精準(zhǔn)治療下惡性血液病微小殘留病的臨床價(jià)值

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精準(zhǔn)治療下惡性血液病微小殘留病的臨床價(jià)值

李靜

惡性血液病是一種嚴(yán)重危害人類健康的重點(diǎn)疾病，隨著血液學(xué)的不斷進(jìn)步，聯(lián)合化療策略、特異性靶向治療、造血干細(xì)胞移植技術(shù)的不斷提高，使惡性血液病患者的生存狀況得到了顯著改善。但是，患者體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞負(fù)荷、腫瘤的原發(fā)耐藥等諸多原因仍使部分患者在取得完全緩解(complete remission，CR)后會(huì)出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā),CR后復(fù)發(fā)是目前困擾惡性血液病治愈的難題之一。越來越多的研究證實(shí)了微小殘留病(minimal residual disease，MRD)與惡性血液病的復(fù)發(fā)有高度相關(guān)性[1]。

微小殘留病(MRD)指的是患者經(jīng)過誘導(dǎo)化療或者骨髓移植治療獲得臨床和血液細(xì)胞學(xué)完全緩解后，體內(nèi)殘有的少量腫瘤細(xì)胞的一種狀態(tài)。很可能是導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)的根源。目前公認(rèn)的檢測(cè)MRD最有效的方法是實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(RQ-PCR)和多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)(FCM)。RQ-PCR技術(shù)是常用的靈敏度最高的MRD檢測(cè)方法，檢測(cè)細(xì)胞水平達(dá)10-6，可對(duì)含有融合基因、突變基因和異常表達(dá)基因的亞型進(jìn)行精確檢測(cè)，但是僅對(duì)具有特異性分子生物學(xué)異常的患者適用，對(duì)于大部分發(fā)病時(shí)無特異的分子生物學(xué)標(biāo)記可供檢測(cè)的患者，RQ-PCR檢測(cè)MRD受到限制。由于此類患者異質(zhì)性明顯，預(yù)后差別大，應(yīng)有更適合的檢測(cè)指標(biāo)對(duì)其危險(xiǎn)度進(jìn)行分層。多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)(FCM)是基于對(duì)腫瘤細(xì)胞特殊表達(dá)的免疫表型(LAIP)進(jìn)行識(shí)別來定量檢測(cè)MRD。相比PCR技術(shù)，F(xiàn)CM能準(zhǔn)確定量殘余白血病細(xì)胞數(shù)。靈敏度可達(dá)10-4～10-5，現(xiàn)被較多的學(xué)者認(rèn)為是檢測(cè)MRD最有前景的方法之一[2]。

急性白血病(acuteleukemia，AL)是一種惡性度高、進(jìn)展快速、預(yù)后較差的血液腫瘤，為了能爭(zhēng)取更高的緩解率，更深的緩解度，更長(zhǎng)的生長(zhǎng)期，精準(zhǔn)的分層診斷下的個(gè)體化治療愈來愈受到重視并逐漸規(guī)范。AL達(dá)到CR時(shí)患者體內(nèi)的白血病細(xì)胞數(shù)量大約由發(fā)病的1010～1012降至108～109，但此時(shí)體內(nèi)仍有殘留的白血病細(xì)胞，是導(dǎo)致AL復(fù)發(fā)的主要根源。傳統(tǒng)的細(xì)胞形態(tài)學(xué)的方法只可以監(jiān)測(cè)到10-2水平的白血病細(xì)胞，由于敏感度的限制難以對(duì)109以下的白血病細(xì)胞進(jìn)行準(zhǔn)確定量，很難準(zhǔn)確反映患者緩解后體內(nèi)殘留的白血病細(xì)胞水平。關(guān)于AL的MDR監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)的選擇及MDR陰性界值以及MRD分析技術(shù)，國內(nèi)外對(duì)于兒童急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)的研究報(bào)道較早也最多，國際上許多前瞻性研究已證實(shí)了MRD獨(dú)立的危險(xiǎn)度分層及判斷預(yù)后的價(jià)值。關(guān)于MDR進(jìn)行精確的危險(xiǎn)度分層，歐洲BFM協(xié)作組[3]采用RQ-PCR檢測(cè)MRD水平,選擇誘導(dǎo)緩解治療結(jié)束和鞏固治療前2個(gè)時(shí)間點(diǎn)，根據(jù)MRD水平將患者分為3個(gè)危險(xiǎn)度組，MRD標(biāo)危組(2個(gè)時(shí)間點(diǎn)MRD10-3)僅為16%；MRD中危組(其余患者)為74%，每組的預(yù)后明顯不同。Marshall等[4]應(yīng)用PCR技術(shù)選擇誘導(dǎo)治療后第1，12，24個(gè)月為時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)MRD，認(rèn)為第1個(gè)月時(shí)MRD高水平或第12，24個(gè)月時(shí)MRD高水平都高度預(yù)示復(fù)發(fā)，其中第1個(gè)月，24個(gè)月有獨(dú)立預(yù)后價(jià)值。美國兒童腫瘤組[5]研究的樣本量較大，監(jiān)測(cè)2 000例B-ALL患兒治療第8天外周血和誘導(dǎo)治療末(第29天)骨髓MRD，結(jié)論是任一時(shí)間點(diǎn)的MRD>10-4者均提示預(yù)后不良，且與年齡、初診白細(xì)胞數(shù)、分子遺傳學(xué)特征等兒童ALL中常用預(yù)后指標(biāo)相比，誘導(dǎo)治療末骨髓MRD水平是最強(qiáng)烈的預(yù)后因素。中國兒童白血病協(xié)作組[6]同時(shí)采用FCM和RQ-PCR進(jìn)行MRD檢測(cè)，根據(jù)早期治療反應(yīng)重新評(píng)估復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度并調(diào)整治療強(qiáng)度，把第33天MRD≥10-4，且MRD<10-2初診時(shí)定為標(biāo)危的，調(diào)整到中危組，誘導(dǎo)緩解治療結(jié)束MRD≥10-2，或鞏固治療前MRD≥10-3即使初診時(shí)定為標(biāo)?；蛑形５模{(diào)整到高危組，根據(jù)早期治療反應(yīng)[形態(tài)學(xué)和(或)MRD]重新評(píng)估危險(xiǎn)度，進(jìn)行分層治療，同時(shí)優(yōu)化了各個(gè)治療模塊。因此，提出了兒童ALL分子學(xué)完全緩解(mCR)定義：兒童ALL誘導(dǎo)緩解末期 MDR<10-4為mCR，MDR>10-2為未緩解，界于二者為部分緩解[7]。研究者認(rèn)為此標(biāo)準(zhǔn)同樣適用于成人ALL。一項(xiàng)關(guān)于成人ALL的前瞻性分析，標(biāo)危組成人ALL在治療的第一年間給予9個(gè)時(shí)間點(diǎn)MRD檢測(cè)，結(jié)果顯示多個(gè)時(shí)間點(diǎn)MDR對(duì)疾病復(fù)發(fā)有預(yù)測(cè)意義[8]。大量研究證實(shí)無論成人與兒童，目前公認(rèn)MRD<10-4是預(yù)后好的標(biāo)志，MRD水平已是ALL獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo)。

有關(guān)急性髓系白血病(AML)的MDR報(bào)道相對(duì)于ALL少，可能的原因是AML患者M(jìn)DR監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)、閾值還不確定，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的檢測(cè)方法。國際國內(nèi)已有多項(xiàng)研究應(yīng)用FCM對(duì)AML進(jìn)行MRD檢測(cè)，大多數(shù)選擇誘導(dǎo)化療治療后一個(gè)或幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)，有誘導(dǎo)化療治療后1周、誘導(dǎo)化療治療后14 d，21 d，第1次骨髓形態(tài)學(xué)達(dá)到CR時(shí)、強(qiáng)化治療前以及CR后連續(xù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)MRD監(jiān)測(cè)等。國外一項(xiàng)較早的報(bào)告[9]根據(jù)MRD的檢測(cè)水平將AML-CR的患者分為4組，即<10-4，10-4～10-3，103～10-2，>10-2，各組3年復(fù)發(fā)率分別為0，14%，45%，85%，認(rèn)為對(duì)于MRD>10-2者，高度提示復(fù)發(fā)，應(yīng)結(jié)合患者的情況選擇強(qiáng)度大的化療方案，可在一定程度上提高患者CR率。國內(nèi)AML的MRD檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)的選擇在誘導(dǎo)化療治療后的第21天開始的相關(guān)研究報(bào)道較多，時(shí)間點(diǎn)、方法、結(jié)論大體一致。在誘導(dǎo)化療治療后的第21天開始檢測(cè)的MRD水平，每1～3個(gè)月檢測(cè)1次，根據(jù)MRD水平將AL分為低、中、高3個(gè)組，高水平組MRD>1×10-2，中水平組1×10-4>MRD>1×10-2，低水平組MRD<1×10-4，觀察3組2～3年的復(fù)發(fā)率存在明顯的差異。認(rèn)為可以把誘導(dǎo)治療21 d的MRD<1×10-4看做預(yù)后良好的指標(biāo)。1×10-2>MRD>1×10-4組與MRD<1×10-4組在復(fù)發(fā)的概率雖差異不明顯，但MRD連續(xù)陽性且MRD>1×10-2則高度提示復(fù)發(fā)[10]。也有把時(shí)間點(diǎn)選擇CRl后4周、強(qiáng)化治療后及以后每3～6個(gè)月一次，以MRD≥1×10-4為陽性，MRD<1×10-4為陰性。發(fā)現(xiàn)CR1后即使初診時(shí)判定為預(yù)后良好的，如果骨髓MRD持續(xù)陽性則絕大多數(shù)患者會(huì)復(fù)發(fā)，骨髓MRD從陰性轉(zhuǎn)為陽性的患者均復(fù)發(fā)，在CRl后4周及強(qiáng)化治療后骨髓MRD均陰性的患者可以長(zhǎng)期CCR。因此認(rèn)為選擇在AML-CR后檢測(cè)MRD有更好的價(jià)值[11]。由于目前國內(nèi)外對(duì)于FCM檢測(cè)AL-MRD方法的規(guī)范化、抗體組合的選擇、陽性閾值的確定及最佳檢測(cè)時(shí)機(jī)方面尚未達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果及臨床應(yīng)用上還存在著差異。但總的來說，不同時(shí)間點(diǎn)的MRD均與預(yù)后相關(guān), MDR水平在調(diào)整治療強(qiáng)度方面的作用，已得到充分肯定。MRD陽性的出現(xiàn)早于形態(tài)學(xué)，形態(tài)學(xué)CR時(shí)MRD陽性和陰性復(fù)發(fā)率差異明顯，MDR<10-4或MDR>10-4是AL獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo)已得到證實(shí)。有學(xué)者提出增加AML的分子診斷CR標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)白血病細(xì)胞>10-2為未緩解，10-2-10-4為部分緩解，<10-4為完全緩解。不同量級(jí)的殘留白血病細(xì)胞提示的預(yù)后不同,骨髓MRD也可能會(huì)成為AML患者預(yù)后判定指標(biāo)[12]。

慢性粒細(xì)胞白血病(CML)分子學(xué)/遺傳學(xué)反應(yīng)能夠預(yù)測(cè)疾病的進(jìn)展與預(yù)后早已得到公認(rèn)并應(yīng)用于臨床。MRD檢測(cè)在CML的治療評(píng)估中的價(jià)值毋庸置疑。美國NCCN指南和歐洲ELN推薦及中國指南均明確CML患者接受酪氨酸激酶抑制劑(TKI)治療中依據(jù)特定時(shí)間點(diǎn)的MDR(BCL/ABLmRNA)水平的監(jiān)測(cè)來評(píng)估療效，并根據(jù)BCL/ABLmRNA的定量級(jí)來指導(dǎo)和推薦隨后的治療，選擇是繼續(xù)原方案治療不變、還是更換第二代TKI再或是進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植。尤其是在治療早期(3個(gè)月及6個(gè)月)，分子學(xué)/遺傳學(xué)反應(yīng)能夠預(yù)測(cè)長(zhǎng)期的分子學(xué)反應(yīng)、事件發(fā)生、疾病進(jìn)展及生存已被肯定[13]。BCL/ABLmRNA水平的監(jiān)測(cè)，把CML的治療目標(biāo)從最初的完全血液學(xué)緩解(CHR)、完全細(xì)胞遺傳學(xué)緩解(CCyR)、主要分子學(xué)緩解(MMR)，到在獲得穩(wěn)定深層次分子學(xué)緩解的能夠停藥，CML達(dá)到“臨床治愈”成為可能。

多發(fā)性骨髓瘤(MM)作為血液系統(tǒng)第二常見的惡性腫瘤，其治療進(jìn)展一直備受關(guān)注。與MM的PFS和OS密切相關(guān)的是緩解質(zhì)量，高質(zhì)量的緩解包括nCR，CR，sCR以及MRD轉(zhuǎn)陰。許多前瞻研究顯示誘導(dǎo)后患者存在著緩解深度的差異，緩解程度越深，總體預(yù)后越好，MRD轉(zhuǎn)陰是誘導(dǎo)治療追求的目標(biāo)。Paiva等[14]用MFC評(píng)估許多不同誘導(dǎo)治療后500余例 MM的MRD情況，顯示MRD陰性和陽性患者的3年P(guān)FS率分別為90%～100%和35%～61%，3年OS率在MRD陰性和陽性患者中分別為94%～100%和76%～90%，在非自體造血干細(xì)胞移植(ASCT)的患者中，達(dá)到sCR和MRD陰性的患者預(yù)后最好。在國際骨髓瘤工作組(IMWG)的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)中出現(xiàn)了嚴(yán)格意義的CR(sCR)；用MRI評(píng)估病灶局部是否存在腫瘤活性也能提高CR預(yù)后的意義,此外還采用其他更敏感的方法來檢測(cè)是否存在MRD。國際骨髓瘤基金會(huì)(IMF)制定了零殘留病灶(MRD—Zero)的目標(biāo)。MM的MRD檢測(cè)的價(jià)值不僅僅是體現(xiàn)在緩解的目標(biāo)上，在強(qiáng)化治療的患者中誘導(dǎo)治療結(jié)束時(shí)MRD陰性患者的PFS顯著優(yōu)于MRD陽性的患者。以MRD為依據(jù)的鞏固治療和維持治療，同樣顯現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)，此外，MRD對(duì)于MM患者是否需要行ASCT以及ASCT后MRD狀態(tài)對(duì)預(yù)后的評(píng)估密切相關(guān)。對(duì)于MM的鞏固治療，維持治療，以及MRD與其他指標(biāo)結(jié)合指導(dǎo)分層治療中的價(jià)值也已被愈來愈多的臨床研究證實(shí)一些難治性及復(fù)發(fā)性MM患者，難以達(dá)到CR的大部分原因可能在于局部深層次病灶未能徹底清除，MM治療及預(yù)后的臨床策略制定將取決于 MRD 狀態(tài)，無論是骨髓內(nèi)還是骨髓外，對(duì)該類型患者都應(yīng)進(jìn)行持續(xù)的MRD監(jiān)測(cè)[15]。

非霍奇金淋巴瘤(NHL)對(duì)化療高度敏感，多可獲得臨床緩解。在NHL分期診斷、分層治療中對(duì)治療效果的客觀準(zhǔn)確的評(píng)估至關(guān)重要，其中包括對(duì)瘤灶的宏觀評(píng)估及對(duì)微小殘留病灶的評(píng)估。關(guān)于淋巴瘤的MRD研究的報(bào)道不多，來自國內(nèi)一項(xiàng)研究[16]，用Meta分析的方法對(duì)國內(nèi)外已發(fā)表的高質(zhì)量的有關(guān)NHL的MRD檢測(cè)的方法及臨床意義的研究進(jìn)行綜合分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)多數(shù)是應(yīng)用PCR檢測(cè),PCR技術(shù)對(duì)NHL-MRD的檢出率為70.38%。對(duì)于B-NHL，主要是通過測(cè)定Ig重排及Ig相關(guān)成分來監(jiān)測(cè)MRD，常用的分子標(biāo)記物為IGH基因重排11t(14；18)染色體易位。大多濾泡性淋巴瘤(FL)和套細(xì)胞淋巴瘤(MCL)是通過監(jiān)測(cè)bcl-2基因或Ig重鏈基因來監(jiān)測(cè)MRD。在臨床分期中III/IV期患者M(jìn)RD的檢出率高于I/II期患者,這一結(jié)果提示，MRD的檢測(cè)更應(yīng)在Ill/IV期NHL患者中展開。Bcl-2/IgH融合基因不僅僅作為監(jiān)測(cè)MRD的標(biāo)志，還被應(yīng)用于NHL的自體干細(xì)胞移植，植入MRD陰性自體干細(xì)胞對(duì)于NHL患者的遠(yuǎn)期無病生存至關(guān)重要，自體移植分子生物學(xué)陰性的干細(xì)胞可使FL和MCL患者獲得持久的臨床和分子生物學(xué)緩解。

惡性血液病的治療成功取決于精確診斷、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和精準(zhǔn)治療。MRD水平不僅有助于對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層、調(diào)整治療方案，而且是判斷患者預(yù)后及預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的一個(gè)有效因子，隨著免疫學(xué)、分子生物學(xué)及細(xì)胞遺傳學(xué)等技術(shù)的廣泛展開，MRD的檢測(cè)方法得到了較快的改進(jìn)，MRD 監(jiān)測(cè)在惡性血液病的臨床價(jià)值將受到越來越多的關(guān)注。

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(收稿日期：2016-01-25)

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.03.001

[作者簡(jiǎn)介]李靜(1957-)，女，主任醫(yī)師/教授，碩士生導(dǎo)師。

[作者單位] 安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院 血液病科 233000

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