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    立體定向鉆孔引流術治療自發(fā)高血壓小腦出血26例分析

    2016-03-09 02:14:34高寧夏鷹金虎聶柳林佳
    海南醫(yī)學 2016年9期
    關鍵詞:腦室引流術立體

    高寧,夏鷹,金虎,聶柳,林佳

    (海口市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,海南 ???570208)

    立體定向鉆孔引流術治療自發(fā)高血壓小腦出血26例分析

    高寧,夏鷹,金虎,聶柳,林佳

    (海口市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,海南 ???570208)

    目的 觀察立體定向及神經(jīng)導航輔助鉆孔引流術治療高血壓小腦出血的療效。方法回顧性分析2010年1月至2014年12月期間在我院神經(jīng)外科住院治療的26例自發(fā)性高血壓小腦出血患者的臨床資料,所有患者均接受立體定向/神經(jīng)導航鉆孔置管引流術治療。結(jié)果26例患者入院時平均血腫量為(21.8±5.8)mL,術后即時為(13.1±5.4)mL,術后7 d為(4.3±5.6)mL;術前平均格拉斯哥評分(GCS)為(12.5±1.3)分,術后即時為(13.1±1.2)分,術后6個月為(4.6±1.0)分。鉆孔引流置管術平均時間為(43.1±8.9)min,在此基礎上行腦室外引流術為(31.3±6.0)min。除一例死亡外,均痊愈出院。經(jīng)6個月隨訪未發(fā)現(xiàn)手術相關并發(fā)癥。結(jié)論立體定向及神經(jīng)導航輔助鉆孔引流術治療自發(fā)性高血壓小腦出血所需時程短、創(chuàng)傷小、無開顱手術相關并發(fā)癥。

    小腦出血;引流;立體定向;導航;效果

    高血壓小腦出血(SHCH)占全部腦出血(ICH)的5%~10%[1],文獻報道高血壓小腦出血的死亡率較幕上腦出血死亡率高20%~75%[2],如此之高的死亡率主要是因為血腫直接壓迫腦干、血腫破入第四腦室或直接壓迫第四腦室造成急性梗阻性腦積水造成。對于高血壓小腦出血患者,我們經(jīng)常采用擴大枕下入路(SOC)清除血腫[3],由于手術時間較長且手術對腦組織造成損傷,高齡患者手術風險顯著增加。此外,由于手術切口較大且需切開硬腦膜,術后可發(fā)生假性腦脊膜膨出等手術并發(fā)癥。鉆孔引流術創(chuàng)傷小,該術式被認為可改善臨床效果并減少并發(fā)癥發(fā)生,本研究旨在探討立體定向框架/導航輔助鉆孔引流術治療高血壓小腦出血的臨床效果。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 對2010年1月至2014年12月于我院就診的26例高血壓小腦出血病例的病歷資料進行回顧性分析,全部26例患者均經(jīng)立體定向/神經(jīng)導航鉆孔引流術治療,全部病例于入院時接受神經(jīng)外科相關體格及實驗室檢查,頭顱CT檢查確定臨床診斷為高血壓小腦出血。部分病例經(jīng)頭顱CTA或MRI檢查除外腦動脈瘤破裂、腦血管畸形、腦腫瘤及出血性腦梗塞可能。全部病例均對多種指標進行了評估:血腫最大直徑、是否合并腦積水、腦干是否受壓、第四腦室是否受壓及是否存在腦室積血(IVH)、血腫量、入院時格拉斯哥評分(GCS)。手術指征:患者神經(jīng)功能情況持續(xù)惡化或血腫最大直徑>3 cm時存在手術治療指征[4],若患者表現(xiàn)為意識障礙進行性加重伴腦室內(nèi)積血造成的梗阻性腦積水或第4腦室受壓堵塞,需額外行腦室外引流(EVD)。全部病例于術后6個月經(jīng)格拉斯哥預后評分(GOS)評估臨床效果及并發(fā)癥。

    1.2 手術入路 根據(jù)術前頭顱CT設計出到達血腫中心的最近手術入路,并避免損傷靜脈竇及中線結(jié)構(gòu),手術采用全身麻醉、俯臥位,借助Leksell立體定向系統(tǒng)及美敦力神經(jīng)導航系統(tǒng)行血腫鉆孔引流術,將導管置入血腫腔中心,使用10 mL注射器,在輕微負壓條件下仔細沖洗血腫腔,術后引流管連接常規(guī)腦脊液引流裝置。若患者存在腦室外引流手術指征,可于鉆孔引流術前經(jīng)側(cè)腦室額角行腦室外引流術,或于鉆孔引流術結(jié)束后于側(cè)腦室枕角行腦室外引流術。

    1.3 術后治療 術后每日對血腫腔引流液顏色及數(shù)量進行統(tǒng)計,如血腫腔引流管通暢,于術后第三日復查頭部CT,如果血腫量<10 mL,拔除血腫腔引流管。若術后復查頭部CT證實仍存在大量血腫,使用5 000單位纖溶酶,2次/d注入血腫腔共3 d,同時持續(xù)引流血腫;對于血腫黏稠難于引流的病例,于術后首日開始使用尿激酶按照上述方法注入血腫并引流血腫。

    2 結(jié) 果

    26例患者,男性7例,女性19例,年齡48~86歲,10例使用立體定向技術,16例使用神經(jīng)導航技術。根據(jù)術前頭顱CT統(tǒng)計患者術前平均血腫量為(21.8±5.8)mL,平均直徑為(45.8±8.7)mm。全部病例共有7例合并腦室積血及梗阻性腦積水。術前平均格拉斯哥評分為(12.5±1.3)分,術后為(13.1±1.2)分。

    19例行單純行鉆孔引流術,未行側(cè)腦室引流術,平均手術時間為(43.1±8.9)min,其他7例行腦室引流術的病例,手術時間需額外增加(31.2±6.0)min。手術中引出的平均血腫量為(13.1±5.3)mL,術后第3天平均殘留血腫量為(8.7±5.8)mL,14例患者殘余血腫量經(jīng)頭顱CT證實超過10 mL,我們使用尿激酶進行沖洗,7例患者進行了側(cè)腦室引流術,平均腦脊液引流時間為4 d。術后第7天平均殘余血腫量為(4.3±5.6)mL。

    術后平均隨訪期為(23.7±15.2)個月,并對全部病例進行平均6個月的GCS評分評估。26例中有23例恢復良好,1例輕度殘障,1例重度殘障,1例死亡,死亡率為3.8%,平均格拉斯哥預后評分為(4.6±1.0)分。死亡病例系因突發(fā)心肌梗塞,而該病例于死亡前意識障礙已由深昏迷改善為中度昏迷。共有25例入院時格拉斯哥評分超過10分,其中23例術后恢復良好,術后復查頭顱CT證實原有腦干原迫征相均不同程度得到改善。全部病例中無再次出血、感染、假性腦膜膨出等手術相關并發(fā)癥發(fā)生。

    3 討 論

    高血壓小腦出血可直接壓迫腦干并可造成急性梗阻性腦積水,故其死亡率較高,多數(shù)學者主張對高血壓小腦出血早期手術治療[2]。根據(jù)美國心臟學會及美國中風協(xié)會2007年度成人顱內(nèi)出血治療指南[5],自發(fā)性小腦出血的外科治療指征為血腫直徑超過3 cm并伴有神經(jīng)功能障礙,和(或)腦干壓迫癥狀和(或)腦室堵塞產(chǎn)生的腦積水。

    對于急性起病,出血量大的病例,枕下入路是清除血腫并解除腦干壓迫最佳的治療手段[5],其最大優(yōu)勢在于減壓充分并可直接清除血腫。然而,該術式缺點在于耗時長,并可在手術過程中造成醫(yī)源性損傷。此外,枕下入路開顱可影響頸椎穩(wěn)定性,損傷腦組織,引起再次出血、假性腦膜膨出及術后切口感染[6]。影響小腦出血患者預后的重要因素包括患者入院時意識狀態(tài)、血腫量、是否合并腦室內(nèi)積血、是否合并梗阻性腦積水、腦干是否受壓、四疊體池是否發(fā)生堵塞等[6]。鉆孔引流術的優(yōu)點包括手術時程短,損傷腦組織風險顯著降低、切口小、并發(fā)癥發(fā)生率低、無需切開硬膜等。筆者認為,鉆孔引流術適用于腦干輕度受壓、無法長時間耐受手術、存在凝血功能障礙、第四腦室受壓但腦脊液循環(huán)仍保持通暢的高血壓小腦出血病例,以及醫(yī)療條件不足以支持開刀手術治療的基層醫(yī)院。

    20世紀80年代有研究機構(gòu)著手研究立體定向在高血壓小腦出血中的應用,根據(jù)Mohsen等對格拉斯哥評分7分以上高血壓小腦出血病例的研究結(jié)果[7],全部病例經(jīng)治療后格拉斯哥評分改善至11分以上。本研究中,25例病例術前格拉斯哥評分超過10分,經(jīng)治療后格拉斯哥評分改善至12分以上。此外,除一例死亡,死亡率僅為3.8%,無手術相關并發(fā)癥發(fā)生。死亡病例死亡原因是心肌梗塞而非高血壓小腦出血或手術相關并發(fā)癥。

    由于無法確定出血來源并對其進行直接止血,該技術目前在高血壓小腦出血急性期的使用仍受到限制[8],若發(fā)病后立即行立體定向小腦出血鉆孔引流術可造成二次出血,我們推薦對出血6 h以上的患者采用此手術方法。當前研究的主要局限在于缺乏對照組,尚有待于經(jīng)隨機多中心實驗證實,為證實本研究結(jié)論,后續(xù)研究需設置對照組進行研究。

    綜上,與傳統(tǒng)手術入路相比,經(jīng)鉆孔引流術治療可縮短手術路徑及手術時間,降低腦組織損傷及假性腦膜膨出(Psudomeningocele)等并發(fā)癥發(fā)生率,因此該術式可選擇性治療高血壓小腦出血患者。

    [1]Chang CY,Lin CY,Chen LC,et al.The predictor of mortality within six-months in patients with spontaneous cerebellar hemorrhage:A retrospective study[J].PLoS One,2015,10(7):e0132975.

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    [5]吳永,徐光斌,李監(jiān)松,等.高血壓小腦出血的顯微手術治療21例報道[J].皖南醫(yī)學院學報,2013,32(3):222-224.

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    [7]高心保,郭景碰,陳彬,等.小腦自發(fā)性出血的外科治療(附38例臨床分析)[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2011,24(2): 108-110.

    [8]袁軍輝,冀軍玲,馬國峽,等.超早期鉆孔引流治療高血壓腦出血臨床分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2012,15(3):69-70.

    R544.1

    B

    1003—6350(2016)09—1509—02

    10.3969/j.issn.1003-6350.2016.09.048

    2015-10-19)

    高寧。E-mail:gaoningtt@126.com

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