三氧化二砷治療肝癌的出路—聯(lián)合用藥

彭貴主，葉啟發(fā)，2，王壘

（1.武漢大學(xué)中南醫(yī)院 武漢大學(xué)肝膽疾病研究院/武漢大學(xué)移植中心/移植醫(yī)學(xué)技術(shù)湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖北 武漢 430071；2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 衛(wèi)生部移植醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究中心，湖南 長(zhǎng)沙 410013）

·專家筆談·

三氧化二砷治療肝癌的出路—聯(lián)合用藥

彭貴主1，葉啟發(fā)1，2，王壘1

（1.武漢大學(xué)中南醫(yī)院 武漢大學(xué)肝膽疾病研究院/武漢大學(xué)移植中心/移植醫(yī)學(xué)技術(shù)湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖北 武漢 430071；2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 衛(wèi)生部移植醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究中心，湖南 長(zhǎng)沙 410013）

三氧化二砷；肝癌；中藥；免疫調(diào)節(jié)

三氧化二砷（arsenic trioxide，ATO）又名“砒霜”或“鶴頂紅”，為是一種廣為人知的劇毒藥。但是，在中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥學(xué)中，ATO有著悠久用藥的歷史。早在2400年前，ATO就被用來治療各種頑疾如潰瘍、瘟疫、瘧疾等[1]。20世紀(jì)70年代，中國(guó)學(xué)者采用現(xiàn)代科學(xué)的給藥方式，創(chuàng)造性地將ATO應(yīng)用于血液系統(tǒng)惡性腫瘤，取得了令人矚目的成就。如今，ATO已成為難治性或復(fù)發(fā)性急性早幼粒細(xì)胞白血?。╝cute promyelocytic leukemia，APL）的經(jīng)典用藥[2]。近年來，人們研究ATO抗癌的熱情被重新點(diǎn)燃：一方面，ATO相繼被引入膽管癌[3]、結(jié)腸癌[4]、鼻咽癌[5]以及多發(fā)性骨髓瘤[6]、橫紋肌肉瘤[7]等多種實(shí)體腫瘤的治療，同樣取得快卓越的療效；另一方面，ATO結(jié)合現(xiàn)代給藥技術(shù)與用藥方式，聯(lián)合其他治療手段，極大開闊了人們關(guān)于ATO抗癌研究的思路和視野，并極大提高了ATO抗腫瘤的療效并減少了毒副作用。

我國(guó)是一個(gè)肝癌大國(guó)[8]，肝臟是ATO甲基化代謝的主要場(chǎng)所[9]，因此ATO治療肝癌前景廣闊。前期工作中我們發(fā)現(xiàn)ATO可以作為一種免疫調(diào)節(jié)劑包括降低腫瘤局部浸潤(rùn)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory T cells，Tregs）和提高腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（tumor infiltrated lymphocytes，TILs），進(jìn)而在肝癌的治療中發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。但是，ATO單獨(dú)用藥治療肝癌療效有限，且ATO本身的致癌性及毒性也不容忽視。本文著重分析ATO治療肝癌的局限與對(duì)策，從小劑量應(yīng)用ATO作為免疫佐劑，聯(lián)合其他藥物或治療手段治療肝癌這一ATO治療肝癌的新方向進(jìn)行總結(jié)和展望。

1 ATO單獨(dú)用藥治療肝癌

肝癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，致死率高，預(yù)后差。傳統(tǒng)的化療藥物如他莫昔芬、氯他胺等，治療效果和預(yù)后差強(qiáng)人意。肝臟是ATO甲基化代謝的主要場(chǎng)所，因此ATO靶向肝癌抗腫瘤的作用更強(qiáng)。體外研究發(fā)現(xiàn)ATO選擇性阻斷肝癌細(xì)胞的生長(zhǎng)而不影響正常肝細(xì)胞[10]，體內(nèi)尾靜脈給藥ATO選擇性積聚于小鼠皮下移植瘤內(nèi)而非腦、肝、腎等正常組織[11]。

藥動(dòng)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，ATO在體內(nèi)符合二室效應(yīng)（twocompartment model），其在體內(nèi)分布快，血漿清除半衰期短[12]。動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)，與5-Fu相比，ATO不會(huì)引起肝癌小鼠惡液質(zhì)的加重[13]。臨床研究發(fā)現(xiàn)ATO治療引起的毒性反應(yīng)是輕微的、一過性的，不會(huì)引起嚴(yán)重的骨髓抑制和二級(jí)傷害。并且，ATO也不會(huì)帶來遠(yuǎn)期的毒性反應(yīng)[2]。

研究發(fā)現(xiàn)，ATO主要通過活性氧和氧化應(yīng)激誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞的凋亡而非病理性死亡，表現(xiàn)為活性氧（reactive oxygen species，ROS）的募集[14]、轉(zhuǎn)錄因子NF-E2相關(guān)因子2（Nrf2）蛋白[15]及Bim（Bcl-2111）的上調(diào)[16]、谷胱甘肽（GSH）[17]及GCS-γ[15]的下調(diào)，并呈濃度與時(shí)間依賴效應(yīng)。ATO通過上調(diào)PTEN，使細(xì)胞停滯于G2/M期，阻斷肝癌細(xì)胞的增殖[18]。ATO還能直接引起肝癌細(xì)胞DNA的損傷，或者通過DNA-甲基化誘導(dǎo)micro RNA-491生成阻斷TGF-β/SMAD3/NF-κB信號(hào)途徑阻斷血管因子的形成、抑制肝癌細(xì)胞的生長(zhǎng)[19]。另外，ATO抗肝癌的機(jī)制還可能與線粒體途徑的Cas-pase-3的活化及磷脂酰絲氨酸外部化等有關(guān)[17]。

但是，研究發(fā)現(xiàn)ATO并非對(duì)所有的肝癌細(xì)胞敏感。與Hep-J5細(xì)胞相比，ATO對(duì)肝癌細(xì)胞SK-Hep-1更加敏感，因?yàn)槠淙狈Φ脱跽T導(dǎo)因子-1α（hypoxiainducible factor-1α，HIF-1α）和葡萄糖調(diào)節(jié)蛋白78（glucose regulated protein 78kda，GRP78）[20]。

1.1ATO控制肝癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移

轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)是目前肝癌治療最大的瓶頸。研究發(fā)現(xiàn)，ATO可能通過多種途徑抑制肝癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移。其機(jī)制可能為：（1）ATO能誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞神經(jīng)酰胺的生成，通過下調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinase，MMP-9）阻斷肝癌細(xì)胞的侵襲[21]；（2）ATO通過下調(diào)肝癌細(xì)胞CD147和MMP-2的表達(dá)抑制肝癌細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移[22]；（3）ATO可能通過DNA甲基化上調(diào)microRNA-491，一方面降低MMP-9的表達(dá)，另一方面阻斷NF-κB的活化，阻斷肝癌細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移[23]；（4）ATO可能通過抑制Twist的活化阻斷肝癌細(xì)胞EMT，抑制肝癌的進(jìn)展和轉(zhuǎn)移[24]，這一點(diǎn)在肝癌肺轉(zhuǎn)移動(dòng)物模型[25]及臨床[24]均得到證實(shí)。

1.2ATO與肝癌腫瘤干細(xì)胞

腫瘤干細(xì)胞（cancer stem cells，CSCs）在腫瘤術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移中扮演關(guān)鍵角色[26]，并且當(dāng)前的化療藥物對(duì)CSCs無效[27-28]。ATO不僅能增強(qiáng)肝癌CSCs對(duì)傳統(tǒng)化療藥物的敏感性，還能直接下調(diào)肝癌CSCs表面CD133及其他干性基因的表達(dá)進(jìn)而阻斷CSCs的自我更新并介導(dǎo)CSCs的去分化[29-30]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，這可能與DNA甲基化誘導(dǎo)的microRNA-49下調(diào)SMAD信號(hào)有關(guān)[31]。體內(nèi)研究證實(shí)肝癌局部切除術(shù)術(shù)后，ATO能顯著降低肝癌小鼠肝癌的復(fù)發(fā)率[29]。

2 ATO聯(lián)合用藥治療肝癌

研究發(fā)現(xiàn)ATO只對(duì)早幼粒細(xì)胞白血?。╬romyelocytic leukemia，PML）蛋白表達(dá)陰性的肝癌患者有效。因?yàn)?，雖然PML蛋白與肝癌患者預(yù)后呈正相關(guān)，但是PML高表達(dá)也會(huì)通過下調(diào)乙醛脫氫酶家族3成員A1（aldehyde dehydrogenase 3A1，ALDH3A1）破壞ATO的抗腫瘤活性[32]。另外，與體外實(shí)驗(yàn)與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果的相反，I I期臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)單獨(dú)的ATO治療肝癌的作用有限[33-34]。一方面ATO抵抗的肝癌細(xì)胞高度表達(dá)p糖蛋白（p-glycoprotein，p-gp），而高度表達(dá)的p-gp會(huì)通過多種機(jī)制降低ATO的胞內(nèi)濃度[33]；另一方面，ATO抵抗的HCC細(xì)胞高度表達(dá)多重耐藥基因2（MDM2），MDM2會(huì)導(dǎo)致p53或p73的失活，最終阻斷ATO介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡[35]。

ATO在實(shí)體腫瘤的應(yīng)用受到很大的限制，原因有三：（1）ATO取得實(shí)體腫瘤效應(yīng)的劑量遠(yuǎn)大于血液系統(tǒng)惡性腫瘤[36]；（2）高劑量的ATO會(huì)引起肝、心、腎毒性，甚至猝死[37]；（3）劑量依賴性的毒性導(dǎo)致的內(nèi)在性抗藥的產(chǎn)生是ATO治療肝癌失敗的主要原因，也是ATO遺傳毒性產(chǎn)生的主要原因[38]。聯(lián)合用藥的目的在于，通過藥物的協(xié)同效應(yīng)達(dá)到減毒增效的目的。目前，ATO聯(lián)合其他藥物達(dá)到減毒增效或減毒不減效是當(dāng)前ATO抗肝癌研究的熱點(diǎn)。

2.1ATO聯(lián)合靶向藥物

分子靶向治療（molecular targeted therapy，MTT）是腫瘤治療領(lǐng)域發(fā)展的新方向。相比傳統(tǒng)的治療手段，MTT具有更好的分子靶向性，能選擇性地殺傷腫瘤細(xì)胞，減少對(duì)正常組織的損傷。近年來，ATO聯(lián)合靶向藥物在肝癌治療領(lǐng)域取得了顯著的進(jìn)展。

2.1.1ATO協(xié)同增強(qiáng)靶向藥物的細(xì)胞毒性：索拉菲尼是唯一被美國(guó)FDA批準(zhǔn)的用于肝癌的靶向藥物[39]，但是從臨床應(yīng)用的效果來看，索拉菲尼僅對(duì)部分患者有效[40-42]。研究發(fā)現(xiàn)ATO可以通過降低MAPK或者Akt的活性協(xié)同索拉菲尼阻斷HCC的增殖或促進(jìn)HCC的凋亡[43]，其機(jī)制可能是通過阻斷Akt-GSK-3βmTOR-S6K-4EBP信號(hào)通路增強(qiáng)索拉菲尼的抗肝癌特性[44]。另外，ATO還可以通過調(diào)控胸苷合酶的水平選擇性提高5-Fu對(duì)肝癌細(xì)胞的細(xì)胞毒性，而非肝星狀細(xì)胞的細(xì)胞毒性[43]。

全反式維甲酸（all-trans retinoic acid，ATRA），又稱視黃酸、維生素甲酸、維甲酸等，是動(dòng)物體內(nèi)維生素A的代謝中間產(chǎn)物，有著廣泛的生理學(xué)和藥理學(xué)活性。與ATO一樣，ATRA也能抑制肝癌細(xì)胞的體外增殖、誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞的凋亡，并且具有時(shí)間與濃度依賴效應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，ATRA可能通過提高胞內(nèi)自由鈣濃度協(xié)同ATO降低各自用藥濃度[45]。

水通道蛋白（aquaporin，AQP）又叫水孔蛋白，它是存在于細(xì)胞膜上快速轉(zhuǎn)運(yùn)水的特異性孔道。原位雜交實(shí)驗(yàn)顯示，AQP9在肝細(xì)胞表達(dá)較強(qiáng)，主要分布在肝細(xì)胞的基膜面和血竇面，而在膽小管的質(zhì)膜上無表達(dá)。研究發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)AQP9的表達(dá)可以影響肝癌細(xì)胞的生物學(xué)行為，并影響ATO對(duì)肝癌細(xì)胞的敏感性[46]。

3-疊氮-3-脫氧胸苷（Azidothymidine，AZT），在細(xì)胞內(nèi)通過轉(zhuǎn)化為二磷酸酯和三磷酸酯的衍生物抑制病毒逆轉(zhuǎn)錄酶達(dá)到抗病毒的目的，主要用于治療艾滋病獲得性免疫缺陷綜合癥。研究發(fā)現(xiàn)ATO聯(lián)合AZT后，其IC50值明顯降低。研究認(rèn)為AZT可能通過抑制端粒酶活性、激活caspase-3途徑來增強(qiáng)ATO抑制肝癌細(xì)胞的增殖[47]。

聚肌苷酸聚胞苷酸（Poly I:C）作為一種雙鏈RNA（dsRNA）的類似物，常作為佐劑誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的凋亡。研究發(fā)現(xiàn)，Poly I:C不僅能通過Toll樣受體3（toll-like receptor 3，TLR-3）途徑增加ROS的生成、誘導(dǎo)線粒體功能障礙促進(jìn)肝癌細(xì)胞的凋亡，還能引起caspase3/8/9的活化、Bcl-2和生存素的下調(diào)以及Bax和Bia的上調(diào)協(xié)同增強(qiáng)ATO抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)[48]。

2.1.2ATO聯(lián)合靶向藥物降低其毒性反應(yīng)：聚腺苷酸二磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶[poly（ADP-ribose）polymerase，PARP]，存在于真核細(xì)胞中催化聚ADP核糖化的細(xì)胞核酶，在DNA損傷修復(fù)和維持基因組穩(wěn)定性方面發(fā)揮重要作用。其中，PARP-1是PARP家族的主要成員，可被DNA損傷激活，隨后招募DNA修復(fù)蛋白啟動(dòng)DNA修復(fù)。PARP-1阻斷劑可通過阻斷DNA損傷修復(fù)提高多種抗腫瘤藥物的療效。4-氨基-1，8-二萘甲酰胺（4-amino-1，8-naphthalimide，4-AN）是PARP-1經(jīng)典的阻斷劑，可以通過上調(diào)cyclingB1的表達(dá)阻斷ATO介導(dǎo)的G2/M檢查點(diǎn)的激活，降低高劑量ATO引起的細(xì)胞毒性的產(chǎn)生[49]。

另一方面，ATO抗肝癌的同時(shí)，還通過激活NF-κB及其下游的抗凋亡、促炎因子的產(chǎn)生誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞的耐藥性及遺傳毒性的產(chǎn)生，并且這種效應(yīng)呈PARP-1依賴性。PARP-1另一阻斷劑，N-乙酰-L-半胱氨酸（N-acetyl-L-cysteine，NAC）是一種潛在的抗氧化劑，其中間產(chǎn)物L(fēng)-半胱氨酸是合成谷胱甘肽（GSH）的必須氨基酸。GSH是細(xì)胞內(nèi)最重要的保護(hù)劑，可防止細(xì)胞免受體內(nèi)外的ROS和各種細(xì)胞毒素物質(zhì)的損害。研究發(fā)現(xiàn)NAC可以通過阻斷ATO介導(dǎo)的PARP-1和NF-κB途徑降低氧自由基的產(chǎn)生，減輕ATO引起的氧化損傷[50]。

2.1.3ATO聯(lián)合靶向藥物打破ATO抵抗：Nultin-3作為MDM2的拮抗劑，研究發(fā)現(xiàn)單獨(dú)的ATO或者Nultin-3對(duì)ATO-抵抗的肝癌細(xì)胞不敏感，只有聯(lián)合用藥才能取得顯著的抗腫瘤效果[35]。其機(jī)制可能是Nultin-3作為MDM2的拮抗劑，不僅通過阻斷p-gp增加ATO胞內(nèi)濃度，還能阻斷p-73、p53的MDM2突變來降低肝癌細(xì)胞對(duì)ATO的藥物抵抗。

TG相互作用因子（TG-interacting factor，TGIF）是一種轉(zhuǎn)錄共抑制因子，其基因位于18號(hào)染色體短臂上，其蛋白屬于三氨基酸環(huán)伸展蛋白（three amino acid loopextension，TLAE）家族的同源域包含蛋白。ATO一方面可以通過TGF-β/Smad信號(hào)通路引起下游p21活化誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞的凋亡，另一方面還能通過TGIF的上調(diào)對(duì)抗自身的抗腫瘤效應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)通過EGFR/PI3K/Akt途徑下調(diào)的TGIF可以通過干擾TGF-β信號(hào)讓肝癌細(xì)胞對(duì)ATO更加敏感[51]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)ATO只對(duì)PML陰性的肝癌患者有效，這可能與ROS的生成與募集障礙有關(guān)[52]。研究發(fā)現(xiàn)HCC患者腫瘤組織中高度表達(dá)PML，ALDH3A1信號(hào)阻斷劑可以解除PML的抗ATO效應(yīng)，這可能有助于ATO對(duì)PML陽性肝癌患者的臨床應(yīng)用[32]。

2.2ATO聯(lián)合中藥

傳統(tǒng)中醫(yī)藥中具有“補(bǔ)氣、補(bǔ)肝腎、活血補(bǔ)血”功效的藥物及方劑有極為顯著的抗氧化效果，還具有一定的免疫調(diào)節(jié)作用和抗腫瘤效應(yīng)。近年來，ATO聯(lián)合中藥成為肝癌治療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。

2.2.1ATO聯(lián)合氧化劑型中藥增強(qiáng)抗腫瘤效果：ATO的細(xì)胞毒性是氧化劑敏感型，研究發(fā)現(xiàn)，白藜蘆醇（resveratro）[53]、淫羊藿苷（icariin）[54]、冬凌草素（oridon）[55]、金雀異黃素（genistein）[56-57]等，作為潛在的氧化劑，可以協(xié)同ATO通過阻斷NF-κB的活性增強(qiáng)活性氧的生成促進(jìn)肝癌細(xì)胞的凋亡。其機(jī)制可能為：（1）下調(diào)Akt和XIAP信號(hào)通路；（2）降低線粒體膜電位（△φm）；（3）下調(diào)Bcl-2、上調(diào)Bax；（4）增強(qiáng)caspase-3/9信號(hào)；（5）促進(jìn)細(xì)胞色素C的釋放；（6）抑制腫瘤細(xì)胞血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）、腫瘤微血管密度（microvessel density，MVD）的表達(dá)。

2.2.2ATO聯(lián)合其他抗腫瘤中藥協(xié)同抗肝癌：華蟾素（cinobufacini）和ATO均能抑制肝癌移植瘤VEGF、EG-FR的表達(dá)，并可降低MVD。研究發(fā)現(xiàn)，不管是瘤重和瘤體來講兩藥相互作用系數(shù)（coefficient of drug interaction，CDI）均小于1，表明兩藥協(xié)同抑瘤作用。并且，聯(lián)合用藥并未增加裸鼠肝、腎和造血系統(tǒng)的毒性[58]。

2.2.3ATO聯(lián)合其他中藥降低毒副作用：ATO還可以聯(lián)合其他中醫(yī)藥達(dá)到減毒不減效的作用。隱丹參酮（cryptotanshinone），是一種從丹參酮中提取的具有抗菌、抗炎、降溫作用的單體。研究發(fā)現(xiàn)隱丹參酮可以改善ATO引起的血液系統(tǒng)副作用，并且聯(lián)合用藥并沒有影響ATO的抗腫瘤作用，其具體機(jī)制仍待進(jìn)一步研究[59]。

3 ATO聯(lián)合局部治療

局部治療（local regional therapy，LRT）是不可切除肝癌重要的治療手段，包括射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）及肝動(dòng)脈栓塞化療（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）等。

3.1ATO聯(lián)合RFA

RFA是在超聲或CT引導(dǎo)下將射頻電極插入腫瘤組織，射頻電極發(fā)出400 kHz的頻率波，通過高速運(yùn)動(dòng)震蕩產(chǎn)生摩擦熱使得腫瘤組織內(nèi)部升溫，細(xì)胞發(fā)生固縮、壞死，從而殺滅腫瘤細(xì)胞達(dá)到治療目的。臨床研究發(fā)現(xiàn)RFA只對(duì)直徑＜3 cm的腫瘤有效（80％～90％），而對(duì)直徑＞3 cm的腫瘤作用有限（50％～75％），其原因可能是灌注介導(dǎo)的組織冷卻和熱庫效應(yīng)。并且，射頻消融在殺死癌變組織的同時(shí)，也會(huì)損傷周圍正常組織。研究發(fā)現(xiàn)ATO一方面能誘導(dǎo)腫瘤血管的管壁，有高熱療法的潛能[4]；另一方面，ATO還能阻斷線粒體呼吸鏈增加腫瘤細(xì)胞內(nèi)P02，增強(qiáng)肝癌細(xì)胞對(duì)RFA的敏感性[60]。臨床研究證實(shí)，ATO聯(lián)合RF能協(xié)同治療大直徑的腫瘤[61]。

3.2ATO聯(lián)合TACE

TACE，是不能切除的HCC的一種重要的局部治療手段[62]，主要通過栓塞腫瘤的供血?jiǎng)用}，阻斷腫瘤的血供，導(dǎo)致腫瘤缺血、缺氧，達(dá)到抑制腫瘤生長(zhǎng)、促使腫瘤細(xì)胞壞死凋亡的目的。與全身經(jīng)脈給藥相比，局部給藥濃度大、效果好、療效快、副反應(yīng)輕微。動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)TACE聯(lián)合ATO能通過降低腫瘤組織中生存素（survivin）的表達(dá)促進(jìn)肝癌原位小鼠腫瘤細(xì)胞的凋亡[63]。臨床試驗(yàn)證實(shí)TACE聯(lián)合ATO能顯著提高肝癌存活率、降低肝癌肝外轉(zhuǎn)移[64]。研究認(rèn)為ATO可能通過抑制Twist的活化阻斷肝癌細(xì)胞上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial-mesenchymal transition，EMT），增強(qiáng)TACE的治療效果[24]。另外，研究發(fā)現(xiàn)與靜脈相比，肝動(dòng)脈可能更適合ATO發(fā)揮作用[65]。

4 ATO聯(lián)合生物免疫治療

腫瘤生物治療是一種新興的、具有顯著療效的腫瘤治療模式，是一種自身免疫抗癌的新型療法。它以腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中的關(guān)鍵分子為靶點(diǎn)，以核酸、蛋白質(zhì)或小分子化合物為治療介質(zhì)，以修飾腫瘤生物學(xué)行為為主要治療目的，成為繼手術(shù)、放療和化療之后的第4大腫瘤治療技術(shù)。

4.1ATO聯(lián)合溶瘤腺病毒

溶瘤腺病毒（oncolytic adenovirus，OAd），在腫瘤細(xì)胞中復(fù)制后可以裂解腫瘤細(xì)胞，并釋放出子代病毒，感染周圍腫瘤細(xì)胞，直至完全殺滅腫瘤。OAd通過對(duì)腺病毒的基因改造使其復(fù)制具有腫瘤特異性，在功能正常的細(xì)胞中復(fù)制能力極低[66]。研究發(fā)現(xiàn)ATO粉針劑聯(lián)合重組腺病毒介導(dǎo)的IκBαM能顯著促進(jìn)肝癌細(xì)胞凋亡[67]。另外，荷載PML蛋白的腺病毒（Ad-PML）聯(lián)合ATO在體外體內(nèi)均能顯著降低肝癌細(xì)胞的生長(zhǎng)[68]。

4.2ATO聯(lián)合過繼細(xì)胞免疫治療

過繼細(xì)胞免疫療法（adoptive cell transfer therapy，ACT）是將體外激活的自體或異體免疫效應(yīng)細(xì)胞輸注給患者，包括樹突狀細(xì)胞（dendritic cells，DC）疫苗、細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞（cytokines induced killer，CIK）、γδT細(xì)胞、嵌合抗原受體T細(xì)胞（chimeric antigen receptor T lymphocytes，CAR-T）、腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（tumor infiltrating lymphocytes，TILs）以及細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（cytotoxic T lymphocytes，CTL）。近年來，ACT在肝癌方面取得了顯著的臨床療效[69-71]。

調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory T cells，Treg）是肝癌發(fā)生免疫逃逸的關(guān)鍵，同時(shí)也是肝癌預(yù)后的獨(dú)立影響因素[72-74]。研究發(fā)現(xiàn)ATO能選擇性降低腫瘤動(dòng)物模型體內(nèi)的Treg水平[75]，打破腫瘤的免疫耐受。在肝癌原位模型中，我們發(fā)現(xiàn)ATO能引起免疫細(xì)胞在體內(nèi)的重新分布。并且，ATO能提高CIK和CTL的體外殺傷活性。下一步我們將在小鼠體內(nèi)評(píng)估ATO聯(lián)合ACT的抗腫瘤效果。

5 總結(jié)和展望

從目前國(guó)內(nèi)外的研究來看，ATO治療肝癌療效確切，但是ATO是藥物還是毒物的爭(zhēng)論依然是個(gè)永恒的話題[76-77]：ATO本身的致癌性[78-79]以及高濃度產(chǎn)生的細(xì)胞毒性[38]是ATO臨床應(yīng)用的“阿喀琉斯之踵”。因此，如何降低ATO治療帶來的毒副作用成為ATO臨床應(yīng)用的關(guān)鍵。一方面，我們可以因人而異，篩選出臨床上對(duì)ATO敏感的肝癌患者進(jìn)行個(gè)體化治療。另一方面，我們既可以結(jié)合現(xiàn)代給藥技術(shù)和給藥方式達(dá)到減毒不減效的目的，又可以聯(lián)合其他藥物或治療手段協(xié)同治療肝癌，這也是未來ATO治療肝癌的一個(gè)方向。

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（本文編輯：張海燕，魯翠濤）

R735.7; R730.53

A

10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.001

2016-04-15

國(guó)家自然科學(xué)基金新疆聯(lián)合基金項(xiàng)目（U1403222）；湖北省武漢市科技局項(xiàng)目（20160601010033）。

彭貴主（1961-），男，江西余干人，碩士，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。

簡(jiǎn)介]葉啟發(fā)（1954-），博士，教授，博士生導(dǎo)師，E-mail:yqf_china@163.com。