女性腫瘤患者生育力保存的研究現(xiàn)狀

張聰，張娜

女性腫瘤患者生育力保存的研究現(xiàn)狀

張聰，張娜△

近年來年輕的女性腫瘤患者逐年增加?？鼓[瘤治療雖然能提高患者的生存率，但大量放化療嚴重損害女性生育能力，因此育齡期女性腫瘤患者有生育力保存的需要。目前，已有乳腺癌、血液系統(tǒng)腫瘤患者成功保存生育力的先例。依據(jù)患者所患腫瘤類型及具體情況的不同，可選擇采用胚胎冷凍、卵母細胞冷凍和卵巢組織冷凍3種方式來保存女性生育力，并制定出個性化的生育力保存方案。3種冷凍方式各有優(yōu)缺點。胚胎冷凍和卵母細胞冷凍方式雖技術成熟但需要在腫瘤治療前等待一定的時間。卵巢組織冷凍后可快速進行抗腫瘤治療，但技術尚不成熟。生育力保存方案成功與否受多種因素影響，包括患者的年齡、所患腫瘤的類型及治療方案等。就近年女性腫瘤患者生育力保存的研究進行概述。

女（雌）性；腫瘤；生育力；低溫保存；卵母細胞；卵巢

【Abstract】More and more young women are diagnosed with cancer.Radiotherapies and chemotherapies increase the survival rate of cancer patients，while their reproductive ability could be damaged by those anti-tumor treatments.At present，there are some reports about the fertility preservation in patients suffering from breast cancer and haematological malignances.According to the tumor types and other situations，the embryo cryopreservation，oocyte cryopreservation and ovarian tissue cryopreservation can be recommended as a personalized program of fertility preservation.Three kinds of freezing methods have their advantages and disadvantages.The embryo freezing and egg freezing need to extend the waiting time before anti-tumor treatment，but these technologies are relativelymature.Compared with them，the ovarian tissue cryopreservation do not delay the anti-tumor treatment，but the technology is not yetmature.The success rate of fertility preservation program is also affected by many factors，such as the age of patient，the type of tumor，and the specific treatment.In this paper，we reviewed in the research progress of fertility preservation of tumorwomen.

【Keywords】Female；Neoplasms；Fertility；Cryopreservation；Oocytes；Ovary

（JIntReprod Health/Fam Plan，2016，35：413-417）

目前腫瘤的發(fā)生越來越年輕化，每年有數(shù)以萬計的生育期婦女被診斷為腫瘤。一項研究顯示在1976—2005年間，隨著診斷和治療水平的進步，尤其是放化療的應用，成年癌癥患者治療后的5年生存率提高了近13%，未成年癌癥患者提高了20%［1］。但是，放化療會對卵巢等生殖器官造成不可逆的損傷，甚至引發(fā)閉經(jīng)和不育癥［2］。有研究顯示，與正常育齡女性相比，曾患腫瘤的女性由于接受過放化療而致生育力下降了30%～50%［3］。此外，由于許多腫瘤治療周期長，部分女性因此錯失了最佳生育年齡。但由于抗腫瘤治療延長了腫瘤患者的生存時間，使得越來越多的患者希望在完成腫瘤治療后擁有自己的后代。因此，自身生育力保存成為這些患者的選擇。本文就適合進行生育力保存的腫瘤類型、生育力保存的方式及影響生育力保存方案成功率的因素逐一評述，旨在為今后生育力保存的深入研究提供參考。

1　適合進行生育力保存的腫瘤類型

可進行女性生育力保存的腫瘤主要涉及治療過程中會累及卵巢及其他生殖內(nèi)分泌器官且預后好的腫瘤，如乳腺癌、血液系統(tǒng)腫瘤等。腫瘤患者納入生育力保存的標準尚不統(tǒng)一，往往需要依據(jù)腫瘤患者的年齡、病情、身體狀況、自身意愿等來制定出最佳的生育力保存方案。

1.1乳腺癌乳腺癌是生育期婦女高發(fā)的腫瘤之一。由于90%的乳腺癌患者能夠做到早篩查，因此治療后5年生存率可達84%～98%，但某些治療方案對女性生殖系統(tǒng)有一定損傷，如化療中的烷化劑環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺等可以造成卵巢功能衰竭，損傷的程度取決于化療的劑量、時間和患者的年齡，因此，這一部分患者有保存生育力的愿望。

胚胎冷凍可以應用于乳腺癌患者的生育力保存，乳腺癌患者在術后和接受輔助放化療期間會有6～8周的恢復期，在恢復期內(nèi)進行控制性促排卵（controlled ovarian stimulation，COS）、取卵和體外受精（IVF）是可行的［4-5］。有研究發(fā)現(xiàn)，與未接受COS的乳腺癌患者相比，接受COS的患者在術后2～3年雖有一定的復發(fā)率，但兩者差異無統(tǒng)計學意義［6］。盡管這項研究可能存在某些局限性，但至少提供了一些證據(jù)表明，對某些乳腺癌患者來說，手術后至放化療前行COS是相對安全的。

但是，60%的乳腺癌是雌激素敏感型的患者，這部分患者不建議采用常規(guī)COS周期。雌激素受體陽性患者可采用自然周期或微刺激方案，單獨使用他莫昔芬或芳香化酶抑制劑或加用少量促性腺激素（gonadotropins，Gn）都不會使患者體內(nèi)雌激素水平處于超生理狀態(tài)，但是芳香化酶抑制劑配伍Gn在獲卵數(shù)和受精率方面優(yōu)于單獨使用他莫昔芬方案［6-7］。

1.2血液系統(tǒng)腫瘤由于一些血液系統(tǒng)腫瘤在青年人群中發(fā)病率較高，因此，多數(shù)患者有生育力保存的需求。這些腫瘤大多發(fā)展迅速，需要立即進行放化療。接受任何劑量的化療都可能導致卵母細胞紡錘體、DNA的損傷，而且放療亦可損傷卵巢。由于這類患者需要立即治療，所以沒有時間進行COS及之后的胚胎冷凍或卵母細胞冷凍，卵巢組織冷凍是此類患者生育力保存的優(yōu)選方案。不同種類的血液系統(tǒng)腫瘤患者需要結(jié)合疾病和患者自身的情況制定個性化的生育力保存方案。

1.2.1淋巴瘤霍奇金?。℉odgkin disease，HD）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）是淋巴瘤中最常見的2種類型。HD主要高發(fā)于青壯年，而NHL可發(fā)生于各個年齡，HD和NHL的治療手段主要為不同方案的放化療，進展和預后與患者年齡、全身狀況、腫瘤病理類型、臨床分期等因素關系密切。卵巢組織冷凍因其不延誤抗癌治療時間，仍是淋巴瘤患者的首選，但對于一些腫瘤進展緩慢的患者，可以嘗試在腫瘤治療前采用胚胎或卵母細胞冷凍方式進行生育力保存。Donnez等［8］對進行生育力保存的女性淋巴瘤患者病例回顧性分析表明，無論在卵巢冷凍前是否接受化療，HD和NHL患者雖均有活產(chǎn)出生，但化療仍對患者自體移植后卵巢組織功能恢復所需的時間以及卵巢功能維持時間的長短具有不良影響。

1.2.2白血病與淋巴瘤不同，白血病具有侵襲性強等特點。急性淋巴細胞白血?。╝cute lymphocytic leukemia，ALL）患者的腫瘤細胞很可能在進行生育力保存前就已經(jīng)擴散到了卵巢組織［9］，患者往往需要立即進行放射或化學治療。因此，這類患者并不適用胚胎和卵母細胞冷凍進行生育力保存。因為治療ALL的化療藥物即使應用最低劑量，仍會對生殖系統(tǒng)產(chǎn)生巨大影響，所以ALL患者在接受化療前就應進行卵巢組織冷凍，但將來卵巢組織自體移植后是否仍有殘留腫瘤細胞再種植尚需進一步研究。

有學者認為，預防卵巢組織內(nèi)腫瘤細胞再種植可以采取以下2種措施：從凍融后卵巢組織剝離單個卵泡以人工卵巢或支架為載體移植入患者體內(nèi)；初級卵泡的體外成熟培養(yǎng)（in vitromaturation，IVM）［8］。

2　生育力保存方式

胚胎、卵母細胞和卵巢組織冷凍是女性生育力保存的3種主要方式。無論是慢速程序化冷凍還是玻璃化冷凍，冷凍前都要通過添加一定濃度的冷凍保護劑預處理細胞或組織來預防冷凍過程中冰晶的形成，因為冰晶的形成對細胞的損傷是致命的。冷凍保護劑分為滲透性和非滲透性兩種。滲透性保護劑一般是一些小分子物質(zhì)，通過滲透作用進入細胞內(nèi)發(fā)揮作用，主要包括乙二醇、丙二醇、二甲基亞砜和甘油等。非滲透性冷凍保護劑一般是一些大分子物質(zhì)，不能滲入細胞內(nèi)，用來維持細胞外電解質(zhì)濃度，主要包括蔗糖、海藻糖、聚乙烯吡格列酮等。在冷凍過程中通常使用兩種或兩種以上的冷凍保護劑，因為配伍使用的保護效果要優(yōu)于單獨使用，同時可減少單一冷凍劑的濃度，從而減少對細胞的毒性。

2.1胚胎冷凍保存適用于患乳腺癌、血液系統(tǒng)腫瘤中有配偶的女性。經(jīng)過IVF技術獲得3～6 d的胚胎或囊胚，通過冷凍保存使其暫時停止發(fā)育，隨后在適當?shù)臅r機進行復蘇后再移植回女性子宮內(nèi)，使其達到生育目的。1983年Trounson等［10］報道了世界上首例移植冷凍胚胎受孕成功的案例，胚胎冷凍技術逐漸開始使用并推廣。近年囊胚的冷凍保存逐漸受到胚胎學家們的青睞，因為囊胚的細胞染色質(zhì)結(jié)構(gòu)相對穩(wěn)定，不易受冷凍保護劑的損傷［11］。胚胎冷凍技術在目前女性腫瘤患者生育力保存技術中最為成熟穩(wěn)定，臨床應用能得到較高的復蘇率、種植率、妊娠率及抱嬰回家率，但缺點是該項技術只能針對生育期女性，對青春期前的女性腫瘤患者并不適用。

對于選擇胚胎冷凍保存的腫瘤患者，選擇正確的促排卵時間非常重要，需要臨床醫(yī)師將整個生育力保存方案規(guī)劃到患者具體的腫瘤治療計劃中［12］。COS時機常在手術摘除腫瘤后，輔助放化療前2～4周內(nèi)進行。由于時間緊迫，不能采用傳統(tǒng)的COS標準方案。Nayak等［13］分別在月經(jīng)第4、5、11、14、17天隨機啟動促排卵周期，周期天數(shù)控制在8～13 d內(nèi)，最終獲得6～30枚不等的成熟卵子。另有研究同樣采用與傳統(tǒng)COS不同的時機啟動IVF周期，能最大限度地縮短抗腫瘤治療前的等待時間，并能降低發(fā)生卵巢過度刺激綜合征的風險［14］。

2.2卵母細胞冷凍保存適用于患乳腺癌、血液系統(tǒng)腫瘤等女性，若無需緊急治療，可先行COS，獲得成熟卵母細胞；若需緊急治療，則可先行獲取未成熟卵母細胞，再行體外成熟。在一些國家，由于受到人類倫理學的限制，胚胎冷凍技術的開展受到制約，因此卵母細胞冷凍技術應運而生。1986年，Chen［15］首次報道通過卵子冷凍技術使育齡婦女成功妊娠，自此人卵母細胞凍存技術開始引起關注，但由于復蘇率低而較少應用于臨床。隨著玻璃化冷凍技術的發(fā)展，冷凍過程對卵母細胞的損傷大大降低，人卵母細胞冷凍技術越來越多地應用于女性生育力保存。該項技術適用于生育期女性患者，與胚胎冷凍保存相同的是需要進行COS和卵母細胞采集。

研究顯示，成熟MⅡ期卵母細胞與未成熟GV期卵母細胞在凍融后的存活率、受精率、卵裂率、囊胚率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、妊娠率等均存在差異［16］。MⅡ期和GV期作為卵母細胞的2個不同時期，其內(nèi)環(huán)境變化及對外界環(huán)境的敏感度有所不同。MⅡ期卵子由于正處于第2次減數(shù)分裂的中期，微管等一些參與減數(shù)分裂的蛋白質(zhì)易受到低溫的影響發(fā)生變化而造成染色體的錯誤分離，導致受精卵的染色體異常。GV期卵母細胞正處于第1次減數(shù)分裂的雙線期，染色質(zhì)分散且局限在核膜內(nèi)，冷凍對卵子遺傳物質(zhì)的影響不大。但GV期尚處于幼稚階段，復蘇后體外成熟至關重要。盡管如此，有研究表明GV期卵母細胞雖然在體外復蘇培養(yǎng)后成熟率不高，但受精率、卵裂率、囊胚形成率與MⅡ期卵母細胞差異無統(tǒng)計學意義，因此GV期卵母細胞冷凍可認為是一種可行、有效的技術。尤其對于女性腫瘤患者來說，患者不需再等待COS而直接進行GV期卵母細胞的冷凍，使其能夠盡快進入抗腫瘤治療。

2.3卵巢組織冷凍保存適用范圍最廣，不會延長抗腫瘤治療前的等待時間。將新鮮卵巢組織通過冷凍進行保存，待條件允許時可將其復蘇后進行自體或異體的移植使女性腫瘤患者重新獲得生育能力。2004年，Donnez等［17］首次報道了1例通過移植冷凍卵巢組織后成功活產(chǎn)的案例。卵巢組織冷凍可手術獲取卵巢組織直接進行冷凍保存，患者不需要接受促排卵過程，不會延遲抗腫瘤治療的進程，是一種非常理想的生育力保存方式［18］。且有研究發(fā)現(xiàn)，冷凍卵巢組織移植1年后其活力可達正常水平的70%，效果較為理想［19］。而卵巢組織冷凍是青春期前女性腫瘤患者保存生育力的唯一選擇，也是生育期患者因各種原因不能進行胚胎或卵母細胞冷凍保存的一種選擇方式。例如某些雌孕激素受體陽性的腫瘤患者，由于促排卵藥物會加速其病情進展，因此抗腫瘤治療不可能與促排卵周期同時進行［20-21］。

2.3.1卵巢組織的凍存形式卵巢組織凍存方式可以是凍存小塊卵巢皮質(zhì)組織，也可冷凍帶有血管蒂的整個卵巢。雖然凍存整個卵巢已在小鼠等動物實驗中獲得成功，但尚未有臨床移植成功案例的報道，這可能與人類卵巢的大小、結(jié)構(gòu)復雜有關。此外，卵巢移植可能激活抗卵巢抗體，卵巢中可能殘存腫瘤細胞引起復發(fā)導致移植失敗。

由于卵巢組織細胞成分的多樣性，對冷凍保護劑的耐受程度不一，所需冷凍條件亦有不同，因此既能最大程度地保留卵巢組織的結(jié)構(gòu)，又能保護其功能的冷凍過程是成功的關鍵。因此，眾多學者致力于研究不同冷凍保護劑配比方案中的最佳方案［22］。卵巢組織的取材是操作中非常重要的一環(huán)，一般傾向于選擇血供良好、組織成分豐富的小塊皮質(zhì)組織。有研究顯示，卵巢組織的厚度大小與卵巢冷凍復蘇的效果有關，卵巢組織過大時因冷凍保護劑不易滲透入組織內(nèi)部，所以需要延長冷凍保護劑的處理時間，但處理時間過長又會對外部組織造成不利影響［23］?，F(xiàn)多將卵巢皮質(zhì)組織切成小塊進行冷凍，因為這樣復蘇移植后有更高的成功率，尤其是富含毛細血管的組織，在術后更易快速恢復血液供應，防止缺血壞死造成的卵泡細胞大量丟失。

2.3.2卵巢凍融后移植移植部位是影響冷凍復蘇后再移植成功率的重要因素，可有以下3種選擇：①自體原位移植，即移植回卵巢的生理解剖位置，優(yōu)點是卵巢皮質(zhì)在正常的生理位置上較易恢復功能，可恢復規(guī)律月經(jīng)周期，無需人工干預即可自然受孕。②自體異位移植，即移植到自身體內(nèi)除卵巢區(qū)域以外的部位，如腹膜下、前臂皮下。若患者有受孕要求，可以在移植卵巢皮質(zhì)恢復功能后獲取成熟卵泡，再選擇其他人工助孕手段幫助患者受孕。③異種移植，如小鼠皮下。此類移植不能幫助女性患者恢復卵巢的生理內(nèi)分泌功能，但卵巢皮質(zhì)在異種生物體內(nèi)待恢復功能后可獲取卵泡從而滿足患者的生育要求。但考慮到異種生物體內(nèi)發(fā)育的卵泡可能會對人類胚胎后代造成影響，故此類移植較少用于臨床。

凍融卵巢的移植同樣存在挑戰(zhàn)。研究表明，直接將凍融后的卵巢組織移植到患者體內(nèi)有腫瘤復發(fā)的風險，尤其是一些血液系統(tǒng)腫瘤，因為腫瘤可能在進行冷凍保存前就已經(jīng)侵襲了卵巢組織［24］。因此，應用一些檢測手段來檢驗卵巢是否已受到腫瘤細胞的影響是十分必要的。Bockstaele等［25］的研究表明，應用傳統(tǒng)的免疫組化技術檢測微小病灶的轉(zhuǎn)移并不確切，而應用實時熒光定量聚合酶鏈反應技術檢測卵巢皮質(zhì)細胞表面標記的一些細胞因子水平對于檢測腫瘤細胞轉(zhuǎn)移有非常好的效果。目前，國內(nèi)外有關卵巢冷凍復蘇后移植成功并有活產(chǎn)記錄的案例報道已超過60例［26］。如何嚴格檢查和篩選適合進行卵巢組織冷凍的癌癥患者，并制定出一個標準、統(tǒng)一的操作規(guī)程是廣大學者面臨的難題。

3　影響生育力保存技術成功率的因素

生育力保存技術的成功率與以下幾方面內(nèi)容有關［27］：①患者的年齡直接決定了女性自然受孕的能力，一般認為能接受生育力保存的最佳年齡應小于40歲。②腫瘤的類型、疾病進展的階段、患者整體的健康狀況等，這些條件會影響到患者接受生育力保存治療的時機。③需要充分考慮到腫瘤患者治療計劃，如卵母細胞冷凍需要進行卵巢刺激和卵母細胞采集的過程，癌癥患者平均需要12 d左右的時間，而這可能與患者的抗癌治療方案相沖突。④所有處于生育期的女性腫瘤患者都應該充分知情可供其選擇的生育力保存方式，應由經(jīng)驗豐富的專業(yè)人員向患者提供咨詢服務。充分與患者溝通，給予患者最大程度的知情同意權(quán)，對整個生育力保存計劃的實施都是很有幫助的。

4　結(jié)語與展望

女性腫瘤患者的生育力保存無論對于青春期前、青春期或是育齡期女性都有著非常重要的意義。隨著輔助生殖技術越來越成熟，多種技術的聯(lián)合應用或許會為保存女性生育力提供更靈活可行的方案。2009年，Chian等［28］將IVM，卵母細胞玻璃化冷凍和卵巢組織技術冷凍結(jié)合起來。在腹腔鏡下，一方面行針刺取卵獲得不成熟卵子，經(jīng)體外培養(yǎng)獲得優(yōu)質(zhì)成熟卵母細胞后進行冷凍；另一方面取得卵巢皮質(zhì)并將卵巢皮質(zhì)處理成一定大小的薄片進行冷凍。當患者有受孕要求時，首選凍融后卵母細胞，若方案失敗，則凍存的卵巢組織也可經(jīng)凍融后自體移植，輔助患者生育。聯(lián)合方案無疑對女性生育力保存提供了新的途徑，但同時冷凍技術仍面臨許多挑戰(zhàn)。雖然玻璃化冷凍技術極大地改善了冷凍對細胞造成的損傷，但如何將這種損傷程度降到最低，以及冷凍保護液及冷凍過程本身究竟對細胞的內(nèi)部結(jié)構(gòu)造成了哪些影響仍有待研究。

對于卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、子宮頸癌和其他婦科惡性腫瘤，國內(nèi)外尚無成功保存此類患者的生育力并活產(chǎn)的報道，分析其原因可能是因為這類腫瘤患者年齡較大，沒有過高的生育愿望。但隨著保存技術的不斷進步，隨著患者對抗腫瘤治療后自身生活質(zhì)量的要求逐步提高，相信將來可以為這些患者提供生育力保存方案。

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Fertility Preservation of W omen w ith Tum or

ZHANG Cong，ZHANG Na.
Department of Reproductive Medicine，The Fourth Hospital of HebeiMedical University，Shijiazhuang 050011，China
Corresponding author:ZHANGNa，E-mail:13833116806@163.com

2016-06-29）

［本文編輯秦娟］

050011石家莊，河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院生殖醫(yī)學科通信作者：張娜，E-mail：13833116806@163.com

△審校者