節(jié)點(diǎn)治療在慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎中的臨床應(yīng)用※

田 琳 劉啟泉 張娜娜 石 芳 郭 爍 韓志秀

(河北省中醫(yī)院保健科，河北 石家莊 050011)

經(jīng) 驗(yàn) 交 流

節(jié)點(diǎn)治療在慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎中的臨床應(yīng)用※

田 琳 劉啟泉1張娜娜2石 芳2郭 爍△韓志秀3

(河北省中醫(yī)院保健科，河北 石家莊 050011)

慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎(CUC)是一種發(fā)生于直腸、結(jié)腸黏膜的慢性炎癥性疾病，以腹痛、腹瀉、里急后重、便下黏液膿血等癥狀為主要臨床表現(xiàn)。因病程漫長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、纏綿不愈等特點(diǎn)，屬于臨床難治性疾病。根據(jù)節(jié)點(diǎn)防治CUC、因時(shí)調(diào)整用藥是中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)與特色。臨證時(shí)，在準(zhǔn)確辨證的前提下，還應(yīng)充分根據(jù)節(jié)氣變化調(diào)整用藥，以達(dá)未病先防、既病防變目的。

結(jié)腸炎，潰瘍性；中醫(yī)療法

慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎(chronic nonspecific ulcerative colitis，CUC)[1]是一種病因尚未完全明確的腸道非特異性炎癥性疾病，病變主要為腸道連續(xù)性分布的黏膜充血腫脹、糜爛和淺小潰瘍，并可累及大腸的黏膜層和黏膜下層，主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉和黏液膿血便等。根據(jù)本病臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)，可歸屬為中醫(yī)學(xué)休息痢、久痢和腸澼等范疇。其病位在大腸，涉及脾、肝、腎、肺諸臟。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，濕熱蘊(yùn)腸、氣滯絡(luò)瘀為CUC基本病機(jī)，脾虛失健為主要發(fā)病基礎(chǔ)，且多為本虛標(biāo)實(shí)之證。CUC發(fā)病、復(fù)發(fā)與季節(jié)變化有明顯關(guān)系，王利平等[2]對(duì)441例CUC患者進(jìn)行歸納統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示CUC不同證型在不同季節(jié)的發(fā)生率有明顯差別，從而表明了CUC的發(fā)生有季節(jié)相關(guān)性，故臨床中可根據(jù)節(jié)氣及節(jié)點(diǎn)的變化來(lái)治療與預(yù)防CUC。

1 人與自然的關(guān)系

人與自然的關(guān)系描述在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載?！端貑?wèn)·生氣通天論》中有“天地之間，六合之內(nèi)，其氣九州九竅、五臟、十二節(jié)，皆通乎天氣”的論述?！鹅`樞·邪客》曰“人與天地相應(yīng)者也”。其中“天”是指整個(gè)自然界，而“人”是指人類(lèi)，“相應(yīng)”是指自然界中一切變化都可以影響人體并使之相適應(yīng)[3]。人之生命源于“天”，人秉天地正常之氣而成，如果沒(méi)有其正常變化，人的生命就不會(huì)存在。

2 CUC與季節(jié)氣候的關(guān)系

季節(jié)與人體的發(fā)病有著密切關(guān)系。首先，不同的季節(jié)有不同的易感疾病[4]。《素問(wèn)·金匱真言論》曰“春善病鼽衄，仲夏善病胸脅，長(zhǎng)夏善病洞泄寒中，秋善病風(fēng)瘧，冬善病痹厥”。 而CUC一年四季均可發(fā)病，季節(jié)的變化可影響不同證型患者比例的高低。其次，不同季節(jié)感受的邪氣不同，其發(fā)病亦有差異[4]?！端貑?wèn)·生氣通天論》曰“是以春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄；夏傷于暑，秋為痎瘧；秋傷于濕，上逆而咳，發(fā)為痿厥；冬傷于寒，春必溫病。四時(shí)之氣，更傷五臟”。故不同季節(jié)的CUC患者，癥狀輕重不同，治法亦有區(qū)別。

此外，節(jié)氣失去正常的變化，未至而至或至而未至等，人體也容易發(fā)病[4]?！鹅`樞·歲露論》曰“二月丑不風(fēng)，民多心腹病。三月戌不溫，民多寒熱。四月巳不暑，民多癉病。十月申不寒，民多暴死”?！端貑?wèn)·生氣通天論》曰“天地之間，六合之內(nèi)，其氣九州九竅、五臟、十二節(jié)，皆通乎天氣”。明確指出人體氣血津液、五臟六腑等生理活動(dòng)都與天時(shí)變化保持著十分密切的聯(lián)系，氣候的每一重要變化都會(huì)引起人體相應(yīng)變化，并且會(huì)對(duì)CUC的復(fù)發(fā)或加重產(chǎn)生不可忽視的影響[5]。

CUC患者多在夏秋季節(jié)發(fā)病，此時(shí)暑熱流行，濕熱當(dāng)令，易使脾胃呆滯，進(jìn)而導(dǎo)致運(yùn)化功能失調(diào)，氣機(jī)運(yùn)行不暢，氣血阻滯，熱毒壅盛，搏結(jié)于大腸，肉腐成膿而發(fā)病。如《癥因脈治·痢疾論》提出“暴發(fā)熱痢而起，后乃久久不愈，或暫好一月半月，旋復(fù)發(fā)作，纏綿不愈，積滯不除，此外感休息痢癥也”。我們根據(jù)臨床觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)春分、立夏、秋分、立冬是脾胃疾病容易發(fā)生或復(fù)發(fā)的主要節(jié)氣，因此，春分、立夏、秋分、立冬可以作為二十四節(jié)氣中防治疾病的關(guān)鍵點(diǎn)，可稱(chēng)之為“節(jié)點(diǎn)”[6]。高京曉等[7]采用圓形分布法分析了北京市1992—1998年74 754例瘧疾發(fā)病日期，結(jié)果表明瘧疾的高發(fā)日多位于每個(gè)月的第1個(gè)節(jié)氣前后；路小燕等[8]對(duì)近5年到中醫(yī)醫(yī)院就診的559例上消化道出血患者進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)氣溫、節(jié)氣的變化對(duì)不同中醫(yī)證型上消化道出血患者有直接影響。這些都證明了作為天氣階段性變化標(biāo)志的節(jié)氣確實(shí)與疾病發(fā)生存在著內(nèi)在關(guān)聯(lián)。而在節(jié)氣來(lái)臨之前通過(guò)預(yù)防性服藥或根據(jù)節(jié)氣進(jìn)行處方調(diào)整，可有效降低疾病的發(fā)病率，縮短病程，減少并發(fā)癥，預(yù)防復(fù)發(fā)，這在CUC的治療中起到了重要作用[9]。

3 節(jié)點(diǎn)治療

3.1 緩解期節(jié)點(diǎn)治療防復(fù)發(fā) CUC在臨床中可分為發(fā)作期與緩解期2個(gè)階段，緩解期重在扶正，以健脾補(bǔ)腎、調(diào)理氣血兼清余邪為大法。該期患者腹痛、腹瀉不明顯，大便次數(shù)少，可帶少量黏液膿血，另常有形寒畏涼、腰膝痠軟、神疲乏力、納差、寐欠安等癥狀。癥狀中虛象明顯，故用藥當(dāng)以扶正補(bǔ)益為主[10]。

清明既是節(jié)氣又是節(jié)日，“萬(wàn)物生長(zhǎng)此時(shí)，皆清潔而明凈，故謂之清明”。清明節(jié)后雨水增多，萬(wàn)物由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，吐故納新，一派春和景明之象。說(shuō)明清明時(shí)天氣基本轉(zhuǎn)暖，人體基本保持在比較舒適的狀態(tài)。此時(shí)肝主令，肝氣偏旺，風(fēng)氣偏盛，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，易導(dǎo)致各種疾病，臨證中應(yīng)注重風(fēng)藥的運(yùn)用[11]。因風(fēng)能升陽(yáng)，可用藥以升提脾陽(yáng)；又風(fēng)氣通于肝，且藥性輕靈，可彰顯木氣升發(fā)之性，以順應(yīng)肝木之曲直，故能疏肝、開(kāi)郁、順氣；且肝主疏泄，主藏血，肝郁則疏泄不暢，貯藏不密，易致血虛，故在疏肝理氣同時(shí)佐以少量山茱萸、當(dāng)歸等滋陰養(yǎng)血藥物，但用量宜輕。且常用茵陳，茵陳味苦、辛，性微寒，歸脾、胃、肝、膽經(jīng)，能清熱化濕，利膽退黃，有疏肝清肝功效，其多采收于春季，用之正是順應(yīng)了春季生發(fā)規(guī)律?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》云“茵陳，其主風(fēng)濕寒熱，邪氣熱結(jié)，黃疸，通身發(fā)黃，小便不利及頭熱，皆濕熱在陽(yáng)明、太陰所生病也?？嗪茉餄癯裏?，濕熱去，則諸證自退矣。除濕散熱結(jié)之要藥也”。又因患者處于緩解期，虛象明顯，可予健脾化濕茯苓、白術(shù)、砂仁，補(bǔ)虛而不壅滯墨旱蓮、山茱萸，從而在不同程度上改善CUC患者的不適癥狀。

冬至是一個(gè)非常重要的節(jié)氣，與夏至一樣是轉(zhuǎn)折時(shí)期。過(guò)了冬至，白晝就會(huì)一天天變長(zhǎng)?！端貑?wèn)·脈要精微論》說(shuō)“冬至四十五日，陽(yáng)氣微上，陰氣微下”。從這一天以后到立春的45 d，陽(yáng)氣漸升，陰氣漸降，白晝漸漸變長(zhǎng)，夜晚漸漸變短?！端貑?wèn)·生氣通天論》云“陽(yáng)氣者若天與日，失其所則折壽而不彰”。故此時(shí)應(yīng)順應(yīng)自然界及人體陰陽(yáng)變化，以斂陰護(hù)陽(yáng)為治療原則。常用藥物為墨旱蓮、杜仲、石斛、鹿銜草等。其中墨旱蓮味酸性寒，既可補(bǔ)益肝腎，亦可涼血止血，從而有利于便膿血癥狀的改善；杜仲味甘、微辛，性溫，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；石斛、鹿銜草滋陰生津，清熱止血，標(biāo)本兼顧；臨證中亦常配伍仙鶴草以收澀斂瘡，效果顯著。通過(guò)藥物的干預(yù)，可有效防止緩解期CUC癥狀的加重或復(fù)發(fā)。

3.2 易感人群先期而治防發(fā)病 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CUC多因外感時(shí)邪、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、素體脾腎不足等多種因素所致。Orholm M等[12]對(duì)丹麥1953—1982年出生的多對(duì)雙胞胎的調(diào)查表明，單卵雙生者中，CUC發(fā)病率(18.2%)要明顯高于雙卵雙生者(4.5%)(P<0.05)，說(shuō)明與患者先天稟賦關(guān)聯(lián)。Persson PG等[13]在瑞典舉行的炎癥性腸病病例對(duì)照研究證實(shí)，長(zhǎng)期進(jìn)食快餐食品可增加患CUC的相對(duì)危險(xiǎn)性，可能與快餐食品制作常重復(fù)使用食用油有關(guān)。劉鳳芹等[14]對(duì)99例CUC患者進(jìn)行心理因素調(diào)查表明，CUC患者具有內(nèi)向、保守、悲觀(guān)、抑郁、情緒不穩(wěn)定、焦慮易怒特點(diǎn)。這些負(fù)面情緒持續(xù)存在，會(huì)導(dǎo)致人體氣機(jī)運(yùn)行失常?！端貑?wèn)·舉痛論》曰“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄”，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》亦曰“志有余則腹脹飧泄”，故根據(jù)CUC易感人群的特點(diǎn)，可以采用先期而治的方法，在清明與冬至2個(gè)陰陽(yáng)交替明顯的節(jié)氣服用相關(guān)藥物及食物，進(jìn)而在一定程度上改善患者體質(zhì)，預(yù)防疾病的加重或復(fù)發(fā)。 春分時(shí)節(jié)天氣逐漸轉(zhuǎn)暖，陽(yáng)氣漸生，根據(jù)“春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰”的原則，可以順應(yīng)自然的特點(diǎn)，服用黃芪、人參、山藥、大棗等藥配合食物做成的藥膳以補(bǔ)充人體的陽(yáng)氣。亦可應(yīng)用桑葉、紫蘇葉、防風(fēng)等藥物，順應(yīng)春季升發(fā)之特性，以求升陽(yáng)除濕，疏肝健脾，進(jìn)而恢復(fù)脾胃氣機(jī)的正常升降。另外利用宣傳教育及有效引導(dǎo)，改善嗜食肥甘患者的飲食譜，飲食以清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)或半流質(zhì)為宜，忌食生冷、油膩、辛辣等刺激性食物。多食春夏新鮮的水果、蔬菜改善患者濕熱壅滯、氣滯血瘀的嚴(yán)重程度，進(jìn)而預(yù)防疾病的加重或復(fù)發(fā)[15]。 冬至?xí)r組方以補(bǔ)益藥物為主，配合食物進(jìn)行食補(bǔ)，以求滋陰補(bǔ)虛，增強(qiáng)人體正氣，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)；又因“肝腎同源”“腎陰腎陽(yáng)為一身陰陽(yáng)之根本”，腎精充足則脾胃生化有源，肝得以有充足的陰血滋養(yǎng)，亦能改善肝郁脾虛患者的病情，防止復(fù)發(fā)；腎精充足則水谷生化有源，脾胃升降有序，有利于病情恢復(fù)。此時(shí)組方應(yīng)以紅景天、芡實(shí)、蓮子、鹿銜草等藥物為主，其中紅景天健脾益氣；芡實(shí)、蓮子益腎固精止瀉，且一補(bǔ)脾一健脾，更有利于脾胃功能的恢復(fù)；鹿銜草補(bǔ)腎除濕止血。諸藥相合，既可滋陰補(bǔ)陽(yáng)，增強(qiáng)人體正氣，又可收斂固澀止血，從而更好地預(yù)防疾病的加重或復(fù)發(fā)。

4 典型病例

李某，男，41歲。2014-11-26初診。訴間斷腹痛、腹瀉伴黏液膿血便10余年，加重15 d?；颊哂?0年前外地出差飲食不節(jié)，加之工作不順，出現(xiàn)腹痛、腹瀉伴黏液膿血便等癥狀。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腸鏡檢查示：CUC，后住院治療癥狀得以緩解。10年來(lái)癥狀反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，近15 d因天氣變化不適癥狀加重，遂求中醫(yī)治療。刻診：腹瀉，大便日3～4次，夾帶少量黏液膿血，腹痛喜溫喜按，下墜感明顯，食少納差，舌淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)。2014-12-05于河北省中醫(yī)院行腸鏡檢查示：CUC。西醫(yī)診斷：CUC。中醫(yī)診斷：久痢。證屬脾腎陽(yáng)虛。治宜健脾益腎，潤(rùn)腸化濕。處方藥物組成：茯苓20 g，白術(shù)12 g，黨參15 g，黃芪15 g，薏苡仁20 g，墨旱蓮20 g，蒲公英15 g，白頭翁15 g，砂仁9 g，葛根20 g，訶子15 g，柴胡6 g，地榆20 g，仙鶴草30 g，秦皮12 g，鹿銜草15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。 治療1個(gè)月，患者不適癥狀明顯緩解。2015-04-15二診，患者病情反復(fù)，遂來(lái)門(mén)診治療?？淘\：腹瀉，大便日4～5次，伴少量膿血，疲乏易困，偶有腹痛，舌淡胖，苔薄白，脈弦細(xì)。處方藥物組成：茯苓20 g，白術(shù)12 g，黨參15 g，薏苡仁20 g，墨旱蓮15 g，蒲公英15 g，白頭翁15 g，桑葉12 g，砂仁12 g，葛根20 g，柴胡6 g，木香6 g，地榆20 g，紫蘇葉12 g，仙鶴草30 g，秦皮12 g，八月札15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。治療1個(gè)月，患者病情穩(wěn)定。2015-08-14三診，患者因外出食用過(guò)量海鮮等食物后不適癥狀加重，遂來(lái)門(mén)診治療?？淘\：腹痛、腹瀉，大便日3～4次，量多、伴少量膿血便，晨起口苦、口酸，頭暈乏力，納差，不欲食，寐欠安，舌淡，苔薄黃，脈弦滑細(xì)。處方藥物組成：茯苓30 g，白術(shù)12 g，香附15 g，薏苡仁20 g，墨旱蓮20 g，蒲公英15 g，白頭翁15 g，山茱萸15 g，砂仁9 g，葛根20 g，柴胡6 g，地榆20 g，白芍藥15 g，秦皮12 g，仙鶴草30 g，秦皮12 g，蘆根20 g，白茅根20 g，佩蘭15 g，紫蘇葉6 g，八月札15 g，白花蛇舌草15 g，天麻12 g，三七(打粉)2 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。治療1個(gè)月，患者病情穩(wěn)定。

按：本例以節(jié)點(diǎn)治療為思路，根據(jù)季節(jié)變化與患者自身情況綜合調(diào)整用藥，效果顯著。初診時(shí)患者虛弱之象明顯，故予白術(shù)、茯苓、薏苡仁、砂仁等健脾化濕，黨參、黃芪溫中補(bǔ)腎，并配秦皮、蒲公英清熱解毒，地榆、仙鶴草涼血止血，兼可補(bǔ)虛酸澀止瀉?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》言砂仁“氣味辛溫而芬芳，香氣入脾，辛能潤(rùn)腎，故為開(kāi)脾胃之要藥，和中氣之正品，若兼腎虛，氣不歸元，非此為向?qū)Р粷?jì)”[16]。二診時(shí)已為春季，根據(jù)季節(jié)變化調(diào)整處方，于初診方基礎(chǔ)上加用升陽(yáng)除濕之桑葉、紫蘇葉；疏肝理氣之木香、八月札、香附，《本草綱目》言木香“乃三焦氣分之藥，能升降諸氣，諸氣膹郁，皆屬于肺，故上焦氣滯用之者，乃金郁則泄之也；中氣不運(yùn)，皆屬于脾，故中焦氣滯宜之者，脾胃喜芳香也；大腸氣滯則后重，膀胱氣不化則癃淋，肝氣郁則為痛，故下焦氣滯者宜之，乃塞者通之也”。三診時(shí)發(fā)病，與飲食不節(jié)及天氣變化皆有關(guān)聯(lián)。飲食不節(jié)、過(guò)食辛辣油膩之物，脾失健運(yùn)，濕邪郁而化火生熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸致肉腐成癰而便膿血；濕熱郁結(jié)上焦而致口苦、口酸，夏季暑熱當(dāng)令，燥熱傷津，易致頭暈乏力。于處方中酌加清熱化濕之蘆根、白茅根，配以少量佩蘭、白花蛇舌草加大清熱解毒之力?；颊卟∏榉磸?fù)發(fā)作，生活質(zhì)量差，以節(jié)點(diǎn)防病為理論依據(jù)，囑患者適寒溫、調(diào)情志、慎飲食的同時(shí)，在冷熱交替明顯的節(jié)氣，且尚未發(fā)病之時(shí)進(jìn)服中藥治療，以防疾病復(fù)發(fā)。

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(本文編輯：習(xí) 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.12.031

※ 項(xiàng)目來(lái)源：國(guó)家中醫(yī)藥管理局2014年全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目；河北省中醫(yī)藥管理局2016年度中醫(yī)藥類(lèi)科研計(jì)劃課題(課題編號(hào)：2016036)

田琳(1984—)，男，學(xué)士。從事干部保健工作。

R574.621.05；R24

A

1002-2619(2016)12-1880-04

2016-10-16)

△ 通訊作者：河北省中醫(yī)院脾胃病三科，河北 石家莊 050011

1 河北省中醫(yī)院脾胃病三科，河北 石家莊 050011

2 河北醫(yī)科大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，河北 石家莊 050017

3 河北省衡水市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)三科，河北 衡水 053000