破裂顱內(nèi)動脈瘤栓塞治療的圍手術(shù)期護(hù)理

黃小玉,溫艷萍

(贛南醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,江西 贛州 341000)

破裂顱內(nèi)動脈瘤栓塞治療的圍手術(shù)期護(hù)理

黃小玉,溫艷萍

(贛南醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,江西 贛州 341000)

目的:探討介入栓塞治療破裂顱內(nèi)動脈瘤的護(hù)理要點(diǎn)。方法:對150例接受顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)密觀察與護(hù)理。結(jié)果:150例顱內(nèi)動脈瘤患者圍手術(shù)期護(hù)理過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)股動脈穿刺部位血腫2例，股靜脈血栓2例，足背動脈搏動消失3例，發(fā)現(xiàn)胃出血黑便1例，均配合醫(yī)生及時(shí)處置，未造成不良后果。無褥瘡病例。結(jié)論:微彈簧圈介入栓塞術(shù)前做好患者心理護(hù)理，對患者實(shí)行人文關(guān)懷與護(hù)理；術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情變化,精心護(hù)理,謹(jǐn)防并發(fā)癥發(fā)生,才能有效提高微彈簧圈栓塞術(shù)的成功率,保證患者的生存質(zhì)量。

顱內(nèi)動脈瘤；栓塞；圍手術(shù)期護(hù)理

顱內(nèi)動脈瘤是一種神經(jīng)外科常見的腦血管疾病，顱內(nèi)動脈瘤破裂是神經(jīng)外科危急重癥，具有較高的死亡率及致殘率。破裂的顱內(nèi)動脈瘤根本的治療措施為手術(shù)治療。目前，介入治療已成為顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)治療的首選方法之一。但良好的圍手術(shù)期護(hù)理，是患者能夠順利接受介入手術(shù)及術(shù)后順利恢復(fù)、減少并發(fā)癥的基礎(chǔ)。2014年1月至2015年2月我院對150例顱內(nèi)動脈瘤患者采用微彈簧圈行血管內(nèi)栓塞治療,療效滿意。現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男62例，女88例，年齡為27～79歲，中位年齡53．2歲；患者均以突發(fā)頭痛起病，并經(jīng)CT證實(shí)均有蛛網(wǎng)膜下腔出血。經(jīng)CTA或DSA確診為顱內(nèi)動脈瘤。其中60例患者有不同程度的昏迷史。150例病例按Hunt-Hess臨床分級:Ⅰ級28例，Ⅱ級42，Ⅲ級53例，Ⅳ級26例，Ⅴ級1例。

1.2 治療方法 本組所有患者均在全麻下行介入栓塞治療，術(shù)中全身肝素化，尼莫地平持續(xù)靜脈泵入。所有患者均在全麻狀態(tài)下進(jìn)行介入栓塞治療。采用Seldinger 技術(shù)穿刺股動脈并置入6 F動脈鞘， 沿導(dǎo)絲將6 F導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸內(nèi)動脈巖骨段或椎動脈枕骨大孔段，選擇合適的投照角度[1]。逐個(gè)將彈簧圈推送進(jìn)動脈瘤腔內(nèi)并解脫，直至完全栓塞動脈瘤。預(yù)期采用支架輔助技術(shù)治療的患者，術(shù)前6 h口服負(fù)荷量的抗血小板聚集藥物(阿司匹林 300 mg + 氯吡格雷 300 mg)，不能口服者，藥物碾碎后經(jīng)胃管內(nèi)注入；術(shù)后服用阿司匹林100 mg·d-1和氯吡格雷75 mg·d-1，至少服用6個(gè)月。

1.3 結(jié)果 150例患者，術(shù)前均給予動脈瘤知識的宣教和心理支持。87例選擇采用單純彈簧圈栓塞，33例采用了球囊輔助彈簧圈栓塞，30例使用支架輔助彈簧圈填塞。術(shù)后護(hù)理過程中，發(fā)現(xiàn)術(shù)后動脈穿刺部位血腫2例，股靜脈血栓2例，足背動脈搏動消失3例，發(fā)現(xiàn)胃出血黑便1例，均被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并通知醫(yī)生及時(shí)處置，未造成不良后果。無褥瘡病例。2例Hunt-HessⅣ級患者由于腦血管痙攣導(dǎo)致右上肢偏癱，術(shù)后病情平穩(wěn)后，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，配合高壓氧和臨床藥物治療，肌力由2級逐漸恢復(fù)到4+級。1例Hunt-HessV級患者因病情過重死亡出院。72例患者獲得隨訪，療效確切。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 患者與家屬的心理支持 顱內(nèi)動脈瘤可反復(fù)多次破裂，導(dǎo)致再出血，病死率和致殘率很高[2]，患者和患者家屬對動脈瘤治療的手術(shù)方式知識缺乏，對術(shù)后治療效果不明確，常表現(xiàn)出極度焦慮、恐懼和失望。對患者及家屬進(jìn)行動脈瘤知識宣教顯得至關(guān)重要。責(zé)任護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際病情，用通俗易懂的語言向患者和患者家屬講解疾病的相關(guān)知識、告知術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查的目的及注意事項(xiàng)；讓患者和患者家屬了解手術(shù)的方法、治療效果及手術(shù)醫(yī)生的專業(yè)能力；適當(dāng)介紹手術(shù)治療后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，告知患者應(yīng)該如何配合治療和護(hù)理；緩解和減輕患者和家屬的緊張恐懼心理；更好的預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，為術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備。

2.1.2 藥物準(zhǔn)備 預(yù)期計(jì)劃采用支架輔助技術(shù)治療的患者，遵醫(yī)囑術(shù)前6小時(shí)應(yīng)口服負(fù)荷量的抗血小板聚集藥物(阿司匹林 300 mg + 氯吡格雷 300 mg)，不能口服的患者，應(yīng)在全麻術(shù)后留置鼻飼胃管，并將藥物碾碎溶解后經(jīng)胃管內(nèi)注入。術(shù)前盡量減少對病患產(chǎn)生不良刺激的護(hù)理操作，防止患者受刺激后，血壓增高導(dǎo)致動脈瘤再度破裂出血而危及生命。

2.1.3 腸道的護(hù)理與術(shù)前準(zhǔn)備 動脈瘤患者由于長期臥床、進(jìn)食減少、排便反射被破壞、脫水治療、排便動力不足、焦慮及抑郁等原因，容易發(fā)生便秘[3]。用力排便可引發(fā)顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)動脈瘤再次破裂。術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)擇期手術(shù)患者進(jìn)食高營養(yǎng)、高纖維素、易消化的食物，多吃水果和蔬菜。餐后半小時(shí)，患者用自己手的大小魚際肌順時(shí)針方向按摩腹部，可有效增加患者腹肌收縮力和胃腸蠕動次數(shù)。每天2～3次。有便秘史的患者可以根據(jù)醫(yī)囑給予果導(dǎo)或番瀉葉等緩瀉劑代茶飲，保持大便通暢。術(shù)前一天常規(guī)雙側(cè)腹股溝皮膚備皮、并做好碘過敏試驗(yàn)。術(shù)前禁食12 h、禁水4～6 h。術(shù)前30 min遵醫(yī)囑給藥，肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg、魯米那0.1 g。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位 全麻術(shù)后，患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)；嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，吸氧，觀察瞳孔、意識的變化；及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。患者意識清醒后，取頭部抬高15～30度，有利于腦部靜脈回流，減輕腦血腫。病房保持安靜，術(shù)后絕對臥床24 h，術(shù)側(cè)下肢制動8～12 h；搬動患者或?yàn)榛颊叻頃r(shí)，應(yīng)扶持頭部，保持頭頸部成一直線，防止頭頸部過度扭曲或震動。

2.2.2 飲食護(hù)理 手術(shù)當(dāng)日禁食，清醒患者次日可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。鼓勵患者多吃富含粗纖維的水果和蔬菜，少食甜食，保證營養(yǎng)及水分?jǐn)z入，促進(jìn)腸蠕動，保持大便通暢。昏迷患者，胃腸道功能指標(biāo)正常的患者，可給予腸道內(nèi)營養(yǎng)，即營養(yǎng)液“能全力”或“百普力”，適當(dāng)加溫后，每次500 mL,每日3～4次經(jīng)胃管緩慢注入。本組有48例昏迷患者介入術(shù)后選擇該營養(yǎng)液腸道補(bǔ)液，使用后的第1～2天，均出現(xiàn)不同程度的脂肪瀉，第3～4天逐步減輕和好轉(zhuǎn)。護(hù)理時(shí)，應(yīng)少量多次注入營養(yǎng)液，患者腸道適應(yīng)后，再加至正常需要量；注意觀察患者腸鳴音次數(shù)，準(zhǔn)確判斷患者煩躁不安的原因；做好皮膚清潔護(hù)理，及時(shí)更換被排泄物污染的床單，保持床單的干燥與整潔；防止皮膚因潮濕和摩擦刺激而導(dǎo)致褥瘡。

2.2.3 皮膚穿刺部位的護(hù)理 栓塞手術(shù)結(jié)束，拔出動脈鞘后常規(guī)使用動脈縫合器縫合穿刺動脈，并用彈性繃帶加壓包扎。叮囑患者要絕對臥床休息24 h，術(shù)側(cè)下肢制動8～12 h。護(hù)理中應(yīng)注意觀察穿刺點(diǎn)有無出血，術(shù)后6 h內(nèi)，按醫(yī)囑每間隔30 min觀察一次足背動脈搏動情況，測得結(jié)果與對側(cè)肢體對比是否相同，觀察下肢皮膚溫度和顏色，若出現(xiàn)下肢皮膚蒼白或劇烈疼痛等異常，提示繃帶包扎可能過緊或有動脈血栓形成。應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生及時(shí)松解彈性繃帶，觀察是否緩解癥狀，無緩解提示可能有靜脈血栓形成。 本組有3例患者手術(shù)后，送回病房的途中，因繃帶移位而導(dǎo)致包扎過緊，出現(xiàn)患肢麻木和疼痛，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理后緩解癥狀。

2.2.4 動脈瘤破裂再出血觀察與護(hù)理 動脈瘤破裂再出血是血管內(nèi)栓塞治療后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。各種原因?qū)е卵獕哼^高或血壓波動過大，是造成顱內(nèi)再出血的誘因[4]，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格控制血壓在穩(wěn)定階段,無高血壓病史的患者收縮壓控制在在90～140 mmHg,高血壓患者則是將收縮壓下降30%～50%[5]。注意密切觀察患者的生命體征、瞳孔、意識的變化。本組病例術(shù)后無再破裂出血病例發(fā)生。

2.2.5 腦血管痙攣的觀察與護(hù)理 嚴(yán)重腦血管痙攣可造成腦缺血和腦損害，是動脈瘤破裂后引起死亡和致殘的主要原因[6]。其主要臨床表現(xiàn)為神經(jīng)功能障礙，如頭痛，短暫性意識障礙和肢體癱瘓。腦血管痙攣主要由集聚在蛛網(wǎng)膜下腔的血液對腦血管的化學(xué)刺激引起，但在介入治療過程中，由于導(dǎo)管、導(dǎo)絲及其他栓塞材料的機(jī)械刺激，可誘發(fā)機(jī)械性腦血管痙攣，使原有的腦血管痙攣加重。本組Hunt-Hess Ⅳ級有2例患者因腦血管痙攣，導(dǎo)致右上肢偏癱。因此，嚴(yán)密觀察由腦血管痙攣引起的臨床癥狀顯得尤為重要。術(shù)后早期應(yīng)注意觀察患者的語言、肢體活動和感覺功能的變化，早期發(fā)現(xiàn)，早期處理，避免腦缺血缺氧導(dǎo)致的不可逆的神經(jīng)功能損害。護(hù)理中指導(dǎo)患者保持偏癱肢體功能位置，病情穩(wěn)定后協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動運(yùn)動和按摩。圍手術(shù)期常規(guī)使用尼莫地平注射液對抗腦血管痙攣。尼莫地平注射液制劑內(nèi)含酒精成分，對血管有一定的刺激性，常規(guī)通過注射泵靜脈持續(xù)給藥，以維持血管內(nèi)的有效藥物濃度；用藥期間嚴(yán)密觀察血壓，注意給藥速度，以防給藥速度過快引起低血壓、頭痛、面色潮紅、心動過緩等不良反應(yīng)。出現(xiàn)血管刺激癥狀時(shí)，應(yīng)更換血管注射，局部給予50%硫酸鎂濕熱敷。

2.2.6 抗凝及抗血小板集聚藥物治療的護(hù)理 動脈瘤患者臥床時(shí)間較長，血流緩慢，介入治療過程中導(dǎo)管、導(dǎo)絲均有可能損傷血管內(nèi)膜,或者是在瘤頸口處形成血栓, 導(dǎo)致腦梗塞。為預(yù)防腦梗塞，對于需使用支架輔助的患者，術(shù)前需服用抗血小板集聚藥物(阿司匹林加氯吡格雷)，術(shù)中全身肝素化；術(shù)后前3個(gè)月繼續(xù)服用抗血小板集聚藥物(阿司匹林加氯吡格雷)，后3個(gè)月服用單抗藥物(阿司匹林)。由于長時(shí)間使用抗凝藥物，患者容易出現(xiàn)出血癥狀。護(hù)理時(shí)應(yīng)注意觀察患者皮膚黏膜和牙齦有無淤斑、大小便等有無出血傾向；治療操作動作宜輕柔,各種注射或穿刺后按壓時(shí)間需延長至5 min以上,定時(shí)監(jiān)測凝血機(jī)能,做大便隱血試驗(yàn)。本組病例有1例患者服用阿司匹林加氯吡格雷2周后出現(xiàn)胃出血和柏油樣便，及時(shí)發(fā)現(xiàn)后，報(bào)告醫(yī)生治療處理。

2.2.7 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者出院后注意休息，避免勞累，保持良好心態(tài)，避免情緒激動；合理飲食,多食富含粗纖維的蔬菜水果,保持大便通暢；血壓控制在穩(wěn)定范圍；需繼續(xù)服用抗血小板集聚藥物的患者，告知患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用,若出現(xiàn)皮膚黏膜和牙齦出血黑便等現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)；指導(dǎo)偏癱患者進(jìn)行肢體功能鍛煉；康復(fù)期鼓勵患者主動鍛煉，以預(yù)防癱瘓肢體的攣縮畸形、關(guān)節(jié)強(qiáng)直，肌肉萎縮[7-8]。囑患者6～12個(gè)月后來院復(fù)查,了解動脈瘤栓塞術(shù)后的變化情況。

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R473.6

A

1001-5779(2016)06-0943-03

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.06.034

2016-05-16)(責(zé)任編輯：敖慧斌)