腔鏡手術(shù)中CO2氣腹致全身廣泛皮下氣腫的護(hù)理干預(yù)

劉彩純

514400　梅州市　廣東省梅州市五華縣人民醫(yī)院麻醉科

?

腔鏡手術(shù)中CO2氣腹致全身廣泛皮下氣腫的護(hù)理干預(yù)

劉彩純

514400梅州市廣東省梅州市五華縣人民醫(yī)院麻醉科

摘要目的：總結(jié)腔鏡手術(shù)過(guò)程中二氧化碳(CO2)氣腹致全身廣泛皮下氣腫的護(hù)理干預(yù)措施。方法：回顧性分析2013年1月～2015年4月腔鏡手術(shù)術(shù)中CO2氣腹致全身廣泛皮下氣腫11例患者，加強(qiáng)對(duì)患者的皮下氣腫范圍、呼吸以及循環(huán)功能的觀察和監(jiān)測(cè)，并且協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行麻醉、排氣等治療，降低患者腹部氣壓以及流速，做好對(duì)患者進(jìn)行開(kāi)腹的手術(shù)準(zhǔn)備。結(jié)果：11例患者中，經(jīng)過(guò)合理的護(hù)理干預(yù)措施和正確有效的治療，9例患者在平穩(wěn)后繼續(xù)進(jìn)行原手術(shù)，2例患者經(jīng)護(hù)理干預(yù)和治療后，中途轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)，所有患者經(jīng)過(guò)1～2 h的術(shù)后恢復(fù)，均安全返回病房。結(jié)論：對(duì)腔鏡手術(shù)術(shù)中CO2氣腹致全身廣泛皮下氣腫進(jìn)行及時(shí)有效的護(hù)理，以及對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、及時(shí)的治療，能夠使患者安全的度過(guò)圍術(shù)期。

關(guān)鍵詞腔鏡手術(shù)；皮下氣腫；護(hù)理干預(yù)；二氧化碳?xì)飧?/p>

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.037

腹腔鏡手術(shù)是一門新發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)方法，是未來(lái)手術(shù)方法發(fā)展的一個(gè)必然趨勢(shì)。隨著工業(yè)制造技術(shù)的突飛猛進(jìn)，相關(guān)學(xué)科的融合為開(kāi)展新技術(shù)、新方法奠定了堅(jiān)定的基礎(chǔ)，加上醫(yī)師越來(lái)越嫻熟的操作，使得許多過(guò)去的開(kāi)放性手術(shù)已被腔內(nèi)手術(shù)取而代之，大大增加了手術(shù)選擇機(jī)會(huì)。腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷較小、恢復(fù)較快、出血少以及美容效果好等方面的優(yōu)勢(shì)被廣大患者所接受，逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)[1]。但是，隨著手術(shù)相對(duì)復(fù)雜、時(shí)間較長(zhǎng)的腔鏡手術(shù)的廣泛開(kāi)展和推廣，其并發(fā)癥的類型和數(shù)量也呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢(shì)，腔鏡手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥是二氧化碳(CO2)導(dǎo)致的全身廣泛氣腫[2]。據(jù)報(bào)道[3]，腔鏡手術(shù)由CO2氣腹引起的皮下氣腫發(fā)生率約為2.7%。本文對(duì)2013年1月～2015年4月在我院進(jìn)行腔鏡手術(shù)，并且術(shù)中發(fā)生CO2氣腹導(dǎo)致全身廣泛皮下氣腫的11例患者進(jìn)行研究，探討腔鏡手術(shù)過(guò)程中CO2氣腹致全身廣泛皮下氣腫的護(hù)理干預(yù)措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組患者11例，其中男5例，女6例。年齡24～66歲，平均(43.11±4.67)歲。患者體重45～69 kg。其中4例患者進(jìn)行腹腔鏡下切開(kāi)膽囊切除術(shù)，2例子宮次全部切除手術(shù)，進(jìn)行后腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)5例。手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)為256 min，最短89 min。

1.2治療方法所有患者在手術(shù)前均通過(guò)氣管插管靜吸的方式進(jìn)行全身麻醉，手術(shù)過(guò)程中對(duì)患者血壓、心率、血氧飽和度以及氣道峰壓等進(jìn)行嚴(yán)密地監(jiān)測(cè)?；颊咴谛g(shù)后進(jìn)行1～2 h的恢復(fù)，待患者各項(xiàng)生命指標(biāo)穩(wěn)定，能夠自主進(jìn)行呼吸時(shí)，拔出氣管插管，將患者推回病房。

2護(hù)理干預(yù)

2.1手術(shù)過(guò)程中監(jiān)護(hù)

2.1.1觀察患者局部皮膚反應(yīng)患者進(jìn)行手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患者顏面、前胸以及四肢等處的皮膚是否具有皮下氣腫的握雪感和皮下捻發(fā)音等。本組患者共有4類不同形式的腔鏡手術(shù)，由于手術(shù)器官以及穿孔位置不同，皮下氣腫形成的部位也不同，故患者手術(shù)過(guò)程中重點(diǎn)觀察部位也有所不同：膽總管取石術(shù)應(yīng)重點(diǎn)觀察頸胸部以及上肢部位；對(duì)于直腸癌根治手術(shù)和子宮次全切手術(shù)的患者應(yīng)重點(diǎn)觀察患者腹部臍周位置；對(duì)于進(jìn)行后腹腔鏡切除腫瘤手術(shù)的患者觀察以腰腹部為主，波及下肢、陰囊等位置。

2.1.2生命體征的監(jiān)測(cè)手術(shù)過(guò)程中患者皮下組織吸收大量的CO2會(huì)造成CO2的滯留，從而引起患者心率加快、血壓升高，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)心律失常等現(xiàn)象。所以手術(shù)過(guò)程中對(duì)患者的心率、心電圖、血壓以及脈搏、血氧飽和度、氣道峰壓等生命指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密觀察，有助于對(duì)皮下氣腫的預(yù)警。

2.1.3保持患者腹內(nèi)適度的正壓首先注意檢查氣腹針扣處是否出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象，若出現(xiàn)漏氣，應(yīng)及時(shí)更換。調(diào)整建立氣腹時(shí)氣腹針的正確位置，以保持患者腹內(nèi)適度的正壓，注氣壓力增高等異常狀況不應(yīng)出現(xiàn)，注氣速度保持低速，應(yīng)維持在1 L/min，如果在注氣0.5 L后肝濁音消失，則表示氣腹針位置正確。當(dāng)腹內(nèi)正壓保持在12.5 mmHg時(shí)，其等于毛細(xì)血管內(nèi)的壓力，并且可以防止因空氣進(jìn)入血管出血的致命空氣栓塞，故在給患者氣腹過(guò)程中應(yīng)該維持腹內(nèi)壓在9.9～15.0 mmHg范圍內(nèi)為最佳。

2.2手術(shù)過(guò)程中的護(hù)理干預(yù)

2.2.1暫停CO2氣腹在對(duì)患者進(jìn)行腔鏡手術(shù)的過(guò)程中，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮下氣腫嚴(yán)重，則應(yīng)立即停止CO2注氣，通過(guò)擠壓穿刺的方式將氣腹排空，以避免皮下CO2的繼續(xù)吸收以及皮下氣腫的繼續(xù)發(fā)展。雖然對(duì)于皮下氣腫并發(fā)癥只要做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，積極處理，就不會(huì)造成不良后果，但在手術(shù)過(guò)程中也不能掉以輕心。

2.2.2協(xié)助醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行搶救在手術(shù)過(guò)程中，除常規(guī)心電圖、血壓、心律以及氣道峰壓監(jiān)測(cè)外，還應(yīng)對(duì)患者的PET CO2進(jìn)行檢測(cè)，在出現(xiàn)皮下氣腫和PETCO2升高癥狀后，應(yīng)及時(shí)調(diào)整麻醉機(jī)呼吸機(jī)的各項(xiàng)參數(shù)，加大潮氣量，可適當(dāng)進(jìn)行過(guò)度通氣。及時(shí)采集患者的血液標(biāo)本，進(jìn)行血?dú)庖约半娊赓|(zhì)的分析。若手術(shù)過(guò)程中PETCO2持續(xù)升高，及時(shí)更換鈉石灰，控制血壓、心率在適當(dāng)范圍內(nèi)。

2.2.3皮下泄氣首先，應(yīng)停止CO2的注入，將所有與腹腔鏡有關(guān)的管道和器械撤離，以擠壓穿刺的方式從頭向下進(jìn)行排氣，并協(xié)助手術(shù)醫(yī)師以12號(hào)粗針頭穿刺氣腫明顯部位進(jìn)行排氣處理。

2.2.4開(kāi)腹手術(shù)的準(zhǔn)備在患者出現(xiàn)皮下氣腫，經(jīng)以上方式進(jìn)行處理未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。開(kāi)腹手術(shù)所需醫(yī)療器械應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)備妥當(dāng)。

2.3術(shù)后觀察輕度皮下氣腫患者，不需進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)，在暫停手術(shù)半小時(shí)后，待排氣完成，患者恢復(fù)正常后，重新建立CO2氣腹，繼續(xù)手術(shù)；對(duì)嚴(yán)重皮下氣腫患者，需進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)，開(kāi)腹手術(shù)完成后，通過(guò)吸引器緩慢排除殘留的CO2氣體，以擠壓方式吸引因負(fù)壓造成的殘留氣體和積液。在患者能夠進(jìn)行自主呼吸后，移除麻醉設(shè)備，檢測(cè)患者生命體征，待一切正常后送回病房。

3結(jié)果

11例患者中，經(jīng)過(guò)合理的護(hù)理干預(yù)措施和正確有效的治療，9例患者在平穩(wěn)后繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)，2例患者經(jīng)護(hù)理干預(yù)和治療后，中途轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)，所有患者經(jīng)過(guò)1～2 h的術(shù)后恢復(fù)，均安全返回病房。

4討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腔鏡手術(shù)在外科手術(shù)中日益受到重視，得到快速的發(fā)展。同時(shí)腔鏡手術(shù)引發(fā)的并發(fā)癥如皮下氣腫也呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。引起腔鏡手術(shù)患者出現(xiàn)皮下氣腫的原因是多方面的，主要有患者自身因素、手術(shù)方式、氣腹流量和壓力、手術(shù)時(shí)間以及穿刺器械重復(fù)穿刺等因素有關(guān)。

研究表明[4]，皮下氣腫多發(fā)生于體型消瘦的患者，以體重指數(shù)小于19 kg/m2患者最為常見(jiàn)，主要原因是消瘦患者皮下脂肪較少，相對(duì)對(duì)二氧化碳的阻擋作用較弱，氣體易擴(kuò)散形成皮下氣腫。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3]，腹腔鏡手術(shù)時(shí)CO2氣腹所導(dǎo)致的皮下氣腫發(fā)生率約為2.7%，但是不同的手術(shù)方式和手術(shù)部位造成皮下氣腫的發(fā)生率有較大的區(qū)別，如腹腔鏡甲狀腺手術(shù)皮下氣腫的發(fā)生率較一般的腔鏡手術(shù)要高，其皮下氣腫的發(fā)生率約為5.9%，主要是由于腹腔鏡甲狀腺手術(shù)切口離病灶較遠(yuǎn)，并且沒(méi)有自然腔隙，需要注入CO2建立人工皮下隧道和操作空間，容易造成創(chuàng)面吸收二氧化碳，形成皮下氣腫[5]。同時(shí)與腹腔鏡手術(shù)相比，后腹腔鏡手術(shù)皮下氣腫的發(fā)生率高達(dá)45.0%，主要是由于后腹膜間隙被大量的脂肪所填充，沒(méi)有明確的分界界限，CO2易在空隙內(nèi)擴(kuò)散，造成皮下氣腫。除患者本身和手術(shù)方式引起的皮下氣腫，氣腹壓和流速也是影響皮下氣腫的關(guān)鍵因素。較高的氣腹壓和較快的流速，能夠使腹壁與腹內(nèi)臟分離的更加充分，手術(shù)視野更加寬闊，手術(shù)操作也更加方便。高氣腹壓和流速帶來(lái)諸多手術(shù)方便的同時(shí)，也增加了皮下氣腫的發(fā)生率。因?yàn)檩^高的氣腹壓，引起CO2在短時(shí)間內(nèi)快速擴(kuò)散，加快皮下組織對(duì)CO2的吸收，從而導(dǎo)致皮下氣腫的形成。同時(shí)，氣腹也會(huì)導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓一級(jí)腹內(nèi)壓的升高，引起肺順應(yīng)性下降、呼吸無(wú)效腔量增加等，嚴(yán)重者導(dǎo)致出現(xiàn)CO2麻醉，危及生命，因此要科學(xué)慎重選擇氣腹壓力和流速。周程等[6]研究腔鏡手術(shù)誘發(fā)皮下氣腫危險(xiǎn)因素分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間與腔鏡手術(shù)皮下氣腫發(fā)生率呈正相關(guān)，這是由于較長(zhǎng)的手術(shù)過(guò)程中，CO2氣腹會(huì)一直持續(xù)以及手術(shù)器械的頻繁更換，導(dǎo)致皮下氣腫。對(duì)于一些醫(yī)師醫(yī)學(xué)技巧不佳或者由于患者本身原因，在利用氣腹針或者穿刺器建立氣腹時(shí)未能一次成功，經(jīng)多次穿刺方成功建立氣腹，也會(huì)增加皮下氣腫的發(fā)生率，這是因?yàn)槎啻未┐?，形成多個(gè)腹膜穿刺孔，導(dǎo)致CO2逸出從而形成皮下氣腫。

分析腔鏡手術(shù)CO2氣腹致全身廣泛皮下氣腫的原因，本文對(duì)易出現(xiàn)皮下氣腫的消瘦體質(zhì)患者加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，手術(shù)過(guò)程中密切觀察CO2的氣腹壓以及流速，對(duì)出現(xiàn)皮下氣腫患者積極護(hù)理干預(yù)，對(duì)嚴(yán)重患者實(shí)行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。

參考文獻(xiàn)

[1]張莉.調(diào)整二氧化碳?xì)飧箟毫?duì)婦科腹腔鏡手術(shù)后肩痛的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2014,11(8)：90-91.

[2]蒙炯，萬(wàn)智恒，祁鳳靈.腹腔鏡手術(shù)中二氧化碳?xì)飧垢弊饔玫难芯楷F(xiàn)狀[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2015，8(6)：212-213.

[3]馬朝梅.早期護(hù)理干預(yù)對(duì)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后CO2氣腹后遺效應(yīng)的影響[J].全科護(hù)理，2013，11(32)：2991-2992.

[4]李詠梅.腹腔鏡CO2氣腹在新生兒手術(shù)護(hù)理中的風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)防措施[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19(32)：148-149.

[5]徐建華.臨床護(hù)理路徑對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后CO2氣腹反應(yīng)的干預(yù)作用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12(27)：98-99.

[6]唐小平，劉亞男.腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹管理的護(hù)理體會(huì)[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)(下旬刊)，2012，3(2)：120-121.

The nursing intervention for the whole-body extensive subcutaneous emphysema caused by the CO2pneumoperitoneum during the endoscopic operation

LIU Cai-chun

(People′s Hospital of Wuhua County,Meizhou514400)

AbstractObjective:To summarize the nursing intervention measures for the whole-body extensive subcutaneous emphysema caused by the carbon dioxide (CO2) pneumoperitoneum during the endoscopic operation.Methods:Make retrospective analysis of 11 cases of patients who had the whole-body extensive subcutaneous emphysema caused by the CO2 pneumoperitoneum during the endoscopic operation from January 2013 to April 2015.On the basis above, through strengthening the observation and supervision of the patients′ subcutaneous emphysema scope, breath and circulatory function, assisting the physician with the therapies of anesthesia and aerofluxus and reducing patients′ abdominal pressure and velocity, make good preparation for the laparotomy given to the patients.Results:Through reasonable nursing intervention and correct and effective treatment,9 out of 11 cases continued the original operation as their subcutaneous emphysema came to a steady state, and the other 2 cases transferred to laparotomy in the middle of the original operation. All the patients had postoperative recovery for 1to 2 hours and then returned to their wards safely.Conclusion:Conducting prompt and effective nursing intervention for the whole-body extensive subcutaneous emphysema caused by the CO2 pneumoperitoneum during the endoscopic operation and implementing tight supervision of all indicators involved and timely treatment can ensure the patients safely go through the perioperative period.

Key wordsEndoscopic surgery;Subcutaneous emphysema;Nursing intervention;Carbon dioxide pneumoperitoneum

(收稿日期：2015-08-06)(本文編輯陳景景)

劉彩純：女,大專，主管護(hù)師