腹膜后巨大腫瘤13例診治體會

王欣 王瑩 梁國標(biāo) 王遠(yuǎn)亮 梁天才 杜洋

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州 遵義 563000)

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腹膜后巨大腫瘤13例診治體會

王欣 王瑩 梁國標(biāo)△王遠(yuǎn)亮 梁天才 杜洋

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州 遵義 563000)

腹膜后巨大腫瘤； 手術(shù)治療； 回顧性分析

腹膜后腫瘤包括原發(fā)性腹膜后腫瘤、繼發(fā)性腹膜后腫瘤及腹膜后臟器來源的腫瘤。腹膜后腔隙是一巨大、潛在的腔隙，由于位置特殊，腫瘤早期一般無明顯癥狀，隨腫瘤體積增大累及或者壓迫周圍臟器，可出現(xiàn)相應(yīng)壓迫癥狀，因此早期診斷和治療較困難[1]，而當(dāng)發(fā)現(xiàn)時腫瘤往往巨大, 并常侵犯鄰近臟器, 造成手術(shù)難度增大。收集我科2011年7月至2014年7月收治的13例行手術(shù)治療的腹膜后巨大腫瘤(腫瘤直徑>10 cm)病例的臨床資料，對其診斷和治療體會進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者13例，男性10例，女性3例，年齡19～ 82歲，平均49歲。位于左側(cè)腹部7例，右側(cè)腹部5例，下腹部1例，其中局部多發(fā)腫瘤2例，腫瘤位于下腹部的病例為左、右雙側(cè)同時發(fā)生。臨床表現(xiàn)為腹痛2例、腰部疼痛2例，無痛性肉眼血尿1例，體檢發(fā)現(xiàn)腹膜后占位7例。所有病例術(shù)前均行腹部增強(qiáng)CT、腹部彩超檢查，提示腫瘤直徑為10～30 cm，平均(15.4±6.8)cm，其中3例因彩超檢查發(fā)現(xiàn)腎積水行KUB+IVU檢查。術(shù)前診斷考慮為腹膜后占位6例，腎臟腫瘤5例，腎上腺腫瘤2例。

1.2 治療 13例患者均于氣管插管全身麻醉下行手術(shù)探查，其中2例行腰部斜切口，1例腹腔鏡中轉(zhuǎn)肋緣下斜切口，其余病例均采用腹部直切口或患側(cè)肋緣下斜切口。1例支氣管源性囊腫，因術(shù)前CT等檢查均考慮腎上腺囊性病變，故先行腹腔鏡手術(shù)探查，后因術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤位于腹腔而腎上腺正常，于是改平臥位取肋緣下斜切口中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。6例良性腫瘤和6例惡性腫瘤均行腫瘤完整切除，1例良性腫瘤因與十二指腸粘連緊密行腫瘤部分切除。其中7例行器官聯(lián)合切除，切除臟器包括腎臟、脾臟、腎上腺、部分胰腺。1例因腫瘤與周圍組織粘連嚴(yán)重術(shù)中分離時意外損傷脾臟，因修補(bǔ)失敗而切除脾臟。術(shù)中請胃腸外科、肝膽外科上臺協(xié)作完成手術(shù)3例。

2 結(jié) 果

全部患者手術(shù)均獲得成功。6例術(shù)中給予輸血治療，輸血量400～4 200 mL，平均輸血1 592 mL。手術(shù)時間147～600 min，平均(302±139) min。術(shù)后病理診斷惡性腫瘤6例，其中脂肪肉瘤1例、平滑肌肉瘤1例，腎癌4例；良性腫瘤7例，其中腎臟梭形細(xì)胞良性腫瘤1例，支氣管源性囊腫1例，腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤1例，腎臟嗜鉻細(xì)胞瘤1例，囊性淋巴管瘤1例，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤1例，神經(jīng)鞘瘤1例。術(shù)后隨訪4～36個月，2例失訪，1例因術(shù)中腫瘤與胰腺緊密粘連無法分離而行胰腺部分切除術(shù)，術(shù)后該病例出現(xiàn)胰漏，經(jīng)保守治療后痊愈，術(shù)后4月該病例出現(xiàn)粘連性腸梗阻，經(jīng)手術(shù)治療后痊愈，1例隨訪23個月后出現(xiàn)腰椎轉(zhuǎn)移，其余病例無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討 論

手術(shù)切除腫瘤是治療腹膜后腫瘤的主要方法[2]。除腹膜后惡性淋巴瘤，完整切除腫瘤是治療成功的關(guān)鍵[3]。準(zhǔn)確的術(shù)前評估是手術(shù)成功的前提。術(shù)前影像學(xué)檢查不僅對判斷腫瘤的良惡性有重要價值，還是腫瘤定位、切口選擇、手術(shù)方案制定的重要依據(jù)。本組病例中所有病例均行超聲及CT檢查，超聲對腹膜后巨大腫瘤的診斷率可達(dá)100%，CT檢查及圖像的三維重建可以顯示腫瘤與周圍臟器的關(guān)系，尤其是腫瘤與大血管的關(guān)系，可在術(shù)前對腫瘤進(jìn)行定位、定性，對手術(shù)方案的選擇和術(shù)前手術(shù)難度的評估均有重要價值。有學(xué)者[4]建議所有復(fù)雜的腹膜后腫瘤術(shù)前常規(guī)行CT血管造影檢查，以便于能直觀地顯示腫瘤與血管的關(guān)系，有無侵犯或血管內(nèi)瘤栓形成，有助于術(shù)中處理腫瘤的主要血管，減少術(shù)中出血及手術(shù)難度。戴偉等[5]認(rèn)為數(shù)字減影血管造影(DSA)可以更清楚地顯示瘤體的血管支配及走行, 如檢查發(fā)現(xiàn)腹膜后惡性腫瘤瘤體巨大, 切除難度大, 可以先行腫瘤供應(yīng)血管栓塞, 使腫瘤缺血壞死, 瘤體變小以后再行二期手術(shù)切除。腹膜后巨大腫瘤手術(shù)難度大、術(shù)中情況復(fù)雜，可能臨時決定聯(lián)合臟器切除，亦可能隨時出現(xiàn)意外損傷，如大血管、腸道、胰腺、脾臟等。尤其是惡性腹膜后腫瘤和復(fù)發(fā)性腹膜后腫瘤的聯(lián)合臟器切除率較高[6]。故術(shù)中隨時有更改手術(shù)方式的可能，因此，充分的術(shù)前準(zhǔn)備是必要的。(1)明確腹膜后腫瘤的位置以及大血管和重要臟器的受累程度是手術(shù)前準(zhǔn)備的關(guān)鍵，所以，術(shù)前超聲、CT是必須要做的檢查，必要時可以行MRI檢查，DSA可以了解血管是否受累以及受累的程度。(2)胃腸道準(zhǔn)備應(yīng)列為常規(guī)，以備術(shù)中切除腸道或出現(xiàn)意外損失時行腸道修補(bǔ)。(3)對于術(shù)前性質(zhì)不明的腹膜后腫瘤可以預(yù)約術(shù)中冰凍。術(shù)中冰凍在一定程度上可幫助確定腫瘤切除范圍，如為惡性應(yīng)盡量行整塊切除，這對提高手術(shù)治療效果有益[7]。(4)本組病例中有1例術(shù)前CT檢查考慮嗜鉻細(xì)胞瘤，術(shù)前給予酚芐明口服及擴(kuò)容處理，但術(shù)中血壓仍波動較大，手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)后病理證實為嗜鉻細(xì)胞瘤。故筆者建議，若術(shù)前高度懷疑腹膜后腫瘤有可能是嗜鉻細(xì)胞瘤的，即使無典型的嗜鉻細(xì)胞瘤癥狀也應(yīng)按嗜鉻細(xì)胞瘤準(zhǔn)備，以降低術(shù)中風(fēng)險及死亡率。(5)若術(shù)中可能聯(lián)合腎臟切除，術(shù)前應(yīng)行KUB+IVU、ECT等檢查了解對側(cè)腎功能，若腫瘤可能累及輸尿管，術(shù)前行輸尿管插管可以有效避免輸尿管的損傷。(6)腹膜后巨大腫瘤術(shù)中出現(xiàn)大出血的風(fēng)險較大，本組病例有6例術(shù)中給予輸血治療，平均輸血1 592 mL，故術(shù)前應(yīng)備好充足的血源，術(shù)中應(yīng)建立大血管通道及多通道。(7)由于術(shù)中分離腫瘤的需要以及腫瘤可能侵及周圍臟器，必要時可能聯(lián)合切除腫瘤周圍器官，故手術(shù)范圍往往超出腫瘤本身，術(shù)前應(yīng)聯(lián)系多學(xué)科會診，共同制定手術(shù)方案可以大大降低手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險。(8)由于腫瘤較大, 常與腹膜后大血管粘連緊密，致使切除腫瘤的難度明顯增加[8]。血管侵犯是制約腹膜后腫瘤完整切除的重要原因之一，術(shù)前應(yīng)充分考慮到大血管受侵犯或損傷的可能，應(yīng)做好大血管修補(bǔ)或人造血管重建的準(zhǔn)備。 腹膜后巨大腫瘤無固定手術(shù)入路，手術(shù)切口的選擇以能充分顯露術(shù)野、有利于術(shù)中操作為原則。術(shù)前影像學(xué)檢查，尤其是CT、MRI檢查對腫瘤的定位與手術(shù)切口的選擇至關(guān)重要。結(jié)合本組病例資料，筆者認(rèn)為，對于腹膜后巨大腫瘤，腹部切口較腰部切口在術(shù)野暴露、聯(lián)合臟器切除、處理并發(fā)癥等方面更有優(yōu)勢。腹膜后巨大腫瘤切除一般采取邊探查邊分離的方法。對于有包膜的腫瘤，在分離過程中應(yīng)準(zhǔn)確地找到腫瘤包膜，盡量在直視下沿腫瘤包膜進(jìn)行分離切除，避免在腫瘤與鄰近組織之間的炎癥粘連之間分離，以免造成出血及鄰近臟器損傷。在游離腫瘤時應(yīng)先從相對安全、遠(yuǎn)離重要血管、空間相對較大一側(cè)分離，當(dāng)找到腫瘤包膜并游離出一定空間時再向比較困難的一側(cè)分離，這樣即使在分離過程中損傷大血管造成出血，因腫瘤已有一定的活動度，為尋找出血部位并控制出血提供了條件[9]。對于累及大血管的腹膜后腫瘤在切除腫瘤時可同時行受累大血管的切除、修補(bǔ)、重建，這樣可以提高腫瘤的完整切除率。完整切除腫瘤是治療成功的關(guān)鍵，但對于腫瘤局部解剖關(guān)系復(fù)雜、分離困難或廣泛浸潤周圍多個臟器不能完全切除，甚至出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可行腫瘤部分切除，以減輕對鄰近器官的壓迫[10]，術(shù)后可予以放化療。有學(xué)者[11]指出姑息性切除與非手術(shù)治療相比，在長期存活率方面并無優(yōu)勢，所以，腫瘤部分切除僅僅是為了減輕對鄰近器官的壓迫，完整切除腫瘤仍是臨床醫(yī)師應(yīng)該努力達(dá)到的目標(biāo)。腹膜后巨大腫瘤解剖復(fù)雜，常與周圍臟器、血管粘連緊密，為達(dá)到完整切除腫瘤的目的，往往需要聯(lián)合臟器切除。有計劃有步驟地將腫瘤聯(lián)合受累臟器整塊切除, 這不僅可提高完整切除率、降低復(fù)發(fā)率，而且是防止臟器副損傷、降低大出血及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的最佳方法。聯(lián)合臟器切除是以根治性切除為目標(biāo)的治療手段，但手術(shù)中仍應(yīng)以保護(hù)器官及其功能的完整性為前提，切勿盲目追求擴(kuò)大根治。陳凜等[12]認(rèn)為是否應(yīng)該行擴(kuò)大范圍的聯(lián)合切除手術(shù)，其前提條件就是準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的程度，分期較晚的病人手術(shù)以緩解癥狀和盡量延長病人生存期為主要目的，可作為大范圍聯(lián)合根治術(shù)的相對禁忌證。聯(lián)合臟器切除對于外科醫(yī)師手術(shù)技術(shù)要求較高，筆者認(rèn)為對腹膜后巨大腫瘤應(yīng)加強(qiáng)多學(xué)科之間的協(xié)作、做好同臺手術(shù)的準(zhǔn)備，這對保障患者的生命安全、多臟器切除以及防止并發(fā)癥的發(fā)生都是很有必要的。

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