淺談基于“問(wèn)題驅(qū)動(dòng)”教學(xué)模式的實(shí)習(xí)生帶教體會(huì)*1

馬曉露，王　貞，路　巖，許朝暉

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，遼寧大連 116011)

淺談基于“問(wèn)題驅(qū)動(dòng)”教學(xué)模式的實(shí)習(xí)生帶教體會(huì)*1

馬曉露，王貞，路巖，許朝暉△

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，遼寧大連 116011)

醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)對(duì)將來(lái)從事醫(yī)學(xué)職業(yè)來(lái)說(shuō)具有重要的作用。因?yàn)檫@一階段的學(xué)習(xí)是將書本上的理論知識(shí)和臨床實(shí)際慢慢融會(huì)貫通的過(guò)程，是培養(yǎng)自己獨(dú)立工作能力、學(xué)會(huì)分析問(wèn)題與解決問(wèn)題能力的過(guò)程。教師在教學(xué)設(shè)計(jì)中通過(guò)提出問(wèn)題來(lái)創(chuàng)設(shè)一定的教學(xué)情境，將學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力、方法選擇和思維取向提供一個(gè)廣闊的認(rèn)知平臺(tái)，使其在具體的問(wèn)題情境中變被動(dòng)式學(xué)習(xí)為主動(dòng)式學(xué)習(xí)。當(dāng)學(xué)生的注意力被引入到有趣的問(wèn)題當(dāng)中時(shí)，急切渴望解決相應(yīng)問(wèn)題的欲望就會(huì)被極大的誘導(dǎo)出來(lái)，從而會(huì)更全面的掌控知識(shí)的脈絡(luò)和結(jié)構(gòu)，極大發(fā)揮創(chuàng)新性思維能力和素養(yǎng)。因此，在臨床帶教過(guò)程中，問(wèn)題情境的創(chuàng)設(shè)是一個(gè)非常有效的突破口，積極發(fā)揮問(wèn)題驅(qū)動(dòng)的設(shè)計(jì)是深化臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的一個(gè)必要前提和重要組成部分。以往的臨床實(shí)習(xí)帶教模式通常以教師為中心，是一種灌輸性帶教，存在以下幾個(gè)弊端：(1)帶教老師在教學(xué)中起著主導(dǎo)作用，學(xué)生處于純粹被動(dòng)接受的地位，學(xué)生所需要的只是記憶與模仿，激發(fā)不了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣；(2)不重視學(xué)生獲取基礎(chǔ)知識(shí)的方法、不了解學(xué)生如何分析問(wèn)題解決問(wèn)題的過(guò)程，而是過(guò)分重視對(duì)知識(shí)把握的熟練程度；(3)過(guò)分地依賴書本知識(shí)，不能將理論與實(shí)踐有機(jī)的結(jié)合起來(lái)。因此，有必要改革傳統(tǒng)的教學(xué)模式，以適應(yīng)社會(huì)對(duì)創(chuàng)新型人才的需求。

1“問(wèn)題驅(qū)動(dòng)”式教學(xué)模式

問(wèn)題驅(qū)動(dòng)式教學(xué)模式的核心是問(wèn)題的設(shè)計(jì)，德國(guó)教育家康托曾說(shuō)過(guò):“提出問(wèn)題的藝術(shù)比解答問(wèn)題的藝術(shù)更為重要”[1]。 可見(jiàn)如何設(shè)計(jì)出合理的、有意義的以及學(xué)生感興趣的問(wèn)題是問(wèn)題驅(qū)動(dòng)式教學(xué)中很重要的任務(wù)。Barrows 和Kelson認(rèn)為問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)必須設(shè)計(jì)出令人能信服的問(wèn)題真實(shí)情境，能引發(fā)多元的假設(shè)，并規(guī)劃出符合課程目標(biāo)的知識(shí)概念與技巧，以鍛煉學(xué)習(xí)者的問(wèn)題解決能力及創(chuàng)造性思考，同時(shí)，教學(xué)內(nèi)容能整合、包含一個(gè)以上的學(xué)科[2]。在問(wèn)題驅(qū)動(dòng)式教學(xué)中，好的問(wèn)題設(shè)計(jì)是教學(xué)成功的基石。因此應(yīng)著重討論一下好的問(wèn)題設(shè)計(jì)應(yīng)該具備的條件。針對(duì)不同的教學(xué)內(nèi)容、不同的教學(xué)目的對(duì)問(wèn)題的設(shè)計(jì)應(yīng)該有不同要求。比如：(1)有些問(wèn)題要具有啟發(fā)性及多樣性； (2)有些問(wèn)題要具有搭建新舊知識(shí)的橋梁作用；(3)提問(wèn)題的角度要具有直觀性及實(shí)用性。

2問(wèn)題設(shè)計(jì)的要求

2.1啟發(fā)性及多樣性問(wèn)題驅(qū)動(dòng)建構(gòu)主義理論認(rèn)為知識(shí)不是通過(guò)老師教給學(xué)生的，而是在一定的情境(社會(huì)文化)中，利用必要的學(xué)習(xí)資料(包括實(shí)踐活動(dòng))，借助外界(老師、學(xué)習(xí)伙伴或其他相關(guān)人)幫助而進(jìn)行的有意義的建構(gòu)過(guò)程。以“問(wèn)題”為引導(dǎo)，學(xué)生為解決現(xiàn)實(shí)情境中的問(wèn)題需要自己查閱資料、分工協(xié)作、知識(shí)分享來(lái)解決問(wèn)題，并在解決問(wèn)題的過(guò)程中不斷總結(jié)、反思，通過(guò)查閱大量資料，從中抽取信息、組建信息，最終建構(gòu)出屬于自己的知識(shí)[3]。帶教老師為了充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，對(duì)一些具有啟發(fā)性的問(wèn)題情境顯得尤為重要。在問(wèn)題情境下，教師的角色發(fā)生改變，轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生自主學(xué)習(xí)的輔導(dǎo)者，解答學(xué)生在解決問(wèn)題過(guò)程中產(chǎn)生的質(zhì)疑， 幫助學(xué)生否定錯(cuò)誤的，確定正確的思想和方法，實(shí)現(xiàn)學(xué)生對(duì)該知識(shí)點(diǎn)的初步知識(shí)體系構(gòu)建。同時(shí)學(xué)生通過(guò)參與問(wèn)題的解決過(guò)程，加強(qiáng)了對(duì)相關(guān)概念的理解，這種理解不僅包含了直觀形象的認(rèn)知，而且通過(guò)比較和思考，從感性層面到理性層面、從朦朧到深刻、加深了對(duì)知識(shí)體系與方法的理解。

2.2橋梁式的問(wèn)題驅(qū)動(dòng)在傳統(tǒng)的教學(xué)模式下，學(xué)習(xí)是知識(shí)的獲得,知識(shí)是由教師傳輸給學(xué)生的。教師傳輸?shù)闹R(shí)的量是根據(jù)作為個(gè)體的學(xué)習(xí)者在頭腦中有多少知識(shí)來(lái)確定的；質(zhì)則取決于所傳輸?shù)臇|西的相似程度。因此,學(xué)習(xí)是一個(gè)復(fù)制并傳輸給學(xué)習(xí)者知識(shí)的內(nèi)部心理過(guò)程[4]。建構(gòu)主義理論明確指出，學(xué)習(xí)的過(guò)程總是與一定的社會(huì)文化背景即“情境”相聯(lián)系的，在實(shí)際“情境”下進(jìn)行學(xué)習(xí)，能促使學(xué)生能利用自己原有認(rèn)知結(jié)構(gòu)中的有關(guān)經(jīng)驗(yàn)去同化和索引當(dāng)前所學(xué)到的新知識(shí)、新體系，從而賦予新知識(shí)、新體系以某種實(shí)際意義。學(xué)習(xí)者通過(guò)問(wèn)題的解決建構(gòu)新知識(shí)時(shí)， 需要不斷激活原有的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)當(dāng)前問(wèn)題作出分析和判斷，對(duì)新、舊知識(shí)的合理性在問(wèn)題解決過(guò)程中不斷得到檢驗(yàn)。因此，教師應(yīng)該根據(jù)學(xué)生所掌握的知識(shí)和新知識(shí)的聯(lián)系設(shè)置問(wèn)題，為學(xué)生搭建知識(shí)框架,引導(dǎo)學(xué)生構(gòu)建新知識(shí),從而能夠使學(xué)生實(shí)現(xiàn)由現(xiàn)有認(rèn)知水平向潛在認(rèn)知水平的發(fā)展。

2.3提問(wèn)題的角度要具有直觀性及實(shí)用性臨床教師以真實(shí)典型病例為例，以疾病問(wèn)題為基礎(chǔ)，倡導(dǎo)以學(xué)生為中心，在課堂上模擬演示診療該病例的全部過(guò)程，東南大學(xué)孫麗華老師等[5]嘗試讓一位學(xué)生假扮成患者，即學(xué)生以患者和學(xué)生的雙重身份、教師以醫(yī)生和教師的雙重身份出現(xiàn)，不失為一種很好的教學(xué)改革。高等醫(yī)學(xué)教育旨在培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)素質(zhì)、人文素質(zhì)、實(shí)踐能力和創(chuàng)新思維，而實(shí)踐教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新思維和實(shí)踐能力的核心環(huán)節(jié)，是促使知識(shí)向能力、素質(zhì)轉(zhuǎn)化的有效途徑，并貫穿于整個(gè)醫(yī)學(xué)教育過(guò)程。探討適合創(chuàng)新醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式，強(qiáng)化了醫(yī)學(xué)基本技能和綜合分析能力的訓(xùn)練，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性思維。

(1) 基礎(chǔ)性實(shí)驗(yàn)：教師指導(dǎo)，學(xué)生掌握基本操作、方法，分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

(2) 綜合性實(shí)驗(yàn)：以系統(tǒng)(如消化、呼吸、循環(huán)、泌尿、神經(jīng)等系統(tǒng))為主線，在教師引導(dǎo)下，使學(xué)生觀察和理解機(jī)體由正常生理狀態(tài)→疾病狀態(tài)→藥物治療這一過(guò)程，將生理、病理生理、藥理學(xué)等相關(guān)實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容融會(huì)貫通。

(3)設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)：學(xué)生以所學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)，對(duì)以往學(xué)過(guò)和做過(guò)的實(shí)驗(yàn)提出問(wèn)題，加以補(bǔ)充，理解實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的過(guò)程并完成實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)。

(4)探索性實(shí)驗(yàn)：以教師科研課題為依托，學(xué)生在“做”的過(guò)程中完成查閱文獻(xiàn)、參與或部分參與科研過(guò)程、實(shí)驗(yàn)結(jié)果總結(jié)整理等過(guò)程，從中訓(xùn)練科研思維和能力，了解怎樣把握所研究學(xué)科的最前沿知識(shí)，為培養(yǎng)學(xué)生的科研能力和高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才打下基礎(chǔ)。

下面以“肝性腦病”為例來(lái)闡明帶教中如何以“問(wèn)題驅(qū)動(dòng)”來(lái)培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)造性思維能力。開(kāi)始上課時(shí)，首先提出肝性腦病的臨床表現(xiàn)有哪些？如何診斷及治療。然后放映一段典型的肝性腦病患者臨床表現(xiàn)的錄像，使學(xué)生感受撲翼樣震顫、行為失常及性格改變的臨床表現(xiàn)。同時(shí)帶教老師用肢體語(yǔ)言來(lái)表演肝性腦病患者的臨床癥狀，讓學(xué)生身臨其境，營(yíng)造生動(dòng)形象的教學(xué)氛圍，激發(fā)學(xué)生探究問(wèn)題的欲望。然后逐漸讓學(xué)生整理出上述錄像中或教師表演中有哪些臨床表現(xiàn)，同時(shí)分析其發(fā)病機(jī)制及原因，再介紹一下氨中毒學(xué)說(shuō)的基本知識(shí)等，為下一步檢驗(yàn)科相關(guān)檢查的內(nèi)容做好準(zhǔn)備。然后進(jìn)一步提問(wèn)，出現(xiàn)意識(shí)障礙的患者除了肝性腦病外，還能見(jiàn)于哪些常見(jiàn)疾病，還需要做哪些檢查來(lái)進(jìn)行鑒別診斷。比如血糖、腎功能、離子、心電圖、CT等，來(lái)排除心臟病、腦血管意外、糖尿病酮癥或高滲性昏迷、低血糖昏迷、尿毒癥等疾病。教師將學(xué)生發(fā)言匯總，進(jìn)一步闡明肝性腦病的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷。再提出下一步如何治療的問(wèn)題，當(dāng)學(xué)生掌握了正確的治療措施時(shí)，可以表演患者的病情得到控制的情景；相反，可模擬患者昏迷加重及死亡等情景。這樣，學(xué)生身臨其境，更加有效地掌握教學(xué)目標(biāo)，達(dá)到事半功倍的作用。

目前，隨著生活節(jié)奏加快，飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整以及精神心理、社會(huì)等因素的影響，胃腸動(dòng)力疾病已成為影響大眾健康的高發(fā)病，其他如肥胖、糖尿病、兒童消化不良等疾病也常常引起胃腸動(dòng)力障礙，其中某些疾病嚴(yán)重時(shí)甚至能夠引起多系統(tǒng)受累，如反流性哮喘、反流性喉炎、反流相關(guān)性呼吸睡眠暫停、間質(zhì)性肺炎等。對(duì)于這些難治性疾病，往往需要多科室會(huì)診，共同協(xié)商合理的診療方案。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院在東三省率先成立胃腸動(dòng)力多學(xué)科診療協(xié)作組，來(lái)自消化內(nèi)科、腹腔鏡科、普外科、內(nèi)分泌科、兒科、耳鼻喉科及呼吸內(nèi)科的十余名醫(yī)學(xué)專家共聚一堂，探討胃腸動(dòng)力相關(guān)疾病的學(xué)科發(fā)展和學(xué)科協(xié)作。正是基于胃腸動(dòng)力性疾病的上述特征，本院相關(guān)科室專家決定組建多學(xué)科診療協(xié)作組。院內(nèi)多個(gè)學(xué)科的數(shù)位中青年專家圍繞各自的亞?？品较蚝团d趣，以“胃腸動(dòng)力相關(guān)疾病”為中心聚到一起。在合作過(guò)程中，大家越來(lái)越感覺(jué)到多科協(xié)作的重要性，對(duì)于高新技術(shù)的開(kāi)展和診療服務(wù)質(zhì)量的提高均十分必要，作為帶教老師應(yīng)該不失時(shí)機(jī)的引領(lǐng)實(shí)習(xí)生接觸這樣的多學(xué)科診療會(huì)診，開(kāi)闊眼界，增長(zhǎng)知識(shí)，使實(shí)習(xí)質(zhì)量達(dá)到理想效果。

問(wèn)題驅(qū)動(dòng)式教學(xué)在臨床帶教中是很好的教學(xué)模式，主要看教師如何運(yùn)用。在帶教中能夠提出恰當(dāng)?shù)膯?wèn)題是教學(xué)成功的前提，以上是我們?cè)诮虒W(xué)中關(guān)于如何設(shè)計(jì)問(wèn)題的一點(diǎn)體會(huì)，不是很成熟，希望能起到拋磚引玉的作用，并通過(guò)我們共同探討，能夠發(fā)展出適合我國(guó)國(guó)情的更好的教學(xué)方法。好奇心和求知欲是激發(fā)學(xué)生創(chuàng)造力的先提條件，通過(guò)臨床實(shí)踐使感性認(rèn)識(shí)上升到理性認(rèn)識(shí)的高度，學(xué)會(huì)如何思考，如何分析問(wèn)題和解決問(wèn)題，尤其培養(yǎng)思維能力和創(chuàng)新意識(shí)，為今后臨床工作奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)

[1]張楚廷．?dāng)?shù)學(xué)文化[M]．北京：高等教育出版社，2000．

[2]吳剛．基于問(wèn)題式學(xué)習(xí)模式(PBL)的述評(píng)[J]．陜西教育:高教版，2012，(4)：3-7．

[3]曹輝．建構(gòu)主義課程理論的“情境”解說(shuō)[J]．內(nèi)蒙古師范大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，(12)：6-8．

[4]張建功;張振剛．美國(guó)專業(yè)學(xué)位研究生教育的學(xué)位結(jié)構(gòu)及啟示[J]．高等教育研究，2008，29(7)：106．

[5]孫麗華．模擬診療在臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)教學(xué)中的作用[J]．東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2003，22(5)：335-336．

△通訊作者，E-mail：usamake@163.com。

*基金項(xiàng)目：2014年度遼寧省高等教育本科教學(xué)改革研究項(xiàng)目(UPRP20140105)?！魍ㄓ嵶髡?，E-mail:wzp5006@163.com。

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.10.066

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1673-4130(2016)10-1440-03

(收稿日期：2016-02-11)

·醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)教育·