卵者的年齡上限條件目前尚無相關(guān)規(guī)定。然而，隨著技術(shù)的進(jìn)步越來越多大于45歲的超高齡婦女能夠通過贈卵IVF-ET技術(shù)受孕。有學(xué)者認(rèn)為高齡孕婦面臨的產(chǎn)科及內(nèi)科風(fēng)險可通過完善的孕前檢查及嚴(yán)格指征來把關(guān)[7]。從人道主義角度考慮，也應(yīng)當(dāng)滿足高齡婦女的生育要求，因為錯過生育年齡往往是她們無奈的抉擇[14]，與老年男性一樣高齡婦女也應(yīng)該有生育的權(quán)利[15]。然而超高齡婦女妊娠不僅增加了產(chǎn)科的風(fēng)險[16]，她們撫養(yǎng)后代的能力也明顯下降，對于后代有著非常不利的影響[17]。2012年在廣州曾報道過一個典型的案例：一名60歲的婦女通過贈卵IVF-ET技術(shù)生育一對子女后不堪經(jīng)濟(jì)及心理的重負(fù)在9年后自殺身亡[18]。受計劃生育政策的影響，我國大量的高齡“失獨(dú)”家庭以及渴望生育二孩的夫婦都希望通過贈卵IVF-ET技術(shù)再次獲得自己的孩子。作為生殖醫(yī)學(xué)工作者如何應(yīng)對他們的訴求？對子女的渴望和過高的醫(yī)療風(fēng)險以及后代遠(yuǎn)期影響之間的利弊如何評估？這些都是當(dāng)前亟待解決的矛盾。事實上，關(guān)于超高齡尤其是絕經(jīng)后婦女借助贈卵IVF-ET技術(shù)妊娠的問題應(yīng)以更長遠(yuǎn)的角度來評估。由于個體差異的存在，的確應(yīng)該靈活地評估受卵者的身體、心理狀況以及撫養(yǎng)后代的能力。然而評估涉及的因素較多，或許可以考慮采用評分法將各因素的效應(yīng)綜合看待。對于不符合受卵條件的婦女也應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的心理咨詢減輕她們的痛苦并鼓勵他們領(lǐng)養(yǎng)孩子。

5　贈受匿名及子代告知

在匿名雙盲及子代告知的方面各個國家有著不同的規(guī)定，但大部分國家和地區(qū)目前仍實施嚴(yán)格的匿名雙盲制度。嚴(yán)格的匿名雙盲從一方面保證了社會倫理關(guān)系的穩(wěn)定，因為大量資料顯示贈受雙方的信息解密可能會帶來家庭的沖突[19]；從另一方面卻也可能造成子代血親婚配的悲劇[20]。隨著技術(shù)的進(jìn)步將有越來越多的孩子通過贈卵IVF-ET技術(shù)出生，為了保證子代的權(quán)益目前我國允許子女在婚前查閱相關(guān)信息。盲目的贈受匿名對社會及家庭都有不利的影響，正如我國所規(guī)定，在適當(dāng)?shù)臈l件下放寬匿名雙盲的程度是較為合理的選擇。

6　結(jié)語

贈卵IVF-ET技術(shù)的進(jìn)步給更多的患者帶來了福音，同時也帶來了新的倫理學(xué)挑戰(zhàn)。如何合理調(diào)整倫理規(guī)范以適應(yīng)輔助生殖技術(shù)的發(fā)展是生殖醫(yī)學(xué)及倫理學(xué)工作者面臨的重大課題。卵子供不應(yīng)求，贈卵者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償額度設(shè)定，受卵者年齡限制，贈受匿名以及子代告知的條件是當(dāng)前最具爭議的熱點(diǎn)問題，也是矛盾最為突出的部分。這些問題的解決不僅需要生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域更進(jìn)一步的研究還需要獲得整個社會的倫理認(rèn)同。前路任重道遠(yuǎn)也充滿機(jī)遇，尚需生殖醫(yī)學(xué)及倫理學(xué)工作者共同努力。

參考文獻(xiàn)

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[本文編輯秦娟]

·論著·

Ethic Thinking of Oocyte Donation in IVF-ET Technology

SHI Xiao, QUAN Song. Center of Reproductive Medicine, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510515, China

【Abstract】The development of in vitro fertilization-embryo transfer（IVF－ET）with oocyte donation technology brings new hope for infertility patients with ovarian failure, as well as some new ethic problems for the whole society. The conflicts between the development of new technology and ethical problems should be integrated in consideration, which is the precondition of the reasonable application of this new technology. The hot ethic issues at present include the supply-demand imbalance of oocyte, donor compensation, requirement for donor and recipient, anonymous and child informed. We reviewed the previous publications and proposed some suggestions for these problems: to match gradually the supply-demand imbalance by increasing donation and developing oocyte-frozen technology, to plan the compensation according to the economic development and health-economic study, to adjust properly the requirement for donor-oocytes since the pregnant rate was increasingly improved, to evaluate comprehensively the psychology and economic state of recipient before IVF, and to reconsider accordingly the anonymous and child-informed regulations.

【Keywords】Oocyte donation；Fertilization in vitro；Embryo transfer；Ethics，medical

收稿日期：（2015-10-08）

Corresponding author：QUAN Song，E-mail：quansong@smu.edu.cn

通信作者：全松，E-mail：quansong@smu.edu.cn