輸尿管異位開口59例臨床分析

王東東 喬保平 金劉浩 林志偉(鄭州大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科一病區(qū) 河南鄭州 450052)

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輸尿管異位開口59例臨床分析

【摘要】目的 探討輸尿管異位開口的診斷與治療方法?方法 回顧性分析59例輸尿管異位開口患者的臨床資料,總結其診斷和治療經驗?結果 15例單側腎臟切除和19例上半腎及輸尿管切除患者術后恢復良好,臨床癥狀消失,無并發(fā)癥?19例輸尿管膀胱再植患者中,1例漏尿癥狀較前明顯減輕,18例臨床癥狀消失?隨訪6個月～3 a,平均2 a,療效滿意?結論 結合典型臨床表現及影像學檢查,輸尿管異位開口不難診斷,輸尿管膀胱再植?引流腎臟及輸尿管切除等手術是其有效治療方法?

【關鍵詞】輸尿管異位開口;診斷;治療

輸尿管異位開口是小兒常見的泌尿系畸形,大多發(fā)生于女性患兒,男性少見,偶見于成人?近年來隨著影像技術的提高,臨床檢出率有所提高?本文回顧性分析鄭州大學第一附屬醫(yī)院2010年1月至2014年12月收治的59例輸尿管異位開口患者的臨床資料,分析其臨床表現及診治經驗,報告如下?

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鄭州大學第一附屬醫(yī)院2010年1月至2014年12月收治的59例輸尿管異位開口患者?其中女性53例,男性6例;兒童51例,成人8例;年齡1～29歲;左側33例,右側22例,雙側4例;病程1 d～29 a?正常排尿及漏尿46例,反復附睪炎1例,泌尿系感染1例,無癥狀5例,其他6例;單系統(tǒng)輸尿管異位開口32例,重復腎輸尿管開口異位者27例;開口部位:尿道20根,陰道12根,前庭5根,膀胱頸口10根,膀胱內三角區(qū)以外其他部位2根,位置不清10根;合并輸尿管囊腫2例?

1.2 輔助檢查 B超檢查49例,提示輸尿管口異位27例(28根),定位22例(23根),臨床符合率為69.6% (16/23)?重復腎及輸尿管積水25例,發(fā)育不良小腎臟9例,單側腎臟缺如4例?IVU檢查9例,發(fā)現輸尿管開口異位2例,顯影正常3例,未顯影或顯影不清3例,顯示重復腎3例?CTU檢查34例,發(fā)現輸尿管異位開口并準確定位15例,發(fā)育不良小腎臟12例?MRU檢查11例,發(fā)現輸尿管異位開口并準確定位5例?尿道膀胱鏡檢查9例,發(fā)現輸尿管異位開口7例?排尿期膀胱尿道造影27例,4例提示輸尿管異位開口,其中2例合并輸尿管返流,余25例均未顯示反流?

1.3 手術方式 手術治療54例:單輸尿管異位開口27例,行單側腎臟及輸尿管切除術15例,輸尿管膀胱再植術12例;重復腎重復輸尿管27例,上半腎及輸尿管切除術19例,輸尿管膀胱再植術7例,輸尿管末端切開1例?

2 結果

15例單側腎臟切除和19例上半腎及輸尿管切除患者術后恢復良好,臨床癥狀消失,無并發(fā)癥?19例輸尿管膀胱再植患者中,1例漏尿癥狀較前明顯減輕,18例臨床癥狀消失;術后隨訪6個月～3 a,15例腎積水減輕,腎功能較前明顯好轉,4例術前無腎積水者術后未出現積水,腎功能良好,19例均未出現泌尿系反復感染?吻合口狹窄或膀胱輸尿管反流?1例成人上位輸尿管異位開口于后尿道,合并管口狹窄?末端囊腫,行管口狹窄切開及囊腫切除術,術后6個月復查IVP,積水較前稍緩解,此后每3個月復查彩超至術后2 a,上位腎積水無加重?

3 討論

輸尿管異位開口是小兒常見的泌尿系統(tǒng)畸形,大多認為是由于胚胎時期輸尿管芽發(fā)育異常所致[4]?根據Weigert-Meyer定律,在雙輸尿管畸形中,開口位于中間靠遠端的輸尿管引流上腎部?輸尿管發(fā)育異常,常合并腎發(fā)育異常[1]?本研究27例重復腎輸尿管異位開口病例中,上腎發(fā)育不良率為74.1%(20/27)?

輸尿管異位開口多發(fā)生于兒童,偶見于成人,女性發(fā)病率是男性的2～12倍,本研究病例中女性為男性的9倍(53/6)?女性輸尿管異位開口多位于膀胱頸或尿道括約肌的遠端,如尿道?陰道及前庭部,主要臨床表現為出生后持續(xù)性漏尿伴正常分次排尿,本研究中47例漏尿者均為女性,約占女性病例的88.7%(47/53)?男性表現為漏尿者罕見?這種男女臨床表現的差異可能是由于男性尿道較長,輸尿管異位開口多位于尿道括約肌的近端?有個案報道男童單側重復腎輸尿管異位開口于精阜以遠者表現為尿失禁[2]?也有個案報道男童單輸尿管異位開口于膀胱內近膀胱頸部位者表現為漏尿,可能為排尿時炎性尿液對膀胱頸的刺激所致[3]?

對有典型癥狀的患兒應詳細檢查會陰前庭部,若發(fā)現有滴尿小孔,行插管造影即能明確診斷?本研究中所有漏尿患者中,會陰部檢查發(fā)現會陰部漏尿小孔5例(位于尿道外口陰道口之間3例,尿道外口左側1例,雙側大陰唇處1例,共6側),其中4側行逆行插管造影確診,另2側逆行插管失敗,于術中向可疑輸尿管中注射亞甲藍確定?彩超檢查的價值在于發(fā)現積水擴張的輸尿管?腎臟或腎段,以及有無合并腎發(fā)育不良,為進一步檢查提供依據[5]?由于大多數異位輸尿管合并引流腎臟發(fā)育不良?重度積水,IVU檢查往往不能顯示,加上腸道氣體的影響,對異位輸尿管?重復畸形的檢出率較低?李裕民等[6]認為常規(guī)造影中未見病變征象時,延遲攝片或雙倍造影劑檢查可提供重要價值?CT增強檢查不僅能了解雙側腎功能?積水程度,有無重復腎?腎旋轉不良等畸形,還能發(fā)現彩超等常規(guī)檢查所不能發(fā)現的功能差的小腎臟或上位腎,通過CT三維重建技術能清晰顯示腎及輸尿管全貌,定位輸尿管異位開口的臨床符合率約44.1%(15/34)?MRU成像不依賴腎功能,本研究中病例定位異位開口的臨床符合率約45.4%(5/11),并不明顯優(yōu)于CTU?尿道膀胱鏡檢查如能尋及膀胱或尿道異位開口,通過逆行插管造影可明確診斷?本研究中行尿道膀胱鏡結合逆行插管造影9例,尋及并確診異位開口7例?Wakhlu等[7]認為疑似輸尿管異位開口的患者應行尿道膀胱鏡?陰道鏡?逆行插管造影檢查?但對于女童來說,陰道鏡侵入性大且陽性率低,而男童尿道順應性小,尿道鏡檢查有增加尿道狹窄的風險,應盡量避免使用?通過對59例患者的臨床資料進行分析,本文認為不必過于追求對異位開口的準確定位,只要明確診斷輸尿管異位開口并評估引流腎臟功能及積水情況即可,畢竟其治療方式的選擇并不根據異位開口的位置進行;對于有典型臨床表現?彩超提示孤立腎者,應近一步查CT或腎動態(tài)顯像,尋找發(fā)育不良或異位腎臟?

輸尿管異位開口的治療以手術為主,應根據異位開口類型?引流腎臟功能選擇合適術式?單根輸尿管異位開口多合并同側腎臟發(fā)育不全?重度積水等,可經腹膜外途徑或腹腔鏡下沿擴張輸尿管向上尋及引流腎臟,行腎輸尿管切除術?若引流腎臟功能尚可,也可考慮行輸尿管膀胱再植術?本研究32例單輸尿管異位開口中,行輸尿管膀胱再植12例,行腎輸尿管切除15例,手術效果均滿意;雙側單根輸尿管異位開口者應盡量行輸尿管膀胱再植術,除非引流腎臟功能嚴重受損或合并結石?感染等;Jayanthi等[8]認為雙側輸尿管異位開口合并膀胱頸發(fā)育不全,缺少尿液刺激的膀胱容量減小,即使行雙側輸尿管膀胱再植術及膀胱頸重建,仍難獲滿意控尿效果?本研究中1例患者雙側單系統(tǒng)輸尿管異位開口于兩側大陰唇處,合并膀胱攣縮,膀胱容量約5 ml,行回腸膀胱擴大術+雙側輸尿管膀胱再植術,術后尿失禁癥狀完全緩解?重復腎重復輸尿管患者上半腎及輸尿管多發(fā)育不良,首選上半腎及輸尿管大部分切除術,如上位腎功能好,可選擇輸尿管膀胱再植術?對于異位輸尿管合并末端狹窄或囊腫患者,若腎臟功能良好,單純輸尿管末端狹窄切開或囊腫切除術可能也是一種較好的治療方式,但由于病例數較少,仍需繼續(xù)觀察此種手術的療效?

參考文獻

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(收稿日期:2015-10-19)

通訊作者:喬保平,E-mail:zhangyaling@zzu.edu.cn?

【中圖分類號】R 693+.12

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.01.022