特發(fā)性髁突吸收的研究進展

胡欣欣 朱耀旻 鄭蒼尚

深圳市第二人民醫(yī)院，深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科 深圳 518000

·綜述·

特發(fā)性髁突吸收的研究進展

胡欣欣 朱耀旻 鄭蒼尚

深圳市第二人民醫(yī)院，深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科 深圳 518000

特發(fā)性髁突吸收（ICR）是一種髁突進行性的不明原因吸收，會導(dǎo)致髁突體積減小、下頜升支高度降低、下頜骨順時針旋轉(zhuǎn)、前牙進行性開，形成骨性Ⅱ類高角開的不協(xié)調(diào)面型。本文將對近年來ICR的病因、發(fā)病機制、診斷及治療的相關(guān)文獻(xiàn)進行綜述。

特發(fā)性髁突吸收； 顳下頜關(guān)節(jié)； 開

特發(fā)性髁突吸收（idiopathic condylar resorption，ICR），又稱漸進性髁突吸收（progressive condylar resorption，PCR）、髁突特異性吸收、髁突自溶性吸收、髁突不明原因吸收，是一種原因不明的，以髁突進行性吸收、髁突形態(tài)改變?yōu)楸憩F(xiàn)的顳頜關(guān)節(jié)非功能性改建，臨床表現(xiàn)為下頜升支高度降低、下頜骨順時針旋轉(zhuǎn)、下頜后縮、前牙進行性開等。

該病通常發(fā)生于青少年期女性，并累及雙側(cè)，也有患者僅發(fā)生于單側(cè)[1]。

本文將對近年來ICR的病因、發(fā)病機制、診斷及治療的相關(guān)文獻(xiàn)進行綜述。

1 病因及發(fā)病機制

ICR的病因與發(fā)病機制目前尚不明確。有明確誘因的髁突吸收應(yīng)排除在ICR之外，如風(fēng)濕性或退行性關(guān)節(jié)炎、外傷、皮質(zhì)激素的使用等所導(dǎo)致的髁突吸收[2]。ICR的病因可歸為2個方面：宿主適應(yīng)力降低與顳頜關(guān)節(jié)區(qū)受力改變。當(dāng)宿主適應(yīng)力降低，或關(guān)節(jié)區(qū)受力改變并超過機體代償能力時，顳頜關(guān)節(jié)將發(fā)生非功能性改建，關(guān)節(jié)的正常形態(tài)功能被破壞，產(chǎn)生髁突吸收的表現(xiàn)。

1.1 宿主適應(yīng)能力降低

影響宿主易感性，與宿主適應(yīng)能力相關(guān)的因素有：年齡、性別、激素、基因、解剖結(jié)構(gòu)等。

ICR多發(fā)生于10～30歲年齡段，Arnett等[3]報道的ICR平均年齡為20.5歲。國內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查[4]結(jié)果均顯示：ICR患者中女性遠(yuǎn)多于男性。激素在骨與軟骨組織的代謝調(diào)節(jié)及炎性反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用。女性青春期后，卵巢開始分泌17β-雌二醇（17β-estradiol，E2）及雌酮（estrone，E1）二種雌激素，游離的E2與相應(yīng)的靶器官受體結(jié)合，產(chǎn)生特殊作用，髁突則是E2的靶器官之一。

Gunson等[5]對27例髁突嚴(yán)重吸收的女性患者進行了回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：所有患者均存在先天性雌激素產(chǎn)生障礙，或口服避孕藥后導(dǎo)致的E2水平降低，因此提出E2水平異?？赡芘c嚴(yán)重的髁突吸收有關(guān)。經(jīng)前期女性體循環(huán)中的E2數(shù)量很少，不足以引發(fā)髁突病變，這或許可以解釋ICR只發(fā)生于月經(jīng)初潮后的女性。

基因背景是宿主易患性的決定性因素。E2對雌激素受體（estrogen receptor，ER）、Ⅱ型膠原蛋白（type Ⅱ collagen，ColⅡ）的表達(dá)，以及人胚髁突軟骨細(xì)胞（mandibular condylar chondrocyte，MCC）的增殖分化均具有雙向調(diào)節(jié)作用，生理濃度E2正向調(diào)節(jié)ER、ColⅡ的表達(dá)及MCC的增殖分化，過高或過低濃度E2將抑制ER、ColⅡ的表達(dá)及MCC的增殖分化[6-7]。目前已知的ER有ERα和ERβ 2個亞型，洪露[8]的研究顯示：E2可以上調(diào)ERα的表達(dá)而下調(diào)ERβ的表達(dá)，在生理濃度下，E2上調(diào)ERα基因表達(dá)的作用最為明顯。雌激素相關(guān)受體（estrogen related receptor，ERR）包括ERRα、ERRβ、ERRγ 3種亞型，以單體形式結(jié)合于DNA應(yīng)答元件，共同激活基因轉(zhuǎn)錄。ERRα的表達(dá)存在于MCC代謝的各個階段，可能在MCC的增殖分化以及維持細(xì)胞穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮重要作用[9]。髁突吸收的共同路徑是：機體分泌腫瘤壞死因子-α （tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素- 6（interleukins-6，IL-6）、與核因子κΒ配體受體激活劑（receptor activator of nuclear factor κΒ ligand，RANKL）等細(xì)胞因子，激活破骨細(xì)胞分泌導(dǎo)致髁突骨質(zhì)吸收的基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP），切斷膠原纖維，使髁突的胞外基質(zhì)降解。骨保護蛋白（osteoprotegerin，OPG）可以通過與RANKL結(jié)合抑制骨吸收；組織金屬蛋白酶抑制劑（tissue inhibitor matrix metalloproteinase，TIMP）可以通過與MMP結(jié)合，調(diào)控MMP的激活[10]。生理濃度的E2對維持髁突軟骨MMP-13和TIMP-1的穩(wěn)態(tài)，促進軟骨基質(zhì)合成具有重要作用；E2水平過高或過低時，MMP- 13表達(dá)升高，TIMP-1及ColⅡ信使RNA（messenger RNA，mRNA）表達(dá)下降，軟骨基質(zhì)降解，出現(xiàn)髁突吸收[11]。

髁突頸后傾、關(guān)節(jié)盤移位等解剖因素也被認(rèn)為與ICR有關(guān)。ICR患者常具有后傾的髁突頸，可能易導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤移位，并產(chǎn)生ICR[12]。Cortés等[13]認(rèn)為：關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位與顳頜關(guān)節(jié)綜合征患者的退行性骨改變有顯著關(guān)系，關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位后，很有可能發(fā)生退行性骨改變，如髁突前斜面變平、關(guān)節(jié)表面破壞且形態(tài)不規(guī)則、軟骨下囊形成、骨贅形成、髁突吸收等。髁突血供減少、血管壞死等病理變化也被認(rèn)為會導(dǎo)致髁突吸收[14]。

1.2 顳頜關(guān)節(jié)區(qū)受力改變

夜磨牙等口腔副功能，頜間牽引、Herbst等正畸治療，不正確的咬合板治療，正頜治療，第三磨牙拔除，以及面部創(chuàng)傷等均會引起髁突移位，當(dāng)髁突移位導(dǎo)致關(guān)節(jié)區(qū)壓力過大時，則可能會產(chǎn)生髁突吸收[3]。

Kuroda等[15]的研究顯示：下頜髁突軟骨破壞的主要直接原因是關(guān)節(jié)過度負(fù)重；骨性Ⅱ類開往往通過LeFort Ⅰ型截骨來壓低上頜使下頜產(chǎn)生逆時針旋轉(zhuǎn)，同時通過下頜骨雙側(cè)矢狀劈開截骨（bilateral sagittal split osteotomy，BSSO）來前移下頜，均會使顳頜關(guān)節(jié)應(yīng)力增加，可能導(dǎo)致ICR的發(fā)生，這也是正頜術(shù)后復(fù)發(fā)的一個常見原因。Arnett等[14]的研究證實：BSSO手術(shù)采取雙密質(zhì)螺釘固定截骨端，會使髁突產(chǎn)生近中向或側(cè)向旋轉(zhuǎn)，這種扭力會導(dǎo)致髁突吸收，因此建議使用鈦板鈦釘固定。Scheerlinck等[16]的研究顯示：矢狀劈開前移下頜量小于5 mm者，髁突吸收發(fā)生率僅2％；前移5～10 mm者，髁突吸收發(fā)生率約10％；前移大于10 mm者，髁突吸收率高達(dá)67％。磨牙等重復(fù)性的口腔不良習(xí)慣，可能因關(guān)節(jié)區(qū)應(yīng)力異常導(dǎo)致自由基釋放與機體代謝需求增加，而導(dǎo)致髁突吸收[17]。

2 診斷

ICR有著共同的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)。ICR根據(jù)發(fā)病年齡可分為成人期ICR與青少年期ICR，前者主要表現(xiàn)為下頜骨在生長發(fā)育完成后的逐漸后退，后者主要表現(xiàn)為下頜生長發(fā)育潛能的降低[3]。

2.1 臨床表現(xiàn)

ICR根據(jù)病程可以分為進展期與靜止期?；颊呔驮\時不一定伴有疼痛等癥狀，有時僅訴突然的咬合改變，疼痛可能說明ICR處于進展期。進展期時，髁突進行性吸收，體積逐漸減小，下頜升支高度降低，后面高減小，下頜順時針旋轉(zhuǎn)，前面高增加，下頜后縮，前牙進行性開，形成骨性Ⅱ類高角開的不協(xié)調(diào)凸面型。后縮的下頜可進一步引起氣道狹窄，甚至導(dǎo)致睡眠呼吸暫停綜合征[1-2,10]。ICR患者咀嚼功能減弱、肌肉及關(guān)節(jié)區(qū)功能運動時疼痛、下頜運動受限、咬合與頜骨不穩(wěn)定[2]。靜止期時，髁突發(fā)生改建，吸收面變平，以通過增大受力面積來分散壓力，此時髁突動度增加，患者疼痛減輕；因ICR患者關(guān)節(jié)的適應(yīng)性降低，當(dāng)關(guān)節(jié)區(qū)受力增大時，靜止期也可轉(zhuǎn)變?yōu)檫M展期，使髁突進一步破壞。髁突吸收多發(fā)生于雙側(cè)，提示該疾病的基因易患性，即可能與激素水平有關(guān)；發(fā)生于單側(cè)者會伴有面部不對稱，頦部偏向患側(cè)，患側(cè)咬合平面及下頜平面角升高，側(cè)方運動受限，若ICR發(fā)生于生長發(fā)育結(jié)束前，上頜骨及上頜牙齒會根據(jù)下頜產(chǎn)生適應(yīng)性變化，患側(cè)顱底亦會適應(yīng)性降低。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

ICR的影像學(xué)檢查包括：曲面斷層片、頭顱側(cè)位片、電子計算機斷層掃描 （computed tomography，CT）、磁共振（magnetic resonance，MR）以及高锝單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)（single-photon emission computed tomography，SPECT）掃描等。所有影像學(xué)檢查均表現(xiàn)為髁突的吸收變小，這一變化可趨于穩(wěn)定，但目前尚未見ICR患者髁突增生或形態(tài)恢復(fù)正常的報道。曲面斷層片可見髁突體積減小、形態(tài)改變（前斜面吸收變平等），下頜升支高度降低，有些病例中可以觀察到髁突頸部向遠(yuǎn)中傾斜[12]；頭顱側(cè)位片可見下頜平面角呈開張型，前面高增加，后面高減小，開，覆蓋增加，逐漸呈骨性Ⅱ類關(guān)系[3,14]。錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）避免了鄰近組織在二維影響上的重疊，可以更清晰地顯示髁突的精細(xì)變化，如骨質(zhì)的吸收，骨密質(zhì)的消失，髁突變平等。歐發(fā)榮等[18]使用CBCT對ICR患者髁突位置進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：ICR患者髁突有向前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)并上移的趨勢。MR可用于檢查關(guān)節(jié)盤位置的改變、骨及關(guān)節(jié)周圍軟組織的情況，有研究顯示：ICR出現(xiàn)之前會發(fā)生關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位，這一觀點可通過MR檢查來證實。SPECT掃描可區(qū)分ICR進展期與靜止期，若SPECT掃描陽性則為進展期。

3 治療

目前尚未發(fā)現(xiàn)阻止ICR繼續(xù)進展的有效方法，但可從以下方面考慮治療：藥物治療、咬合板治療、關(guān)節(jié)手術(shù)和正畸正頜治療。

3.1 藥物治療

使用抗氧化劑、四環(huán)素類藥物、ω-3脂肪酸、非類固醇類抗炎藥、炎性細(xì)胞因子抑制劑等阻斷骨破壞路徑，可以有效預(yù)防髁突骨質(zhì)吸收[10]。顳頜關(guān)節(jié)腔內(nèi)甾體抗炎藥可用于減輕關(guān)節(jié)局部炎癥，緩解關(guān)節(jié)疼痛，增加關(guān)節(jié)動度[19]。但Stoustrup 等[20]對皮質(zhì)激素治療青少年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的系統(tǒng)評價表明：腔內(nèi)局部注射皮質(zhì)激素雖然可緩解疼痛，但長期來講對下頜生長發(fā)育會有不良影響。

3.2 咬合板治療

咬合板可作為一種診斷性治療方法，輔助判斷ICR處于進展期還是靜止期。上頜佩戴與下頜牙相接觸的咬合板，一段時間后，若下前牙脫離咬合板接觸，則說明髁突正在進行性吸收，即ICR處于進展期。當(dāng)ICR患者伴有疼痛或功能紊亂，或手術(shù)前需要穩(wěn)定關(guān)節(jié)時，可以建議使用咬合板治療。ICR患者正頜術(shù)后咬合板輔助治療，可以緩解關(guān)節(jié)區(qū)壓力，并輔助評估手術(shù)穩(wěn)定性。

3.3 關(guān)節(jié)手術(shù)

3.4 正畸正頜治療

4 展望

目前已有越來越多的醫(yī)生認(rèn)識到ICR這一疾病，而治療時機與治療方法尚未達(dá)成共識，期待未來能有一種損傷小、效果理想、并可長期保持穩(wěn)定的治療方法。

[1] Chung CJ, Choi YJ, Kim IS, et al. Total alloplastic temporomandibular joint reconstruction combined with orthodontic treatment in a patient with idiopathic condylar resorption[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2011, 140(3):404-417.

[2] Troulis MJ, Tayebaty FT, Papadaki M, et al. Condylectomy and costochondral graft reconstruction for treatment of active idiopathic condylar resorption[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2008, 66(1):65-72.

[3] Arnett GW, Milam SB, Gottesman L. Progressive mandibular retrusion—idiopathic condylar resorption. Part Ⅰ[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1996, 110(1):8-15.

[4] 王佳, 陳傳俊. 髁突特發(fā)性吸收的研究現(xiàn)狀[J]. 中國口腔頜面外科雜志, 2013, 11(2):165-168. Wang J, Chen CJ. Current study of idiopathic condylar resorption[J]. Chin J Oral Maxillofac Surg, 2013, 11(2):165-168.

[5] Gunson MJ, Arnett GW, Formby B, et al. Oral contraceptive pill use and abnormal menstrual cycles in women with severe condylar resorption: a case for low serum 17beta-estradiol as a major factor in progressive condylar resorption[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2009, 136(6):772-779.

[6] 龐磊, 張躍蓉, 劉忠林. 雌激素對人胚髁突軟骨細(xì)胞增殖分化的影響[J]. 華西口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 31(6):628-632. Pang L, Zhang YR, Liu ZL. Effects of estrogen on the proliferation and differentiation of human embryo mandibular condylar chondrocytes[J]. West Chin J Stomatol, 2013, 31(6):628-632.

[7] 白建新. 雌激素對大鼠髁突軟骨雌激素受體及Ⅱ型膠原表達(dá)的影響[D]. 遵義: 遵義醫(yī)學(xué)院, 2012. Bai JX. Effects of estrogen on expression and localization of estrogen receptors and TypeⅡcollagen in mandibular condylar cartilage of rat[D]. Zunyi: Zunyi Medical University, 2012.

[8] 洪露. 雌激素濃度對于髁突軟骨細(xì)胞中雌激素受體mRNA表達(dá)的影響[D]. 合肥: 安徽醫(yī)科大學(xué), 2012. Hong L. Effect of estradiol on the expressions of estrogen receptor in MCC[D]. Hefei: Anhui Medical University, 2012.

[9] 陳昕. 雌激素相關(guān)受體α對大鼠髁突軟骨細(xì)胞生物學(xué)特性影響的研究[D]. 西安: 第四軍醫(yī)大學(xué), 2014. Chen X. Impacts of estrogen-related receptor α towards biologic characteristic of rat mandibular condyle chondrocytes[D]. Xi’an: The Fourth Military Medical University, 2014.

[10] Gunson MJ, Arnett GW, Milam SB. Pathophysiology and pharmacologic control of osseous mandibular condylar resorption[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2012, 70(8):1918-1934.

[11] 關(guān)敏. 雌激素對去勢大鼠髁突軟骨ER/CⅡ基因表達(dá)的影響[D]. 遵義: 遵義醫(yī)學(xué)院, 2014. Guan M. The effects of estrogen receptors and clagen type Ⅱ gene expression on estrogen replacement in ovariectomized rat condylar cartilage[D]. Zunyi: Zunyi Medical University, 2014.

[12] Hwang SJ, Haers PE, Sailer HF. The role of a posteriorly inclined condylar neck in condylar resorption after orthognathic surgery[J]. J Craniomaxillofac Surg, 2000, 28(2):85-90.

[13] Cortés D, Sylvester DC, Exss E, et al. Association between disk position and degenerative bone changes of the temporomandibular joints: an imaging study in subjects with TMD[J]. Cranio, 2011, 29(2):117- 126.

[14] Arnett GW, Milam SB, Gottesman L. Progressive mandibular retrusion-idiopathic condylar resorption. Part Ⅱ[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1996, 110(2):117-127.

[15] Kuroda S, Tanimoto K, Izawa T, et al. Biomechanical and biochemical characteristics of the mandibular condylar cartilage[J]. Osteoarthr Cartil, 2009, 17(11):1408-1415.

[16] Scheerlinck JP, Stoelinga PJ, Blijdorp PA, et al. Sagittal split advancement osteotomies stabilized with miniplates. A 2-5-year follow-up[J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 1994, 23(3):127-131.

[17] Milam SB, Zardeneta G, Schmitz JP. Oxidative stress and degenerative temporomandibular joint disease: a proposed hypothesis[J]. J Oral Maxillofac Surg, 1998, 56(2):214-223.

[18] 歐發(fā)榮, 鄭有華, 王劍寧, 等. 特發(fā)性髁突吸收的顳下頜關(guān)節(jié)錐形束CT分析[J]. 中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志(電子版), 2014, 8(4):291-295. Ou FR, Zheng YH, Wang JN, et al. Investigation on radiographic signs of temporomandibular joint in the idiopathic condylar resorption with cone beam computed tomography[J]. Chin J Stomatol Res(Ele Edi), 2014, 8(4):291-295.

[19] te Veldhuis EC, te Veldhuis AH, Koudstaal MJ. Treatment management of children with juvenile idiopathic arthritis with temporomandibular joint involvement: a systematic review[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol, 2014, 117(5):581-589.

[20] Stoustrup P, Kristensen KD, Verna C, et al. Intraarticular steroid injection for temporomandibular joint arthritis in juvenile idiopathic arthritis: A systematic review on efficacy and safety[J]. Semin Arthritis Rheum, 2013, 43(1):63-70.

[21] Wolford LM, Cardenas L. Idiopathic condylar resorption: diagnosis, treatment protocol, and outcomes [J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1999, 116(6): 667-677.

[22] Qiu YT, Yang C, Chen MJ. Endoscopically assisted reconstruction of the mandibular condyle with a costochondral graft through a modified preauricular approach[J]. Br J Oral Maxillofac Surg, 2010, 48(6): 443-447.

[23] Ow A, Cheung LK. Bilateral sagittal split osteotomies versus mandibular distraction osteogenesis: a prospective clinical trial comparing inferior alveolar nerve function and complications[J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 2010, 39(8):756-760.

[24] Schendel SA, Tulasne JF, Linck DW 3rd. Idiopathic condylar resorption and micrognathia: the case for distraction osteogenesis[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2007, 65(8):1610-1616.

（本文編輯 王姝）

Research progress on idiopathic condylar resorption

Hu Xinxin, Zhu Yaomin, Zheng Cangshang. (Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, Shenzhen Second People’s Hospital, The First Affiliated Hospital of Shenzhen University, Shenzhen 518000, China)

This study was supported by the Program of Health and Family Planning Commission of Shenzhen Municipality in 2015 (201501017) and Shenzhen Science Technology and Innovation Commission in 2015(201503303000039).

Idiopathic condylar resorption(ICR) is a disease with progressive condylar resorption of unknown reason, which is presented with diminished condylar head volume, decreased ramus height, clockwise-rotated mandible, and progressive anterior openbite. This disease results in the inharmony profile of skeletal Class Ⅱ relationship with high mandibular plane angle. This article reviews the progress on etiology, mechanics, diagnosis, and treatment of ICR in recent years.

idiopathic condylar resorption； temporomandibular joint； openbite

R 782.6

A

10.7518/gjkq.2016.04.011

2015-09-25；

2016-02-24

深圳市衛(wèi)生和計劃生育系統(tǒng)科研項目（201501017）；深圳市科技創(chuàng)新委員會科技計劃項目（201503303000039）

胡欣欣，主治醫(yī)師，碩士，Email：80332966@qq.com

朱耀旻，主任醫(yī)師，博士，Email：zymin555@hotmail.com