自發(fā)性重型腦干出血的臨床治療及預(yù)后分析

王策,蔡廷江,萬青

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自發(fā)性重型腦干出血的臨床治療及預(yù)后分析

王策,蔡廷江,萬青

[摘要]目的：探討自發(fā)性重型腦干出血的治療方法以及出血部位、出血量、既往病史、臨床癥狀與患者臨床預(yù)后的關(guān)系。方法:回顧性分析2012-2014年收治的符合自發(fā)性重型腦干出血條件的27例患者的臨床資料，并結(jié)合治療方法以及影像學(xué)表現(xiàn)，對影響患者預(yù)后的因素做出分析。結(jié)果：27例患者中，治愈1例，致殘9例，死亡17例，病死率為62.96%。結(jié)論:重型腦干出血發(fā)病兇險(xiǎn)，預(yù)后較差。腦干出血最主要原因是高血壓病，意識障礙往往為首發(fā)癥狀，嚴(yán)重者并發(fā)呼吸衰竭及多臟器功能衰竭。意識障礙、呼吸障礙出現(xiàn)的時間，嚴(yán)重程度與出血量及部位有關(guān)，而出血量以及部位是決定患者預(yù)后的主要因素，而既往病史、臨床表現(xiàn)等也是影響腦干出血預(yù)后的相關(guān)因素。

[關(guān)鍵詞]腦干出血；治療；預(yù)后

自發(fā)性重型腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)的急危重癥，病死率非常高。重型腦干出血是指腦干出血量>5 ml，同時伴明顯的意識障礙(意識分級≥Ⅲ級或GCS評分≤12分)者[1]。相關(guān)統(tǒng)計(jì)，腦干出血量在3 ml以下的，死亡率70%左右，腦干出血量在5 ml以上的，死亡率90%左右，腦干出血量超過10 ml以上的，死亡率接近100%。腦干是人體的生命中樞，此部位手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，故現(xiàn)階段大多數(shù)腦干出血患者仍是以保守治療為主。本文就我院2012-2014年收治的27例自發(fā)性重型腦干出血患者相關(guān)治療資料作回顧性分析，以探討該病的治療方法及預(yù)后。

1臨床資料

1.1一般資料本組27例患者，男19例，女8例，年齡24～85歲，平均年齡56.8歲。其中既往高血壓病史者21例，糖尿病史者5例，腦卒中病史者8例，冠心病病史者7例，血脂增高者5例，腦干部位海綿狀血管瘤者3例?；顒訝顟B(tài)下發(fā)病者20例，安靜狀態(tài)下發(fā)病者7例。

1.2影像學(xué)資料來院后所有患者經(jīng)頭顱CT或MRI均證實(shí)為腦干出血，出血形狀為圓形或類圓形，出血量以多田公式計(jì)算，出血量均在5 ml以上，其中出血量超過10 ml者10例。出血部位位于中腦者10例，位于橋腦者14例，位于延髓者2例，波及全腦者1例。

1.3臨床表現(xiàn)以突發(fā)意識障礙為首發(fā)癥狀者24例，以突發(fā)頭痛、頭暈為首發(fā)癥狀者3例。入院時查體：血壓高于正常者25例，體溫高熱者14例，昏迷者25例，雙側(cè)瞳孔縮小者7例，雙側(cè)瞳孔不等大者10例，雙側(cè)瞳孔散大者10例。四肢抽搐者11例。雙側(cè)Babinski征者20例，腦膜刺激征陽性者16例。發(fā)病后并發(fā)應(yīng)激性潰瘍者12例，并發(fā)肺部感染者18例。

1.4臨床治療入院后予以脫水降低顱內(nèi)壓力，嚴(yán)格控制血壓及防止繼發(fā)性出血，保持呼吸道通暢，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及肺部感染，早期給予營養(yǎng)支持及積極補(bǔ)液，防止電解質(zhì)紊亂，亞低體溫腦保護(hù)，呼吸機(jī)輔助呼吸。其中并發(fā)梗阻性腦積水者及早行腦室穿刺引流術(shù)，出血破入腦室者予尿激酶灌注溶解血塊。

1.5治療結(jié)果本組27例患者，死亡18例(約66.67%)，存活9例，在出院以前給予近期生活能力狀態(tài)評定(ADL)分級法[2]，其中Ⅲ級2例(約7.4%)，Ⅳ級3例(約11.11%)，Ⅴ級4例(約14.81%)。

2討論

腦干出血約占腦出血的5.0%～13.4%，橋腦部位出血占80%，中腦部位出血占15%，延髓部位出血占5%，常于基底動脈供應(yīng)橋腦的穿通動脈破裂所致[3]。高血壓動脈硬化是腦干出血的主要原因。此外，少數(shù)患者血脂增高或有心臟病、糖尿病、腦梗死等病史，這些因素均與腦動脈粥樣硬化有關(guān)，故腦動脈粥樣硬化為腦干出血的次要因素。腦干部位的海綿狀血管瘤亦是腦干出血的另一原因?；颊呓?jīng)常突然發(fā)病，早期可出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀，構(gòu)音困難、嗆咳等后組顱神經(jīng)損傷癥狀，肢體活動障礙，并可迅速出現(xiàn)意識障礙、呼吸障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心臟驟停。

腦干出血往往會影響網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激活系統(tǒng)，自主神經(jīng)功能紊亂而導(dǎo)致預(yù)后不良[4]。腦干出血并發(fā)癥較多，常見的并發(fā)癥如應(yīng)激性潰瘍、肺部感染、中樞性高熱、神經(jīng)源性肺水腫、腦積水等，嚴(yán)重時可繼發(fā)腦干功能衰竭、多臟器功能衰竭(MODS)等危及生命。

自發(fā)性重型腦干出血致殘、致死率極高，但很多患者家屬仍持積極態(tài)度，作為醫(yī)療工作者更應(yīng)積極救治，爭取最大生存機(jī)會，減少后遺癥的發(fā)生。在腦干出血急性期要有效控制血壓，爭取將收縮壓控制在160 mmHg以下，維持相對穩(wěn)定的血壓，避免過高或過低，以免誘發(fā)再次出血。并在控制血壓、降低顱內(nèi)壓、止血的同時，保持呼吸道通暢，避免呼吸道梗阻，造成腦缺氧，加重腦水腫。對于有嚴(yán)重呼吸障礙者，應(yīng)及早行氣管插管或氣管切開，早期霧化吸入、化痰、濕化氣道、預(yù)防肺部感染、加強(qiáng)呼吸道管理，對并發(fā)重癥肺炎的患者必要時可行纖維支氣管鏡灌洗清痰。腦干出血并發(fā)呼吸衰竭者，應(yīng)盡快、盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。腦干出血者常常出現(xiàn)高鈉、低鉀等電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象，應(yīng)動態(tài)了解內(nèi)環(huán)境狀況，積極補(bǔ)液，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。早期大劑量的使用人血白蛋白對昏迷、腦干功能障礙等癥狀的患者可有效的穩(wěn)定其生命體征、減少并發(fā)癥及死亡率[5]。此外，早期予以亞低體溫冬眠治療有助于腦保護(hù)，降低腦代謝。腦干出血后期，待患者生命體征穩(wěn)定后應(yīng)盡早行高壓氧以改善腦供氧、改善腦代謝，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。若腦干出血致梗阻性腦積水，應(yīng)盡早行腦室穿刺引流術(shù)，以緩解顱內(nèi)壓力。隨著顯微神經(jīng)外科的迅速發(fā)展，腦干已不再是外科手術(shù)禁區(qū)，部分臨床工作者已開始嘗試腦干部位血腫的清除手術(shù)，但因風(fēng)險(xiǎn)較高，尚未大面積開展。

綜上所述，腦干出血的預(yù)后受諸多因素影響，通過本組病例的分析可知，腦干出血與腦干出血的量以及出血部位有較大關(guān)系，同時也與患者既往相關(guān)病史、發(fā)病后臨床表現(xiàn)以及治療措施等因素有關(guān)。腦干出血發(fā)病急驟而兇險(xiǎn)，搶救成功率較低，關(guān)鍵還是積極預(yù)防，發(fā)病率及死亡率將大大降低。及早防治高血壓，養(yǎng)成良好的飲食睡眠習(xí)慣，生活規(guī)律，堅(jiān)持運(yùn)動鍛煉，如有反復(fù)頭痛、頭暈，應(yīng)及早就醫(yī)，排除或及時治療顱內(nèi)壓增高性疾病。此外，發(fā)病早期積極治療，合理的預(yù)防和治療并發(fā)癥可提高患者的生存機(jī)率，改善患者的生存質(zhì)量，預(yù)防腦干出血就顯得尤為重要。

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(收稿日期：2015-12-17)

[中圖分類號]R 651.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-7044(2016)03-0305-02

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.03.023

[作者簡介]王策(1986-)，男，醫(yī)師，大學(xué)。

[作者單位] 解放軍第97醫(yī)院 神經(jīng)外科,江蘇 徐州 221004