197例瘢痕子宮分娩方式及圍生結(jié)局分析

蔡曉輝，藺莉

197例瘢痕子宮分娩方式及圍生結(jié)局分析

蔡曉輝，藺莉

目的：探討瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇及圍生結(jié)局。方法：對(duì)我院2014年9月—2015年4月就診的197例瘢痕子宮分娩的產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局等因素進(jìn)行分析。結(jié)果：①197例瘢痕子宮的產(chǎn)婦中147例剖宮產(chǎn)分娩（剖宮產(chǎn)率為74.62%），其中選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)（elective repeat cesarean delivery，ERCD）129例；68例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（trial of labor after previous cesarean delivery，TOLAC），其中成功經(jīng)陰道分娩（vaginal birth after cesarean delivery，VBAC）50例，成功率73.53%。②ERCD組手術(shù)指征：患者意愿41例（31.78%），巨大兒21例（16.28%），高齡9例（6.98%），漏斗骨盆9例（6.98%），中央型前置胎盤6例（4.65%），其他因素43例（33.33%）。③VBAC組胎兒估計(jì)體質(zhì)量較小、產(chǎn)后出血量多、骨盆出口直徑寬、宮頸評(píng)分高、住院天數(shù)少、新生兒轉(zhuǎn)兒科率高，與ERCD組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。④比較VBAC與TOLAC失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)2組，此次分娩距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間VBAC組較短，自然臨產(chǎn)率稍高，但2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；2組患者的年齡、孕周、產(chǎn)后出血率、新生兒體質(zhì)量及轉(zhuǎn)兒科率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。⑤VBAC組第一產(chǎn)程（6.37±2.12）h，第二產(chǎn)程（26.95±15.00）min，第三產(chǎn)程（5.17±1.41）min，均在正常產(chǎn)程范圍內(nèi)。結(jié)論：嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，充分的溝通，產(chǎn)程中嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)和做好手術(shù)準(zhǔn)備，瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)是可行且安全的，自然臨產(chǎn)及宮頸評(píng)分高的患者更容易陰道分娩成功，且產(chǎn)程是正常的。

剖宮產(chǎn)術(shù)，再；剖宮產(chǎn)后陰道分娩；瘢痕；子宮；妊娠結(jié)局

【Abstract】Objective:To observe the deliverymode and the perinatal outcome of pregnancies after a prior cesarean section.M ethods:The clinical data of 197 pregnancies after a prior cesarean section between September 2014 and April 2015 in our Hospitalwere retrospectively analyzed.Results:①In 197 cases，147 cases had the second cesarean section（the rate of cesarean section was 74.62%），in which 129 cases had the selected elective repeat cesarean delivery（ERCD）.68 cases had the trial of labor after previous cesarean delivery（TOLAC），in which 50 cases had successfully the vaginal birth after cesarean delivery（VBAC），the success rate of vaginal delivery was 73.53%.②Surgical indications of ERCD included:maternal requestafter a prior cesarean section was themost common indication（31.78%，41/129），followed by macrosomia（16.28%，21/129），maternal advanced age（6.98%，9/129），funnel pelvis（6.98%，9/129），central placenta previa（4.65%，6/129）and others（43/129，33.33%）.③There were smaller estimated fetal weight，more bleeding，wider pelvic outlet，higer B ship score，fewer inhospital days and higer turn pediatrics rate in the VBAC group，when compared with the ERCD group（P＜0.05）.④There weremore spontaneous labor and shorter interval between the first and subsequent delivery in the VBAC group when compared with the group that TOLAC cases who had unsuccessful vaginal birth and then changed to the emergency cesarean section（although P＞0.05）.The differences ofmaternal age，pregnancy week，postpartum hemorrhage，NICU admission and birth weight between two above groups were not significant（P＞0.05）.⑤The times of three delivery stages were normal in women who had a successful TOLAC:the first stage（6.37±2.12）hours，the second stage（26.95±15.00）minutes，the third stage（5.17±1.41）minutes.Conclusions:It is feasible for those pregnant women with the history of cesarean section to try vaginal delivery，with the strict indications，the informed consent，themeticulouslymonitoring labor and the full preparation for operation.

【Keyw ords】Cesarean section，repeat；Vaginalbirth after cesarean；Cicatrix；Uterus；Pregnancy outcome

（JInt Reprod Health/Fam Plan，2016，35：383-386）

近20年來，世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率急劇上升，文獻(xiàn)顯示，當(dāng)前國(guó)內(nèi)大部分城市醫(yī)院剖宮產(chǎn)率達(dá)40%以上，個(gè)別地區(qū)甚至已上升至80%以上［1］。越來越多的瘢痕子宮面臨再次妊娠分娩的問題，分娩方式的選擇已經(jīng)成為產(chǎn)科關(guān)注的主要問題之一。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）2010年研討會(huì)達(dá)成共識(shí)：陰道試產(chǎn)是許多有剖宮產(chǎn)史孕婦的合理選擇，號(hào)召醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供瘢痕子宮的陰道試產(chǎn)服務(wù)［2］。本研究回顧分析瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠分娩方式的選擇及圍生結(jié)局。

1　資料與方法

1.1一般資料首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院婦產(chǎn)科2014年9月—2015年4月共收治瘢痕子宮產(chǎn)婦共197例（其中二次剖宮產(chǎn)史11例），年齡24～48歲，平均（32.86±3.89）歲；孕次1～9次，孕周31～41周；本次妊娠距上次時(shí)間為1～15年，前次剖宮產(chǎn)指征前4位分別為胎兒窘迫、巨大兒、社會(huì)因素及羊水過少。按照此次分娩結(jié)局分為3組：選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)（elective repeat cesarean delivery，ERCD）129例、剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩（vaginal birth after cesarean delivery，VBAC）50例、剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（trialof labor after previous cesarean delivery，TOLAC）失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)18例。

1.2分娩方式

1.2.1VBAC前次剖宮產(chǎn)指征不存在，未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征者；前次剖宮產(chǎn)手術(shù)順利，如期恢復(fù)，無產(chǎn)褥感染、晚期產(chǎn)后出血；B型超聲（B超）檢查子宮下段肌層連續(xù)，不以子宮下段厚度為判斷依據(jù)；胎兒體質(zhì)量＜4 000 g；孕產(chǎn)婦及家屬同意陰道試產(chǎn)；試產(chǎn)過程中做好隨時(shí)手術(shù)準(zhǔn)備，臨產(chǎn)后嚴(yán)密監(jiān)視產(chǎn)程進(jìn)展。

1.2.2TOLAC失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)陰道試產(chǎn)過程中出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征。

1.2.3ERCD不符合TOLAC條件的擇期剖宮產(chǎn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。定量資料正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（Q）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。定性資料用百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，不符合卡方檢驗(yàn)條件的用Fisher檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1分娩方式197例瘢痕子宮中147例剖宮產(chǎn)分娩（剖宮產(chǎn)率為74.62%），其中129例ERCD，此次手術(shù)指征：患者意愿41例（31.78%），巨大兒21例（16.28%），高齡9例（6.98%），漏斗骨盆9例（6.98%），中央型前置胎盤6例（4.65%），其他43例（33.33%）分別因胎位異常、羊水過少、重度子癇前期、恥骨聯(lián)合分離等因素行剖宮產(chǎn)。其中產(chǎn)后出血4例，出血量600～5 000mL，均保留子宮，術(shù)后恢復(fù)好。68例TOLAC，其中VBAC 50例，另外18例TOLAC失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)分娩，陰道試產(chǎn)成功率為73.53%。

2.2ERCD組和VBAC組圍生結(jié)局比較ERCD組和VBAC組患者的宮頸評(píng)分、住院時(shí)間、產(chǎn)后出血量、新生兒轉(zhuǎn)兒科率和骨盆出口直徑比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而2組患者年齡、新生兒出生體質(zhì)量、上一胎體質(zhì)量、孕次、距離上次手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

2.3VBAC與TOLAC失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)組圍生結(jié)局比較VBAC組與TOLAC失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)組患者的年齡、孕周、產(chǎn)后出血率、新生兒體質(zhì)量及轉(zhuǎn)兒科率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。VBAC組88%患者自然臨產(chǎn)，高于TOLAC失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.12）。見表2。18例TOLAC失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的主要原因?yàn)橄鄬?duì)頭盆不稱5例，引產(chǎn)失敗4例，胎兒窘迫7例，先兆子宮破裂2例。

2.4分娩情況VBAC組50例，第一產(chǎn)程1.33～9.50h，平均（6.37±2.12）h，第二產(chǎn)程5～80min，平均（26.95± 15.00）min，第三產(chǎn)程1～10min，平均（5.17±1.41）min，其中1例胎盤滯留48 h自行排出。ERCD組6例及TOLAC失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)組3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮不全破裂，無子宮破裂病例。

表1　ERCD組和VBAC組比較M（Q）

3　討論

由于瘢痕造成子宮肌壁薄弱，陰道試產(chǎn)最大的風(fēng)險(xiǎn)為子宮瘢痕處破裂。一旦發(fā)生，必將是災(zāi)難性的，因此很多人選擇ERCD。本資料中剖宮產(chǎn)率高達(dá)74.62%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似［3-4］。

3.1子宮破裂關(guān)于子宮破裂的發(fā)生率報(bào)道不一，子宮下段橫切口TOLAC子宮破裂的發(fā)生率為0.5%～0.9%，古典式或T切口為4%～9%［5］。本資料中無子宮破裂病例，但發(fā)現(xiàn)9例子宮不全破裂，均表現(xiàn)為子宮部分肌層缺失。ERCD的6例均無不適主訴，TOLAC組3例中2例分別在宮口開大1 cm及4 cm時(shí)下段壓痛明顯，以先兆子宮破裂為手術(shù)指征，另1例為催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)3 d未臨產(chǎn)而手術(shù)。因此若產(chǎn)程中患者主訴子宮下段壓痛需警惕。

表2　VBAC與TOLAC失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)組比較M（Q）

許多醫(yī)院習(xí)慣根據(jù)B超測(cè)定子宮下段瘢痕厚度來判斷子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)來決定是否可以陰道試產(chǎn)。但是測(cè)量受到很多因素的影響，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Chapman等［6］最早提出子宮瘢痕愈合良好的下段厚度為0.30 cm。2013年的一項(xiàng)薈萃分析證實(shí)產(chǎn)前使用超聲評(píng)估子宮下段厚度來預(yù)測(cè)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義［7］。目前認(rèn)為子宮下段全層厚度和肌層厚度界值分別為0.20～0.35 cm和0.14～0.20 cm。本資料中9例子宮不全破裂患者B超測(cè)量子宮下段厚度0.20～0.40 cm，均未提示肌層斷裂，而1例由于B超提示子宮下段肌層不連續(xù)，因“子宮不全破裂”行剖宮產(chǎn)術(shù)，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)肌層完整。孕晚期由于胎先露的遮擋，往往下段的真實(shí)情況無法準(zhǔn)確反映，因此單靠子宮下段肌層厚度來判斷子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)不可靠，目前尚沒有方法能在臨床前精確預(yù)測(cè)子宮破裂。

3.2影響TOLAC成功率的相關(guān)因素多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，TOLAC者成功率為60%～74%［8］，增加TOLAC成功率的有利因素包括有過陰道分娩史（不論剖宮產(chǎn)前還是剖宮產(chǎn)后），自然臨產(chǎn)；可能降低成功率的因素有既往難產(chǎn)指征再次出現(xiàn)，高齡產(chǎn)婦，肥胖產(chǎn)婦，胎兒估計(jì)體質(zhì)量大，孕周超過40周，再次妊娠間隔時(shí)間短等［9-10］。本資料中TOLAC共68例，VBAC者50例，成功率73.53%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。VBAC組患者再次妊娠間隔時(shí)間（4年）較TOLAC失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)組間隔時(shí)間（6年）短，自然臨產(chǎn)率稍高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與例數(shù)過少有關(guān)。

3.3瘢痕子宮的引產(chǎn)與催產(chǎn)1項(xiàng)納入20 095例瘢痕子宮的研究發(fā)現(xiàn)，自然臨產(chǎn)子宮破裂的發(fā)生率為0.52%，應(yīng)用非前列腺素藥物及前列腺素藥物引產(chǎn)的子宮破裂發(fā)生率分別為0.77%及2.24%［11］。另一項(xiàng)研究納入33 699例瘢痕子宮孕婦的多中心隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，引產(chǎn)和催產(chǎn)增加子宮破裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，自然臨產(chǎn)、催產(chǎn)素加速產(chǎn)程、催產(chǎn)素引產(chǎn)及前列腺素引產(chǎn)的子宮破裂發(fā)生率分別為0.40%、0.90%、1.10%及1.40%［5］。Ziyauddin等［12］總結(jié)了70例瘢痕子宮患者進(jìn)行陰道試產(chǎn)的研究，35例應(yīng)用藥物引產(chǎn)，另外35例使用Foley管引產(chǎn)，結(jié)果2組都未發(fā)生子宮破裂。本資料68例TOLAC患者中，自然臨產(chǎn)57例，2例子宮不全破裂，發(fā)生率3.51%；其他11例均用縮宮素引產(chǎn)，1例子宮不全破裂，發(fā)生率為9.09%，均高于文獻(xiàn)報(bào)道，考慮與病例數(shù)太少有關(guān)。

3.4TOLAC管理本資料ERCD組中有31.78%的患者因子宮瘢痕，無其他產(chǎn)科因素選擇剖宮產(chǎn)分娩，可能與溝通困難有關(guān)，因此評(píng)估和溝通非常重要。產(chǎn)前應(yīng)有至少2名高年資醫(yī)生共同評(píng)估上次手術(shù)情況、胎兒大小、骨盆條件、B超了解子宮瘢痕狀況，與患者及家屬充分討論利處及風(fēng)險(xiǎn)。VBAC組較ERCD組產(chǎn)后出血量多、新生兒轉(zhuǎn)兒科率高，因此陰道分娩產(chǎn)后出血及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率可能偏高，醫(yī)護(hù)人員需熟悉潛在風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的異常情況加以重視，如劇烈腹痛、下段壓痛及血尿等，一旦進(jìn)入產(chǎn)程，建議持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。胎心異常是子宮破裂的最重要體征，文獻(xiàn)報(bào)道70%以上的子宮破裂伴有胎心異常［13］。分娩鎮(zhèn)痛可以使得更多的人嘗試TOLAC，并不會(huì)掩蓋子宮破裂的癥狀及體征，也不會(huì)影響TOLAC的成功率。

總之，如何降低TOLAC的風(fēng)險(xiǎn)，需要醫(yī)患之間的配合，孕期控制體質(zhì)量，控制胎兒體質(zhì)量，分娩前嚴(yán)格的評(píng)估，充分的溝通，產(chǎn)程中嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，最大限度保障母兒安全。除此之外，還應(yīng)防患于未然，嚴(yán)格掌控初次剖宮產(chǎn)的指征。

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Delivery Mode and Perinatal Outcome of 197 Pregnancies after a Prior Cesarean Section

CAIXiao-hui，LIN Li.
Department of Obstetrics and Gynecology，Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China

2016-07-06］

（本文編輯王琳）

100050北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院婦產(chǎn)科