27例重癥急性胰腺炎患者的護(hù)理體會(huì)*

魏彩芳,魏舵秀

(江西安遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院，江西　安遠(yuǎn)　342100)

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27例重癥急性胰腺炎患者的護(hù)理體會(huì)*

魏彩芳,魏舵秀

(江西安遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院，江西安遠(yuǎn)342100)

重癥急性胰腺炎；護(hù)理體會(huì)

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AS)是胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺自身消化所產(chǎn)生的局部炎性反應(yīng)。臨床可分為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)和重癥急性胰腺炎(sever acute pancreatitis,SAP)，輕癥急性胰腺炎較多見(jiàn)，以胰腺水腫為主，呈自限性；而后者病情危重，胰腺出血壞死，病死率達(dá)36%～50%。SAP患者早期的主要死因?yàn)檠装Y因子釋放引起的休克、毒血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、多器官功能障礙綜合征(MODS)等，文獻(xiàn)報(bào)道：重癥監(jiān)護(hù)及初期干預(yù)能幫助SAP患者度過(guò)早期并發(fā)癥期[1]；SAP患者應(yīng)常規(guī)預(yù)防性使用抗生素[2]；SAP伴胰腺壞死的患者留置腹腔雙套管，連接生理鹽水持續(xù)負(fù)壓沖洗[3]；早期應(yīng)用生長(zhǎng)抑素或生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物，可降低患者的死亡率并縮短住院時(shí)間[4]，緩解腹痛及縮短禁食時(shí)間[5]；生大黃有攻下導(dǎo)滯、瀉火涼血、逐瘀通經(jīng)等功能[6]；芒硝具有消炎止痛、預(yù)防感染、吸收腹腔滲液、促進(jìn)膿腫吸收、促進(jìn)與恢復(fù)消化道功能等功效[7]。我科2015年6月至2016年7月收治了27例重癥急性胰腺炎患者，由于早期診治，綜合護(hù)理干預(yù)得當(dāng)，有效降低了死亡率，提高了治愈率，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組男18例，女9例；平均年齡(42.15±10.62)歲。其中膽源性12例，酒精性6例，飲食不當(dāng)7例，原因不明2例。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013年)中SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)B超、CT、血淀粉酶等檢查結(jié)果明確診斷，均為非手術(shù)治療。

1.2治療及轉(zhuǎn)歸本組27例患者確診后，立即予胃腸減壓、抗感染、禁食、通便、抑制胰酶分泌、抑制胃酸分泌、保護(hù)胃粘膜、止痛、補(bǔ)液、腸內(nèi)/外營(yíng)養(yǎng)支持治療及其它對(duì)癥治療。治愈23例，轉(zhuǎn)院2例，死亡2例，患者平均住院時(shí)間為(40.82±5.37)天。

2　護(hù)　理

2.1病情監(jiān)測(cè)

2.1.1生命體征的監(jiān)測(cè)密切觀察患者意識(shí)、面色、體溫、皮膚溫度及濕度等情況；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度、呼吸變化，若發(fā)現(xiàn)患者精神萎靡不振、皮膚濕冷、面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降，應(yīng)立即告知醫(yī)生，準(zhǔn)備好搶救物品。休克是SAP常見(jiàn)的死因，往往是突發(fā)的，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液，根據(jù)個(gè)體化原則補(bǔ)液，兼顧各臟器的平衡，保證有效循環(huán)血量。

2.1.2腹部癥狀的監(jiān)測(cè)嚴(yán)密觀察腹部癥狀體征并記錄腹痛的位置、程度、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)腹脹等，如出現(xiàn)腹痛加劇、明顯腹脹、反跳痛等情況，提示病情惡化，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，配合醫(yī)生治療。

2.1.3定期監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)定時(shí)留取標(biāo)本，監(jiān)測(cè)血、尿淀粉、血糖、血清電解質(zhì)變化，注意血液中鈣離子濃度的變化，血鈣下降反應(yīng)病情加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。密切關(guān)注每小時(shí)尿量變化，記錄24 h出入量。

2.2抗感染護(hù)理感染是SAP患者后期死亡主要因素，目前認(rèn)為主要與腸道細(xì)菌移位有關(guān)，因此SAP患者常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。在本組患者中，遵醫(yī)囑每8 h給予亞胺培南西司他丁1 g靜滴，定時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫，并定期化驗(yàn)患者血、尿、大小便常規(guī)、及肝腎功能，如出現(xiàn)高熱，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，選擇敏感抗菌素，并同時(shí)給予對(duì)癥處理。

2.3有效落實(shí)胃腸減壓及持續(xù)負(fù)壓沖洗腹脹為SAP主要癥狀，主要由胰腺炎癥滲出和炎癥反應(yīng)造成的腸麻痹所致。因此，常規(guī)留置胃管行胃腸減壓，保持胃腸減壓處于負(fù)壓狀態(tài)，記錄胃液引出量，以防水電解質(zhì)紊亂。SAP伴胰腺壞死的患者留置腹腔雙套管，連接生理鹽水持續(xù)負(fù)壓沖洗，根據(jù)引流液量，引流物的粘稠度進(jìn)行負(fù)壓的調(diào)整，一般負(fù)壓為10～20 kPa。沖洗速度應(yīng)適宜，一般每24 h的沖洗液總量為3 000～5 000 mL、40～50滴·min-1。體位改變有利于壞死液的引出，因此，囑患者取半臥位，每2 h變換臥位有利于引流。嚴(yán)密觀察引流液的顏色和性狀的變化，監(jiān)測(cè)24 h出入量。

2.4營(yíng)養(yǎng)支持SAP患者常規(guī)禁食7～14 d，以促進(jìn)胰腺恢復(fù)，而SAP治療周期長(zhǎng)，能量消耗嚴(yán)重，營(yíng)養(yǎng)支持顯得尤為重要。因此，醫(yī)生根據(jù)患者情況給予腸內(nèi)和/或腸外營(yíng)養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)主要以氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等為主，但個(gè)別患者由于液體的高滲及高濃度，產(chǎn)生頭昏、惡心、面色潮紅等癥狀，可適當(dāng)調(diào)慢輸液速度，或者選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是在內(nèi)鏡下放置復(fù)爾凱鼻腸管于十二指腸內(nèi)，用營(yíng)養(yǎng)泵經(jīng)鼻腸管泵入短肽或氨基酸要素膳，如百普力或能全素，對(duì)于初次予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)制劑的濃度及速度，不宜太濃，輸注不宜太快，并用加溫器加溫至38°左右，以免腹瀉、腹脹，可用500 mL生理鹽水稀釋?zhuān)?0～60 mL·h-1泵入，再根據(jù)患者情況逐步增加到80 mL·h-1，甚至120～130 mL·h-1。

2.5特殊用藥護(hù)理

2.5.1胰酶抑制劑由于重癥急性胰腺炎患者早期應(yīng)用生長(zhǎng)抑素或生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物，可降低患者的死亡率并縮短住院時(shí)間、緩解腹痛及恢復(fù)禁食時(shí)間。本文患者應(yīng)用奧曲肽0.6 mg加入生理鹽水50 mL，每天2次用微量泵以4.1 mL·h-1的速度泵入；而烏司他丁為廣譜胰酶抑制劑，它能抑制多種胰酶的活性，因此本文患者每天用10萬(wàn)單位加入5%葡萄糖注射液500 mL內(nèi)靜脈滴注。

2.5.2腸道功能用藥胰腺滲出導(dǎo)致腸麻痹，引起患者腹痛、腹脹，“通則不痛”，腹瀉后腹痛、腹脹癥狀緩解。中藥學(xué)認(rèn)為生大黃有攻下導(dǎo)滯、瀉火涼血、逐瘀通經(jīng)等功能，它通過(guò)刺激腸道，使腸液分泌量增加，軟化大便，能抑制胰蛋白酶、胰脂肪酶等胰腺的分泌，松弛膽道口括約肌，減輕胰管壓力，改善胰腺微循環(huán)。芒硝具有消炎止痛、預(yù)防感染、吸收腹腔滲液、促進(jìn)膿腫吸收、促進(jìn)與恢復(fù)消化道功能等功效。本文患者每天3次用100 mL開(kāi)水泡生大黃，10 min后將大黃水過(guò)濾，經(jīng)鼻腸管注入，注入時(shí)注意水溫，速度宜慢。芒硝布袋敷臍，避免床單位、睡衣潮濕，可用毛巾覆蓋上方，注意觀察臍周皮膚。如患者癥狀還未緩解，或通便效果不明顯，輔助以甘油灌腸劑110 mL清潔灌腸或者由鼻腸管注入石蠟油100 mL。

2.6其他護(hù)理做好患者基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單位清潔、干燥，禁食及留置胃管的患者做好口腔護(hù)理；由于本病病情兇險(xiǎn)、病程長(zhǎng)、費(fèi)用高，有些患者極度恐懼、甚至有瀕死感，因此，做好患者的心理?yè)嵛匡@得尤為重要；同時(shí)由于本病與一些不良的飲食習(xí)慣及知識(shí)有關(guān)，因此應(yīng)加強(qiáng)健康教育，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。

SAP起病急、發(fā)展迅速，患者常常伴有其他嚴(yán)重并發(fā)癥，護(hù)士在進(jìn)行病情監(jiān)測(cè)時(shí)，必須嚴(yán)密觀察患者的各項(xiàng)生命體征，認(rèn)真聽(tīng)取患者主訴，積極配合醫(yī)生落實(shí)胃腸減壓及持續(xù)負(fù)壓沖洗，營(yíng)養(yǎng)支持，特殊用藥護(hù)理，心理護(hù)理及其它護(hù)理等，病情變化時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理，能有效減少患者并發(fā)癥，降低死亡率。

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[4]王宇.重癥急性胰腺炎的治療進(jìn)展[J].中國(guó)藥業(yè),2009,18(23):63.

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魏舵秀，女，本科，主管護(hù)師。E-mail:wtxayjx@163.com

R473.57

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1001-5779(2016)04-0649-02

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.04.048

2016-08-17)(責(zé)任編輯：敖慧斌)