1例慢性粒單核細(xì)胞白血病的病情演變并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

黃走方，李海亮

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，江西　贛州　341000)

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1例慢性粒單核細(xì)胞白血病的病情演變并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

黃走方，李海亮

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，江西贛州341000)

目的：提高對慢性粒單核細(xì)胞白血病的診斷及認(rèn)識。方法：報(bào)告1例慢性粒單核細(xì)胞白血病患者的病情演變，并就其臨床特點(diǎn)、診治過程進(jìn)行討論。結(jié)果： 多部位、多次行骨髓病理活檢支持CMML的診斷。結(jié)論：慢性粒單核細(xì)胞白血病可能起初表現(xiàn)為單純紅細(xì)胞生成障礙，需要?jiǎng)討B(tài)觀察血象及隨訪患者骨髓及骨髓病理活檢。

慢性粒單核細(xì)胞白血??；純紅細(xì)胞性再生障礙性貧血

慢性粒單核細(xì)胞白血病(chronic myelomonocytic leukemia,CMML)，是一種以成熟/幼稚粒細(xì)胞和成熟/幼稚單核細(xì)胞增生異常為特點(diǎn)的少見血液病，多數(shù)在60歲以后發(fā)病，男女比例約1.5～3∶1，具體病因不明[1]。2002年WHO造血和淋巴細(xì)胞腫瘤分類將CMML歸屬于骨髓增生異常/骨髓增殖性疾病(MDS/MPD)?，F(xiàn)報(bào)道1例慢性粒單核細(xì)胞白血病的病情演變，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

1　臨床資料

1.1病例資料患者女，61歲，頭暈、乏力半年余，加重1周入院?；颊?014年4月底無明顯誘因出現(xiàn)暈厥1次，無抽搐、口吐白沫，數(shù)分鐘后自行緩解，平日有頭暈、乏力，上樓時(shí)伴有胸悶、氣緊，無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹脹，無腰背部及關(guān)節(jié)疼痛，就診當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，查血分析示血紅蛋白85 g·L-1，白細(xì)胞 5.37×109·L-1，血小板 105×109·L-1，中性粒細(xì)胞比例48%，單核細(xì)胞比例13%，平均紅細(xì)胞體積72 fL，平均血紅蛋白量29.0 pg，平均血紅蛋白濃度325 g·L-1，考慮缺鐵性貧血，予以補(bǔ)鐵治療無效。患者頭暈、乏力進(jìn)行性加重，2014年9月17日轉(zhuǎn)診我院，入院體格檢查重度貧血外觀，全身皮膚黏膜蒼黃，鞏膜輕度黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，胸骨無壓痛，心肺查體無異常，腹軟，肝肋下未觸及，脾肋弓下2 cm觸及，質(zhì)中，無壓痛，查血分析示白細(xì)胞 4.78×109·L-1，血紅蛋白75 g·L-1，血小板 83×109·L-1，中性粒細(xì)胞比例36%，淋巴細(xì)胞比例43%，單核細(xì)胞比例14%，嗜酸性粒細(xì)胞比例8%；HAm試驗(yàn)及Coombs試驗(yàn)均陰性，貧血三項(xiàng)示鐵蛋白1 307 ng·mL-1，維生素B121 525 pg·mL-1，葉酸>20 ng·mL-1。腹部彩超示:(1)肝臟回聲較密、較粗；(2)脾腫大(長151 mm，厚51 mm)。骨髓活檢示:(1)紅細(xì)胞系增生減退；(2)粒細(xì)胞系增生顯著，中晚幼粒細(xì)胞以下階段居多，伴嗜酸性粒細(xì)胞比例增高；(3)巨核細(xì)胞系增生，13個(gè)·mm-2，多數(shù)胞體小，核少。Gomori(+++)，F(xiàn)e(+)，提示骨髓增殖性疾病伴網(wǎng)硬蛋白增多。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)示增生明顯活躍，紅系增生極度減低，鐵染色示外鐵(+++)。地中海貧血基因確證試驗(yàn)檢出SEA缺失，診斷地中海貧血明確，骨髓紅系減低原因未明確，予輸血治療后好轉(zhuǎn)出院。2014年11月就診廣州市某醫(yī)院，行骨髓細(xì)胞學(xué)示骨髓增生活躍，紅系4%，考慮純紅細(xì)胞性再生障礙性貧血骨髓象；骨髓活檢示骨髓增生，以粒細(xì)胞為主，伴T淋巴細(xì)胞輕度增生，免疫組化MPO大量粒細(xì)胞(+)，CD117(+)細(xì)胞明顯增多，呈單個(gè)散在分布，網(wǎng)狀纖維染色(++)，F(xiàn)ISH檢測EGR1陰性。予以環(huán)孢素及中藥治療，患者服用環(huán)孢素1月后自行停用，堅(jiān)持使用中藥治療，效果不明顯，期間監(jiān)測血分析示白細(xì)胞有所上升，一般在17×109～27×109·L-1，血小板有下降趨勢。2015年2月21日因左上腹部痛至我院復(fù)查病情，查血分析示白細(xì)胞 29.8×109·L-1，紅細(xì)胞 1.63×1012·L-1，血紅蛋白46 g·L-1，血小板 24×109·L-1，單核細(xì)胞比例25%。上腹部CT示脾臟增大，其內(nèi)低密度灶，邊緣稍模糊。血涂片見成熟單核細(xì)胞占22%。骨髓細(xì)胞學(xué)示：增生活躍，粒系增生活躍，各階段比例增多，中性粒細(xì)胞輕度左移，原始+早幼粒細(xì)胞輕度增多，占4%，紅系增生減低，幼紅細(xì)胞比例減少，巨核細(xì)胞6個(gè)/全片，血小板少見，單核細(xì)胞輕度增多。骨髓活檢病理示骨髓增生活躍，造血成分90%，粒系增生活躍，各階段細(xì)胞均可見，未見明顯幼稚前體細(xì)胞異常定位，紅系增生低下，以中晚幼稚細(xì)胞為主，可見紅系造血島，巨核細(xì)胞數(shù)量大致正常，單圓核巨核細(xì)胞易見，未見纖維組織增生，免疫組化示CD34陽性指數(shù)約3%，MPO大部分細(xì)胞陽性，CD61巨核細(xì)胞陽性，可見小巨核細(xì)胞；融合基因BCR/ABL1、PDGFR1陰性。后多次復(fù)查血分析，患者單核細(xì)胞比例均在20%以上，計(jì)數(shù)均在3.0×109·L-1以上，考慮診斷慢性粒單核細(xì)胞白血病、α型地中海貧血。

1.2治療經(jīng)過2014年9月17日予輸血治療，頭暈、乏力改善，貧血癥狀緩解，好轉(zhuǎn)出院。2014年11月予以環(huán)孢素及中藥治療， 1月后自行停用環(huán)孢素，堅(jiān)持使用中藥治療，頭暈、乏力有所緩解。2015年3月開始予以沙利度胺 100 mg每晚1次治療。2015年3月6日出院后繼續(xù)服用沙利度胺，頭暈、乏力明顯改善，復(fù)查血紅蛋白有上升，穩(wěn)定在60 g·L-1以上，白細(xì)胞無下降，最高升至90×109·L-1。2016年1月6日因左上腹痛、納差再次入院，血分析白細(xì)胞77.98×109·L-1，紅細(xì)胞 2.96×1012·L-1，血紅蛋白72 g·L-1，血小板 20×109·L-1，單核細(xì)胞比例40%。腹部超聲示肝臟腫大(左葉長90 mm，厚86 mm，右葉斜徑157 mm)，脾臟腫大(長228 mm，厚79 mm)，脾內(nèi)片狀低回聲。骨髓細(xì)胞學(xué)示增生極度活躍，原始粒細(xì)胞占13.5%，早幼粒細(xì)胞占8.5%。外周血片原始粒細(xì)胞占19%。免疫分型示幼稚細(xì)胞占有核細(xì)胞的22.38%，主要表達(dá)CD13、CD34、CD117、CD123、CD33、CD38、MPO、HLA-DR;單核細(xì)胞占19.46%，主要表達(dá)CD13、CD33、CD56、CD38、CD117、CD11b、CD14、CD123、HLA-DR。1月12日予以HA方案(高三尖杉酯堿2mg每日，阿糖胞苷100 mg每日)化療4天，患者納差加重，要求終止化療，自動(dòng)出院，至今存活。

2　討　論

CMML的臨床表現(xiàn)、血象、骨髓象和生存期均有很高的異質(zhì)性，多見于老年人。其診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]為：①持續(xù)性外周血單核細(xì)胞增多>1×109·L-1；②費(fèi)城染色體陰性，融合基因BCR/ABL陰性；③外周血和骨髓中原始細(xì)胞<20%；④髓系中1個(gè)或1個(gè)以上細(xì)胞系別有發(fā)育異常，如果無發(fā)育異?；驑O微，但其他條件符合，且有以下表現(xiàn)者，仍可診斷為CMML。骨髓細(xì)胞有獲得性細(xì)胞遺傳學(xué)克隆異常，或單核細(xì)胞增多已持續(xù)3個(gè)月以上，而且排除所有能引起單核細(xì)胞增多的原因?；颊叱踉\時(shí)有貧血癥狀，有脾腫大體征，血分析示血紅蛋白減低，呈小細(xì)胞低色素性貧血，地中海貧血基因檢測出SEA缺失，診斷地中海貧血明確，但不能解釋骨髓紅系減低、外周血單核細(xì)胞比例升高及骨髓活檢提示骨髓增殖性疾病原因。在疾病進(jìn)展過程中，患者白細(xì)胞在20×109·L-1以上，單核細(xì)胞比例明顯升高，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)在2015年2月后恒定在3×109·L-1以上，骨髓活檢病理有病態(tài)造血表現(xiàn)，診斷慢性粒單核細(xì)胞白血病成立。此患者在2014年11月在外院憑骨髓紅系增生極度減低，考慮診斷純紅細(xì)胞再生障礙性貧血，因當(dāng)時(shí)血片及骨髓片單核細(xì)胞計(jì)數(shù)無顯著升高，脾臟腫大考慮為合并疾病地中海貧血的表現(xiàn)，造成誤診。

CMML常合并顯著纖維化，由于網(wǎng)硬蛋白的不同程度增多，能阻留細(xì)胞的抽出，加之抽吸涂片往往易遭靜脈血竇血液稀釋，從而引起涂片結(jié)果與病理活檢結(jié)果不一致，故骨髓病理活檢對涂片起到補(bǔ)充、修正作用。應(yīng)重視多部位、多次行骨髓病理活檢，從而提高對CMML診斷的認(rèn)識。此患者初診時(shí)骨髓象及骨髓活檢病理的不一致，導(dǎo)致診斷的困難。CMML無特征性染色體異常，近70%患者為正常核型[3-4]。

有學(xué)者認(rèn)為CMML臨床分期和慢性粒細(xì)胞白血病相同，也可分為慢性期、加速期、急變期[5]。慢性期以對癥、支持治療為主，貧血患者可檢測血清促紅細(xì)胞生成素濃度，濃度低時(shí)可予以刺激促紅細(xì)胞生成素藥物治療[6]。沙利度胺治療也能改善貧血，本文患者服用沙利度胺后近九月不需要輸注紅細(xì)胞，達(dá)到治療效果。去甲基化藥物如地西他濱治療可取得療效[7]。急變期參考急性白血病治療手段，因CMML患者骨髓造血功能差，容易有嚴(yán)重的骨髓抑制，要掌握化療藥物劑量。造血干細(xì)胞移植可延長CMML患者生存期[8]，但因高齡、身體狀況差、肝脾腫大、門脈高壓等因素，容易出現(xiàn)植入失敗或出現(xiàn)嚴(yán)重的肝臟毒性。根據(jù)歐洲血液和骨髓移植組的數(shù)據(jù)[9-10]，CMML移植患者非復(fù)發(fā)死亡率達(dá)37%。

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R557+.2

A

1001-5779(2016)04-0620-03

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.04.036

2016-01-26)(責(zé)任編輯：劉仰斌)