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    百草枯中毒患兒實(shí)施血液凈化治療的護(hù)理

    2016-03-09 11:03:02
    護(hù)理實(shí)踐與研究 2016年9期
    關(guān)鍵詞:血液凈化護(hù)理

    胡 艷

    百草枯中毒患兒實(shí)施血液凈化治療的護(hù)理

    胡艷

    610041成都市四川大學(xué)華西婦產(chǎn)兒童醫(yī)院

    摘要目的:探討血液凈化治療百草枯中毒患兒的護(hù)理方法。方法:選擇某三級(jí)甲等醫(yī)院2014年1~12月收治的百草枯中毒患兒22例為研究對(duì)象,在給予洗胃、導(dǎo)瀉、對(duì)癥治療及心理護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施以血液灌流為主的血液凈化治療。結(jié)果:本組患兒16例痊愈,2例好轉(zhuǎn)出院,3例放棄治療自動(dòng)出院,1例因肺損傷死亡。結(jié)論:百草枯中毒治療中,除常規(guī)治療方法外,盡早使用血液凈化治療,能夠去除血液中的毒物,減少血漿中毒物向組織器官擴(kuò)散,減輕器官損害,降低死亡率,其中血液凈化治療過(guò)程中并發(fā)癥的觀察與及時(shí)處理是保證血液凈化安全有效的前提。

    關(guān)鍵詞百草枯中毒;血液凈化;護(hù)理

    doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.09.028

    百草枯又名克蕪蹤,對(duì)草快,化學(xué)名稱1-1-二甲基-4-4-聯(lián)吡啶陽(yáng)離子鹽,是一種快速滅生性除草劑,對(duì)人體毒性極大,口服中毒死亡率可達(dá)90%以上。百草枯中毒后可造成多個(gè)系統(tǒng)或器官損害,肺部最為嚴(yán)重,病死率極高,致病機(jī)制復(fù)雜且尚未完全明確,目前在治療上仍無(wú)特效解毒藥,多以綜合治療為主[1]。血液凈化是把患兒的血液引出體外,通過(guò)凈化裝置,除去血液中某些外源性或內(nèi)源性的毒物,以達(dá)到凈化血液和治療疾病的目的。研究及臨床實(shí)踐證明[2],早期血液凈化可減少血漿中毒物向組織器官擴(kuò)散,減輕器官損害,降低病死率。某三級(jí)甲等醫(yī)院小兒腎臟科對(duì)22例百草枯中毒患兒在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用血液凈化治療,采用的血液凈化方式以血液灌流為主,根據(jù)病情選擇配合血漿置換,血液透析以及連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

    1資料與方法

    1.1臨床資料選擇2014年1~12月某三級(jí)甲等醫(yī)院收治百草枯中毒患兒22例為研究對(duì)象,男12例,女10例。年齡2~13歲。其中2~6歲9例,7~13歲13例。本組所有患兒均確認(rèn)服用,其中5例能夠描述具體服用量,最多量為15 ml。20例患兒于服用后4 h~4 d入院,1例患兒于服用后14 d入院,1例3月以后入院,確認(rèn)診斷百草枯肺。其中10例患兒入院前已于當(dāng)?shù)叵次浮?0例患兒出現(xiàn)不同程度的口腔黏膜糜爛,咽痛,9例出現(xiàn)腹痛、嘔吐,11例早期出現(xiàn)不同程度的肝腎功、凝血功能、心肌損害。

    1.2治療方法入院后立即予更換污染衣物,清潔污染皮膚,生理鹽水洗胃,口服硫酸鎂、甘露醇導(dǎo)瀉,給予激素治療,對(duì)癥治療。體重≥15 kg者給予血液灌流治療,每例3~5次,每次2 h;體重<15 kg者給予血漿置換治療。腎臟功能受損者給予血液透析或者CRRT治療。

    2結(jié)果

    本組患兒16例痊愈,2例好轉(zhuǎn)辦理出院,3例因臟器損傷嚴(yán)重家屬放棄治療自動(dòng)出院,1例因肺損傷死亡。

    3護(hù)理

    3.1常規(guī)治療與護(hù)理22例患兒均為口服中毒,入院即給予生理鹽水洗胃。洗胃時(shí)動(dòng)作輕柔,密切觀察患兒生命體征,避免引起食道、胃穿孔,洗胃至生理鹽水清澈無(wú)色無(wú)味為止,洗胃后給予口服甘露醇導(dǎo)瀉??谇火つっ訝€者給予口腔護(hù)理,予口炎腔噴霧劑外用;惡心、嘔吐、腹痛、便血者予禁食,口服蒙脫石散保護(hù)消化道黏膜;消化道癥狀好轉(zhuǎn)后再緩慢恢復(fù)飲食,從流質(zhì)飲食到半流質(zhì)飲食,最后過(guò)渡到正常飲食。早期使用糖皮質(zhì)激素,監(jiān)測(cè)肝功能、腎功能、盡量避免氧療。本組有1例患兒出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺,予低濃度、間斷吸氧。年長(zhǎng)患兒服用百草枯多為自殺行為,治療前對(duì)年長(zhǎng)患兒及時(shí)溝通、安撫,從根本上消除患兒自殺念頭。本組患兒住院期間無(wú)自殺觀念及自殺行為。

    3.2血液凈化的護(hù)理

    3.2.1治療前對(duì)患兒行血常規(guī)、凝血功能以及輸血免疫全套檢查。由于百草枯中毒患兒病情重、治療費(fèi)用高,家屬對(duì)血液凈化了解少,對(duì)疾病預(yù)后擔(dān)憂,往往存在明顯的焦慮情緒。經(jīng)醫(yī)務(wù)人員積極與家屬溝通、交流后,家屬均能夠配合治療。

    3.2.2血管通路的建立在局部麻醉后,協(xié)助醫(yī)師利用塞丁格技術(shù)行股靜脈置管,誤穿動(dòng)脈者,充分按壓止血后重新穿刺,治療過(guò)程中積極觀察局部情況。嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作,避免感染。年幼兒溝通困難,不能配合治療者予安定靜脈推入,保證治療安全。22例患兒均無(wú)穿刺局部出血、血腫以及導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。

    3.2.3治療過(guò)程中的護(hù)理

    3.2.3.1管路護(hù)理保證管路固定、通暢,各接頭銜接良好,整個(gè)外循環(huán)在可視范圍內(nèi),觀察外循環(huán)有無(wú)滲血,或者有無(wú)空氣混入,管路有無(wú)抖動(dòng)。

    3.2.3.2嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征,觀察血液凈化過(guò)程中各常見(jiàn)并發(fā)癥(1)低血壓。多為有效循環(huán)血量不足引起,外周循環(huán)血量應(yīng)不超過(guò)總血容量的10%。表現(xiàn)為面色蒼白、心率增快、腹痛、惡心、嘔吐、血壓下降或測(cè)不出。遵醫(yī)囑快速給予生理鹽水100~200 ml由血管路輸入,觀察患兒癥狀有無(wú)緩解,10 min后復(fù)測(cè)血壓,此組患兒低血壓者經(jīng)過(guò)上述處理血壓均能恢復(fù)正常。(2)生物相容性和過(guò)敏反應(yīng)。是由于血液長(zhǎng)期與塑料導(dǎo)管及人工膜相接觸引起的不良反應(yīng),表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢、低血壓,遵醫(yī)囑予地塞米松靜脈推入可緩解。血漿置換過(guò)程中產(chǎn)生的過(guò)敏反應(yīng)早期積極應(yīng)對(duì),除了地塞米松以外,常規(guī)遵醫(yī)囑給予異丙嗪口服、鈣劑靜脈輸入,必要時(shí)給予苯海拉明靜脈輸入。此組患兒過(guò)敏反應(yīng)經(jīng)處理后均能緩解,無(wú)過(guò)敏性休克發(fā)生。(3)低溫。與血管路未接加熱器,室溫低以及輸入較多生理鹽水相關(guān),患兒常出現(xiàn)低體溫、寒戰(zhàn),會(huì)增加凝血概率,治療過(guò)程中積極保暖,觀察四肢溫度。(4)出血或出血傾向?;純貉汗嗔髦委熅捎酶嗡乜鼓?,且血液灌流治療可吸附一定量的血小板和凝血因子,治療過(guò)程中應(yīng)觀察置管處有無(wú)滲血。皮膚、黏膜有無(wú)瘀斑、出血點(diǎn),治療中非必須不進(jìn)行任何侵入性操作,治療結(jié)束后對(duì)有出血傾向的患兒遵醫(yī)囑予魚(yú)精蛋白按1∶1比例中和肝素。

    3.2.3.3監(jiān)測(cè)各動(dòng)、靜脈壓力,識(shí)別早期凝血血液凈化是治療中毒的有效手段,但是在治療過(guò)程中如果出現(xiàn)外循環(huán)管路凝血便會(huì)終止治療,更換管路不僅會(huì)耽誤治療還增加費(fèi)用,甚至?xí)鸹純贺氀R鹉囊蛩赜校夯純貉魉俣嚷?髙凝狀態(tài)、 肝素用量不足、 機(jī)器故障血泵停止過(guò)久、 沒(méi)有及時(shí)更換置換液致空氣報(bào)警、血泵停止等[3]。動(dòng)脈壓降低提示留置導(dǎo)管動(dòng)脈端堵塞或者抵住血管壁,改變患兒體位,調(diào)整留置導(dǎo)管位置,保證外循環(huán)有足夠的血流量;動(dòng)脈壓升高提示灌流器凝血傾向;靜脈壓降低提示血流量不足或者濾器凝血,靜脈壓升高提示靜脈壺凝血或者靜脈端堵塞。在血液灌流治療中,各壓力探測(cè)器報(bào)警結(jié)合外循環(huán)血管路的變化可幫助判斷凝血。外循環(huán)管路內(nèi)血液顏色加深;靜脈壺、動(dòng)脈壺液面較前升高或者已充滿整個(gè)壺;血管路血液分層;轉(zhuǎn)動(dòng)灌流器,灌流器內(nèi)的小氣泡固定,不能隨之轉(zhuǎn)動(dòng),這些變化伴隨動(dòng)靜脈壓力凝血提示高度懷疑凝血,應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑追加肝素,密切觀察變化,必要時(shí)終止治療。

    3.2.3.4對(duì)液體管理了解平衡需求,治療過(guò)程充分考慮治療對(duì)藥物的清除作用,待血液灌流治療結(jié)束再進(jìn)行藥物的輸入。

    3.2.3.5治療結(jié)束后的護(hù)理向患兒及家屬交代導(dǎo)管的護(hù)理,平臥位、不能下地走路、不能端坐,置管側(cè)腿盡量減少?gòu)澢?,可在床上平行移?dòng);盡量在床上大小便,避免增加腹內(nèi)壓的動(dòng)作;保持敷料清潔、干燥,有滲血、大小便污染立即更換敷料,無(wú)污染者3 d更換1次。此組患兒均未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染。確保管路固定,班班交接,對(duì)不配合的患兒專人守護(hù)或者使用約束帶,避免管路滑出血管外。拔管當(dāng)天避免使用抗凝劑,如肝素、低分子肝素鈣,拔管后局部按壓止血2 h,當(dāng)天禁止下床活動(dòng),避免咳嗽,用力大便等增加腹內(nèi)壓的動(dòng)作。此組患兒無(wú)脫管、拔管后大出血的發(fā)生。

    4討論

    目前治療百草枯中毒最主要的宗旨是第一時(shí)間促進(jìn)毒物排出, 一旦百草枯吸收入血,只有血液灌流可取得一定效果,大量服毒者仍無(wú)機(jī)會(huì)生還[4-5]。故對(duì)于百草枯中毒患兒早期、安全地進(jìn)行血液凈化治療能降低死亡率,提高生存質(zhì)量。血液凈化治療過(guò)程中要密切觀察,及時(shí)處理并發(fā)癥,保證治療安全有效。另外,兒童中毒多為誤服、自殺。相關(guān)部門(mén)需要加強(qiáng)監(jiān)管力度,同時(shí)加大對(duì)百草枯危害的宣傳,教育家長(zhǎng)小心存放,減少幼童誤服概率。年長(zhǎng)兒口服自殺者多為單親家庭或者留守兒童,因與家人或者同學(xué)發(fā)生口角而自殺,應(yīng)呼吁家庭、學(xué)校,社會(huì)多關(guān)心幫助這個(gè)特殊群體,多給他們一份關(guān)心和溫暖,使他們能夠健康成長(zhǎng)。

    參考文獻(xiàn)

    [1]吳應(yīng)強(qiáng),肖雪.急性百草枯中毒的治療進(jìn)展[J].臨床急診雜志,2013,14(3):141-144.

    [2]Hsu CW,Lin JL,Lin-Tan DT,et al.Early hemoperfusion may improve survival of Severely paraquat-poisoned patients[J].PLoS One,2012,7(10):48397.

    [3]陳學(xué)蘭.血液凈化治療在148例急危重癥患兒中的應(yīng)用及護(hù)理[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,38(7):711-714.

    [4]陳桂喜.百草枯中毒的治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2013,19(11):2023-2025.

    [5]鄭粉雙.百草枯中毒的治療進(jìn)展[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,38(23):4833-4834.

    (本文編輯白晶晶)

    (收稿日期:2015-10-07)

    胡艷:女,大專,護(hù)師

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