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    王克勤教授重用黃芪治療郁病的經(jīng)驗

    2016-03-11 04:22:01王雪榕崔志忠
    黑龍江中醫(yī)藥 2016年1期
    關(guān)鍵詞:內(nèi)經(jīng)肝氣肝郁

    王雪榕 賀 蘇 呂 波 崔志忠

    (黑龍江省中醫(yī)藥科學院·哈爾濱 150036)

    王克勤教授重用黃芪治療郁病的經(jīng)驗

    王雪榕賀蘇呂波崔志忠

    (黑龍江省中醫(yī)藥科學院·哈爾濱150036)

    黃芪為補氣藥之首,其溫補之性對于因情志不暢、氣機郁滯的郁病屬慎用之品。但王克勤教授在臨證中發(fā)現(xiàn),郁病患者多素有氣虛之象,肝氣虛而無力條達疏泄致郁者并不少見。故運用張錫純補肝氣助調(diào)達之法,重用黃芪佐以理氣之藥而效。

    郁病肝氣虛黃芪王克勤

    王克勤教授(1941~),黑龍江省中醫(yī)藥科學院研究員、主任醫(yī)師,世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會中醫(yī)心理學專業(yè)委員會名譽會長、國家中醫(yī)藥管理局《中國中醫(yī)藥年鑒學術(shù)卷》資深編委,國務(wù)院特殊津貼獲得者。從事中醫(yī)臨床、科研、教學50余年。多年來從事中醫(yī)心理學理論及臨床的研究,著有《中醫(yī)神主學說》、《中醫(yī)心理學》、《中醫(yī)心理學基礎(chǔ)理論》等。臨床擅長心身病、情志病等疑難雜癥的治療,筆者有幸就讀于王老研究生,隨診日久,對王老重用黃芪治療郁病頗有體會,加以整理,介紹如下。

    郁病多因情志所傷而致,故屬于情志病范疇。郁病與肝密切相關(guān),并涉及心、脾。肝失疏泄、脾失健運、心失所養(yǎng),臟腑陰陽氣血失調(diào),是郁病的主要病機;七情過用,情志失調(diào)是導致郁病的重要病因。因此臨床治療,一般都以理氣開郁、調(diào)暢氣機、移情易性為法。但郁病有虛實之分,實者如肝郁氣滯,虛者如心脾兩虛,而虛實夾雜者尤為多見,如肝郁脾虛、腎虛肝郁等,故補法的合理運用在郁病的治療中也不可忽視。王老認為,郁病多為慢性病,病情遷延日久,虛實夾雜,故臨床診治不能只辨現(xiàn)證,而應(yīng)從其病之發(fā)生發(fā)展過程來詳辨之,以明病之虛實標本,是因郁致虛,抑或因虛致郁。因郁致虛者,如木郁乘土之肝郁脾虛證,此乃先病肝郁之實,而后兼見脾虛之象。但王老在臨床中常見平素氣虛體弱、性格內(nèi)向者,往往無明顯誘因而發(fā)郁病,因而認為氣虛也可致郁。因此王老在臨床治療因虛致郁的郁病時,重用黃芪補肝氣,以增強疏泄條達之功,佐以養(yǎng)血柔肝、行氣活血之品,共奏益氣養(yǎng)肝,行氣解郁之效。

    1 關(guān)于“肝氣虛”

    1.1《內(nèi)經(jīng)》在理論上確立了“肝氣虛”的存在

    因某些原因在中醫(yī)院校相關(guān)教材中未載“肝氣虛證”,故當今人們對“肝氣虛”的認識不足[1],其實《內(nèi)經(jīng)》中早就有很多關(guān)于“肝氣虛”的論述。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》的記載,肝氣在生理上,隨著年老而有漸衰的變化,如“五十歲,肝氣始衰,肝葉始薄,膽汁始滅,目始不明”(《靈樞·天年》)、“七八,肝氣衰,筋不能動”(《素問·上古天真論篇》)等;在病理上,肝氣變化有虛實兩端,如“肝氣虛則恐,實則怒”(《靈樞·本神》)等。對肝氣虛的見癥,除“肝氣虛則恐”外,還有如“虛則目無所見,耳無所聞”(《素問·臟氣法時論》)、“肝氣虛則夢菌香生草,得其時則夢伏樹下不敢起”(《素問·方盛衰論》)等。肝在五行為木而主生升,其肝氣的疏泄猶如木之條達?!端貑枴の宄U笳撈吩谡撃具\的作用時,明確指出有太過、不及、平氣之別。其平氣曰“敷和”,敷布肝木平和之氣;其太過曰“發(fā)生”,木氣盛而生發(fā)太過;其不及曰“委和”,肝木敷和之氣委屈少用?!叭伺c天地相應(yīng)”是中醫(yī)學的整體觀念,故肝氣與木氣相應(yīng),也應(yīng)有肝氣盛、肝氣虛的太過、不及變化。肝氣虛,如木氣之“委和”,其疏泄調(diào)達氣機的功能減弱,影響體內(nèi)諸氣的調(diào)和而易郁滯。

    1.2后世醫(yī)家在臨床中總結(jié)出“肝氣虛”的方證

    《內(nèi)經(jīng)》以降,歷代醫(yī)家在臨床上對肝氣虛的認識進一步深化。繼《諸病源候論》在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上,對其證候進行歸納外,在臨床還總結(jié)出很多治療肝氣虛的方藥,如《千金方》補肝湯、補肝散;《外臺秘要》調(diào)肝散;《太平圣惠方》防風散、白茯苓散;《圣濟總錄》蓽菝丸;《血證論》桂甘龍牡湯;《薛氏醫(yī)案》補肝散;《醫(yī)學衷中參西錄》升肝舒郁湯等。尤其是張錫純對肝氣虛證論之更詳,并總結(jié)出重用黃芪治療肝氣虛的經(jīng)驗。當代名醫(yī)秦伯未在《謙齋醫(yī)學講稿》“論肝病”中,也肯定了肝氣虛證的客觀存在,明確指出:“從整個肝臟生理來說,以血為體,以氣為用,血屬陰,氣屬陽,稱為體陰而用陽。故肝虛證有屬于血虧而體不充的,也有屬于氣衰而用不強的,應(yīng)該包括氣血陰陽在內(nèi),即肝血虛、肝陰虛、肝氣虛、肝陽虛四種”。

    1.3“肝氣虛”臨床被忽視的原因探析

    “肝氣虛”雖然在《內(nèi)經(jīng)》中早已確立,后世醫(yī)家也曾作為肝病的證候之一進行論治,但時至今日肝氣虛證已名存實亡。特別是此證未納入到中醫(yī)院校相關(guān)教材的肝病辨證體系中,以致使后學者誤認為諸臟之氣皆有虛實,惟肝氣只實無虛。陳家旭在1994年曾撰文[1],探討了忽視肝氣虛證的原因,從肝臟的生理、病理及辨證和治療四方面進行了分析。在肝臟的生理方面,肝者風木之臟,以動為用,主生升,主疏泄,性喜條達而惡抑郁,故認為“往往在強調(diào)肝氣為用的生理特性時,忽視了肝氣不足的一面”。在肝的病理方面,因肝氣易郁易亢,故肝病多氣有余之實證,過分強調(diào)肝病多實少虛、多瀉少補,因而忽視了肝氣虛的存在。在辨證方面,肝氣虛證易被肝氣郁證所覆蓋、被脾氣虛證所淹沒,又易與肝陽虛證相混淆,故診斷較難,在肝氣多實少虛的思維定勢下,很容易將其忽略。在治療方面,《內(nèi)經(jīng)》雖然制定了“虛則補之”的治療原則,但具體到肝病的治療,因片面理解了“木郁達之”的含義,對肝郁不舒不論虛實,一律運用疏泄之法,故也忽略了肝氣虛的存在。

    1.4“肝氣虛”的臨床特點

    《諸病源候論》將“肝氣虛”的臨床特點進行了歸納,曰:“肝氣不足,則目不明,而脅拘急筋攣,不得太息,爪甲枯,面青,善悲恐,如人將撲之”。這是基于《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上的歸納。肝的生理特點是體陰而用陽,以氣血言之,血為陰而氣為陽,其肝體為陰,指陰血養(yǎng)肝;肝用為陽,指陽氣為用。此外,生升不及可見大氣下陷,“罷極”失司,可見筋弱無力等,據(jù)此可對肝氣虛進行辨證。陳家旭曾歸納總結(jié)了肝氣虛證的診斷要點[1],錄此以供臨床參考:(1)具備氣虛見癥,如神疲乏力、氣短或懶言,舌胖或有齒痕,脈虛無力等。(2)情緒及思維活動的改變,如抑郁寡歡或煩躁不安,思維遲鈍、多夢善恐等。(3)肝之經(jīng)脈所部部位出現(xiàn)不適,如胸脅滿悶,喜引太息、少腹墜脹等。(4)女性可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、閉經(jīng)等。在本證診斷中,強調(diào)情志內(nèi)傷的致病因素和情志異常的外在表現(xiàn),其發(fā)病特點以女性、中年居多,并應(yīng)與肝氣郁結(jié)、脾氣虛、肝郁脾虛證等相鑒別。

    2 關(guān)于黃芪補肝氣

    黃芪性溫味甘,為補氣之要藥。其主要功效為補氣健脾、升陽舉陷、益衛(wèi)固表、利尿消腫、托毒生肌[2]。《本草匯言》曰:“黃芪,補肺健脾,衛(wèi)實斂汗,驅(qū)風運毒之藥也?!币蚺R床多用于治療肺氣虛、脾氣虛證,強調(diào)其補肺健脾的作用,故一般都認為黃芪歸肺、脾經(jīng)。黃芪的藥用歷史悠久,早在《神農(nóng)本草經(jīng)》就將其列為“上品”而稱其“補虛”,《本草綱目》也載其“為補者之長”,《藥性歌括四百味》則概括其作用為“氣虛莫少”,并未將黃芪視為補肺氣、脾氣的專藥?!侗静莘暝穭t明確指出黃芪“能補五臟諸虛”,故臨床運用除補肺氣、脾氣外,也可用于補心氣、補腎氣、補肝氣。

    關(guān)于黃芪補肝氣,張錫純論之最詳?!夺t(yī)學衷中參西錄·黃芪解》曰:“肝屬木而應(yīng)春令,其氣溫而性喜條達,黃芪之性溫而上升,以補肝原有同氣相求之妙用。愚自臨床以來,凡遇肝氣虛弱不能條達,用一切補肝之藥皆不效,重用黃芪為主,而少佐理氣之品,服之覆杯即見效驗,彼謂肝虛無補法者,原非見道之言也[3]”。論中并附有若干驗案以證之。

    3 重用黃芪治郁病

    3.1郁病與肝氣虛

    郁,指壅遏不通、郁結(jié)不舒的狀態(tài),故曰:“郁者,結(jié)聚而不得發(fā)越也。”《內(nèi)經(jīng)》有木、火、土、金、水“五郁”之論;元·朱丹溪創(chuàng)立氣、血、痰、熱、濕、食“六郁”之說,此皆從病因病機而論。郁病,則是一個疾病的概念,又稱郁證。明·虞摶《醫(yī)學正傳》首先以“郁證”作為病名,包括情志、外邪、飲食等因素所致之郁。明之后則逐漸把情志之郁作為郁病的主要內(nèi)容,如《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證門》說:“郁為七情不舒,遂成郁結(jié),既郁之久,變病多端?!笨梢娪舨∮袕V義狹義之分,《醫(yī)學正傳》所論郁病為廣義之郁,而狹義郁病則專指情志之郁。明代以后的醫(yī)籍中所記載的郁病,多指情志之郁而言,如葉天士《臨證指南醫(yī)案·郁》中所載,皆為情志之郁的狹義郁病,至今所言之郁病也如是。

    肝主疏泄,調(diào)達氣機,與情志的調(diào)節(jié)密切相關(guān),因此情志之郁多責之于肝郁不舒。疏泄功能為肝之用,肝用正常則氣機調(diào)達,情志舒暢;肝用失常則氣機郁結(jié),情志不暢。肝用失常所致肝郁有虛實兩端,實者因情志過度超越肝的正常疏泄功能,肝失疏泄而致郁;虛者則因肝氣虛肝用不足,疏泄乏力而致郁,此為因虛致郁,本虛標實之證,不可與肝氣郁結(jié)之實證及因郁致虛的肝郁脾虛證混淆。因此郁病的臨床辨證,不可忽視肝氣虛。

    3.2重用黃芪治療郁病的方劑組成及加減運用

    重用黃芪治療郁病的方劑,以王老自擬“丹芪散”為主,佐以舒肝理氣之品組成。丹芪散是王老根據(jù)多年臨床經(jīng)驗總結(jié)而成,方中重用黃芪50g為君,輔以丹參30g,佐以法半夏15g,曾作為院內(nèi)協(xié)定處方制成散劑供臨床應(yīng)用。黃芪益氣,“為補者之長”(《本草綱目》);丹參活血養(yǎng)血,“其功大類當歸、地黃、芎?、芍藥”(《本草綱目》);半夏辛開散結(jié),佐制重劑黃芪壅滯之弊。三藥相伍益氣活血,具有補而不滯之妙。因黃芪“能補五臟諸虛”(《本草逢原》),凡五臟因氣虛而血行不暢者,皆可用之。丹芪散加減用于肝氣虛之郁病的治療,更有新意。

    3.4醫(yī)案舉偶

    王某,女,52歲,2014年01月09日初診。

    病人因“情緒低落反復發(fā)作3年,伴脅痛、恐懼8日”就診,病史:平素內(nèi)向,不喜言語。既往3年來每至10月份即感心境低落,周身疲乏,興趣減退,超聲各項檢查無異常。歲值更年,閉經(jīng)3年。病人8天前因精神刺激后出現(xiàn)抑郁、恐懼,伴脅肋隱痛為求中醫(yī)治療來診?,F(xiàn)癥:抑郁、恐懼、身疲乏力,脅肋隱痛,身體消瘦,食少納呆,胃脘疼痛,咽部不適。查體:血壓:130/80mmHg,舌淡紅白苔,脈稍沉弦。心理CT:抑郁、焦慮障礙96.8%;抑郁自評量表(SDS):53(中度抑郁);焦慮自評量表(SAS):50(中度焦慮)。王老四診合參,從“肝氣虛則恐,實則怒”論治,治法:益氣解郁、疏肝寧心以養(yǎng)心安神,補肝氣之法,方用丹芪散加味:黃芪50g,丹參30g,半夏15g,白芍35g,甘草10g,元胡25g,柴胡15g,枳殼25g,生龍牡各40g,麥冬15g,焦三仙各15g,黃芩15g,熟地30g,枸杞20g,山芋20g,川楝子15g,香附20g,郁金15g,茯神20g。七劑,每日一劑,水煎服,分兩次服。二診:患者自訴精神癥狀有所改善,食納增,仍胃脘痛,但程度減輕,無其他不適。囑其繼服中藥以鞏固治療。

    按語:本案例中黃芪用量至50g,主要考慮患者歲值更年,周身氣血不足,加之病程日久,肝氣虛而無力調(diào)達,進而出現(xiàn)疲乏無力、抑郁善恐之狀。故重用黃芪補益肝氣,黃芪性溫主升,雖為補氣之要藥,但與疏肝理氣藥配伍,不但不會滯礙氣機,反能增強肝氣疏泄的功能,從而調(diào)暢氣機,通達氣血。

    4 體會

    隨著經(jīng)濟的發(fā)展,生活壓力的增加,郁病的發(fā)病率屢增不減?,F(xiàn)代醫(yī)學將其歸屬于抑郁癥、神經(jīng)癥、強迫癥等的范疇。在中醫(yī)臨床治療中,多以“肝不可補”、“肝無補法”等理論為指導,采取“木郁達之”的疏泄,調(diào)達之法,認為疏肝理氣解郁療效頗佳,咸有補氣舒肝解郁之理念。如:張克運教授對于郁病治療的見解中提到重在疏肝理氣,佐以健脾[4]。王克勤教授擅長治療疑難雜癥,認為郁病應(yīng)從整體觀來辨證論治,其應(yīng)有虛實之分。并根據(jù)“久病多虛”的理論,及《靈樞·經(jīng)脈》中記載“肝所生病者……虛則補之”及“五臟六腑皆有補法”,提出以補肝氣為主治療郁病的基本治法。王克勤教授提倡辨病不可拘于古方及書本,應(yīng)辨證的、靈活的看待疾病的發(fā)展過程。故將大劑量黃芪用于郁病虛證,特別是肝氣虛癥候的治療?,F(xiàn)將思路提供于此,供各位同道參考。

    [1]陳家旭.忽視肝氣虛證若干原因的探討[J].中醫(yī)研究,1994,9(7):6-8.

    [2]仝小林.仝小林黃芪重劑應(yīng)用探究[N].中國中醫(yī)藥報,2010,28(12):05.

    [3]張錫純.醫(yī)學衷中參西錄[M].石家莊:河北人民出版社,1974,266.

    [4]于月娟.楊俊紅.張運克.張運克教授治療郁病的經(jīng)驗[J].2014,29(3):460-461.

    (2016-01-15收稿)

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