黃柴芩芍湯加減聯(lián)合西藥治療對(duì)急性胰腺炎患者癥狀體征改善及胃腸道功能恢復(fù)情況的影響

李繼玉

(四川省廣元市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 廣元 628000)

中西醫(yī)結(jié)合

黃柴芩芍湯加減聯(lián)合西藥治療對(duì)急性胰腺炎患者癥狀體征改善及胃腸道功能恢復(fù)情況的影響

李繼玉

(四川省廣元市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 廣元 628000)

目的 觀察黃柴芩芍湯加減聯(lián)合西藥治療對(duì)急性胰腺炎患者癥狀體征改善及胃腸道功能恢復(fù)情況的影響。方法 將82例急性胰腺炎患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組41例行常規(guī)治療，治療組41例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加黃柴芩芍湯加減治療。觀察并比較2組患者胃腸功能及癥狀體征改善時(shí)間、體征緩解率及治療前后急性生理與慢性健康評(píng)分表(APACHEⅡ)評(píng)分變化，統(tǒng)計(jì)2組臨床療效。結(jié)果 治療組患者胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排便時(shí)間及惡心嘔吐、腹部壓痛、腹脹消失時(shí)間均短于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組治療后第7 、10 d體征緩解率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組高于對(duì)照組。治療組治療后第 7、10 d APACHEⅡ評(píng)分較本組治療前及對(duì)照組治療同期均明顯下降(P<0.05)。治療組總有效率92.68%，對(duì)照組80.49%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 黃柴芩芍湯聯(lián)合西藥用于急性胰腺炎可迅速改善患者癥狀體征，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，提高臨床療效，值得臨床推廣。

胰腺炎，急性壞死性；中西醫(yī)結(jié)合療法

急性胰腺炎是由多種病因引起胰腺內(nèi)胰酶激活后導(dǎo)致胰腺組織自身水腫、消化、出血或者壞死的炎癥[1]，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。急性胰腺炎分為輕癥和重癥，其中80%以上的患者病情較輕[2]，一般采用保守治療。重癥急性胰腺炎存在臟器功能性障礙，并伴有較多并發(fā)癥，病死率高，可達(dá)20%～30%，治療較棘手[3]，但中西醫(yī)結(jié)合治療能顯著降低患者病死率[4]。本研究對(duì)41例急性胰腺炎患者采用西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合黃柴芩芍湯治療，并與單純西醫(yī)常規(guī)治療41例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013年版)》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲；③未經(jīng)外院治療，早期未采用手術(shù)治療；④發(fā)病至就診時(shí)間4～72 h；⑤經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，且所有患者簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)[6]①存在心、肝、腎等臟器嚴(yán)重原發(fā)性疾病及功能損害者；②妊娠期及哺乳期婦女；③就診前接受相關(guān)治療者；④病例資料不全，無(wú)法判定療效者。

1.2 一般資料 選取2011—2013年我院消化內(nèi)科急性胰腺炎住院患者82例，隨機(jī)分為2組。治療組41例，男25例，女16例；年齡30～62歲，平均(45.6±5.2)歲；發(fā)病時(shí)間5～68 h，平均(42.3±3.1)h；輕癥24例，重癥17例；病因：膽道疾病23例，飲食不當(dāng)11例，酒精中毒4例，其他3例。對(duì)照組41例，男27例，女14例；年齡31～61歲，平均(44.9±6.3)歲；發(fā)病時(shí)間5～68 h，平均(42.3±3.1)h；輕癥25例，重癥16例；病因：膽道疾病21例，飲食不當(dāng)10例，酒精中毒6例，其他4例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.04)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組患者均采用西醫(yī)臨床常規(guī)治療，但若患者存在明顯的膽道梗阻現(xiàn)象，且在72 h內(nèi)經(jīng)常規(guī)治療未能解除者，及存在明顯的胰外臟器損害、胰腺膿腫或壞死者，需立即采取手術(shù)治療。

1.3.1 對(duì)照組 采用西醫(yī)臨床常規(guī)治療[7]，包括禁食、胃腸減壓、鎮(zhèn)痛、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)支持，抗生素控制感染，清除壞死組織和治療原發(fā)病。醋酸奧曲肽注射液(北京四環(huán)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040407)0.3 mg，加入5%葡萄糖注射液50 mL中，靜脈推注，12 h 1次。重癥胰腺炎，以腹腔積液為主的患者，采取腹腔置管引流；出血壞死性胰腺炎，胰周積液多、張力高的患者，將胰腺包膜切開(kāi)并松動(dòng)胰床后清除壞死組織，同時(shí)行多管引流；合并膽管結(jié)石的患者，手術(shù)將結(jié)石取出，后行T型管引流。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加黃柴芩芍湯加減。藥物組成：生大黃15 g，柴胡15 g，白芍藥15 g，黃芩9 g，胡黃連9 g，延胡索9 g，木香9 g，芒硝9 g，厚樸9 g。以上藥物混合濃煎至200 mL，分早、晚2次從胃管注入，10 mL/min，30 min內(nèi)注入完畢，最后夾管2 h。當(dāng)患者胃腸道功能恢復(fù)正常后改為口服。急性胰腺炎患者初期存在氣血郁閉，加陳皮、枳實(shí)、烏藥、當(dāng)歸、厚樸、川楝子、蒲公英、木香、金銀花以理氣開(kāi)郁，清熱解毒；進(jìn)展期熱毒熾盛，加紫花地丁、大血藤、敗醬草、蒲公英、牡丹皮、魚腥草、桃仁以活血化瘀，清熱解毒；恢復(fù)期患者邪去正傷，加黃芪、白術(shù)、黨參以健脾和胃，補(bǔ)氣養(yǎng)血[8]。

1.4 觀察指標(biāo) ①一般情況：每日觀察2組患者腹脹、腹痛、惡心嘔吐變化，比較癥狀消失時(shí)間；記錄患者胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、肛門排便時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間；對(duì)患者血常規(guī)、血尿淀粉酶水平進(jìn)行檢測(cè)，直至恢復(fù)正常。治療2～3 d后對(duì)患者肝腎功能、血生化進(jìn)行檢查直至體征得到明顯改善。治療后3、7、10 d分別觀察并比較2組患者癥狀(包括發(fā)熱、腹痛腹脹、惡心嘔吐和休克)、體征(包括中上腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張和腸鳴音等)改善率及急性生理與慢性健康評(píng)分表(APACHEⅡ)評(píng)分變化[9]。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)[9]治愈：入院1周內(nèi)腹脹、腹瀉、發(fā)熱和惡心嘔吐等癥狀消失，腸鳴音恢復(fù)正常，無(wú)上腹部壓痛，實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)正常，胰腺形態(tài)恢復(fù)正常，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，APACHEⅡ分值在3分以內(nèi)；顯效：入院1周內(nèi)上述癥狀、體征基本消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和輔助檢查顯示基本恢復(fù)正常，無(wú)并發(fā)癥；有效：入院10 d內(nèi)上述癥狀、體征基本消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和輔助檢查顯示基本恢復(fù)正常，無(wú)并發(fā)癥；無(wú)效：入院10 d內(nèi)未能有效控制病情，甚至病情出現(xiàn)惡化至死亡，出現(xiàn)胰腺膿腫等并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

與本組治療前比較，*P<0.05

由表1可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.362，P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組胃腸道功能及癥狀體征改善時(shí)間比較 見(jiàn)表2。

表2 2組胃腸道功能及癥狀體征改善時(shí)間比較

±s

由表2可見(jiàn)，治療組患者胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排便及惡心嘔吐、腹部壓痛、腹脹消失時(shí)間均早于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組體征緩解率比較 見(jiàn)表3。

表3 2組體征緩解率比較 例(%)

由表3可見(jiàn)，2組治療后第7 、10 d體征緩解率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組高于對(duì)照組。2.4 2組治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05

由表4可見(jiàn)，治療組治療后第 7、10 d APACHEⅡ評(píng)分較本組治療前及對(duì)照組治療同期均明顯下降，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組治療后第10 d APACHEⅡ評(píng)分低于本組治療前(P<0.05)。

3 討 論

急性胰腺炎是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)急性病，發(fā)病較急，若在發(fā)病早期未及時(shí)采取有效的治療，易導(dǎo)致病情惡化，嚴(yán)重者會(huì)威脅患者生命安全。急性胰腺炎病因復(fù)雜，在歐美國(guó)家主要與酗酒相關(guān)，在亞洲尤其是我國(guó)主要與膽道疾病有關(guān)，約占50%左右[10]。膽管結(jié)石、炎癥、水腫、痙攣和寄生蟲等均可堵塞膽管下端，一旦膽囊收縮即升高膽管壓力，膽汁反流至胰管激活胰酶原后，引起胰腺自身消化而導(dǎo)致胰腺炎。雖然，目前尚不清楚由酒精引起的急性胰腺炎的機(jī)制，但是已證實(shí)兩者之間存在確切關(guān)系[11]。另外近年來(lái)研究的熱點(diǎn)是“膽道微結(jié)石”[12]，認(rèn)為直徑為2～3 mm的膽紅素顆粒、碳酸鈣顆粒和膽固醇結(jié)石等膽道微結(jié)石易導(dǎo)致急性胰腺炎發(fā)作。急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，由多因素參與其中，目前有關(guān)機(jī)制研究包括胰酶消化學(xué)說(shuō)、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放、胰腺微循環(huán)障礙、腸道細(xì)菌易位與“二次打擊”學(xué)說(shuō)、細(xì)胞凋亡、胰腺腺泡內(nèi)鈣超載以及其他誘發(fā)加重因素等[13]。各種機(jī)制既相互獨(dú)立又相互滲透，共同作用于疾病的發(fā)展，導(dǎo)致機(jī)體促炎細(xì)胞因子大量釋放，機(jī)體無(wú)法自行控制炎癥反應(yīng)，最終引發(fā)循環(huán)系統(tǒng)障礙，出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征等。由此可見(jiàn)，急性胰腺炎是全身性或局部的炎癥反應(yīng)，發(fā)病的直接原因是炎性介質(zhì)過(guò)度生成。在治療上不僅局限于尋求胰酶抑制劑，更重要的是尋找加重胰腺炎的影響因素，同時(shí)保護(hù)胃腸道黏膜，防止內(nèi)毒素血癥的發(fā)生。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性胰腺炎屬結(jié)胸、脾心痛、胰癉、腹痛范疇?！鹅`樞·厥病》載：“腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也……痛如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也。” 發(fā)病機(jī)制為暴飲暴食，長(zhǎng)期情緒低落，過(guò)度勞累和酗酒等，引起脾胃、肝膽功能紊亂，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，肝膽疏泄失司，實(shí)熱內(nèi)積，瘀阻中焦，濕熱邪毒壅滯，腑氣不通；或外感六淫之邪，傳里化熱，熱郁中焦，里熱積滯，因熱致瘀，熱毒血瘀互結(jié)。病性以里、實(shí)、熱證為主，病位主要在脾胃、肝。治宜疏肝理氣，通腑攻下，清熱瀉火[14]。黃柴芩芍湯方中，生大黃、芒硝合用，可軟堅(jiān)散結(jié)，瀉下攻積解毒；加柴胡、黃芩疏肝理氣，清熱化濕，疏解少陽(yáng)之邪；木香善行大腸、脾胃之氣滯，調(diào)中導(dǎo)滯，清肝理氣止痛；胡黃連、黃芩可清熱燥濕，瀉火解毒；白芍藥補(bǔ)血柔肝，和中緩急止痛；延胡索行氣活血，理氣止痛；厚樸溫中益氣，消積除滿。以上諸藥合用，恢復(fù)氣機(jī)運(yùn)行，腑氣通暢，濕熱祛除，則病得愈[15]?，F(xiàn)代藥理研究表明，大黃的主要成分為蒽醌類化合物和鞣質(zhì)，能夠抑制胰蛋白酶、胰脂肪酶等胰酶的分泌，松弛膽道口括約肌，減輕胰管壓力；能夠抗凝、抗血小板聚集，改善胰腺微循環(huán)，抑制二十碳烯酸異常代謝，減少胰腺自我消化及胰腺細(xì)胞死亡；能增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，有利于腸排空，可降低腹壓和胃腸壓，改善腸麻痹；能促進(jìn)胃腸道新陳代謝，抑制腸道內(nèi)細(xì)菌易位及毒素吸收，有利于改善急性胰腺炎患者腹脹、腹痛等癥狀；可降低白細(xì)胞介素1(IL-1)、IL-6、腫瘤壞死因子等炎性細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)的釋放，改善胰腺病理?yè)p傷[16]。趙連根等[17]研究顯示，大黃、黃芩、黃連及白芍藥均有抑酶作用，其中延胡索對(duì)胰蛋白酶及胰彈性蛋白酶的抑制作用最強(qiáng)。柴胡的主要成分是柴胡皂甙，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)等作用，能抑制胰蛋白酶，促進(jìn)胰腺分泌，可抑制炎性細(xì)胞因子的釋放，有效改善急性胰腺炎時(shí)胰腺組織水腫，降低毛細(xì)血管通透性，抗細(xì)菌內(nèi)毒素[18]。

本研究結(jié)果表明，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加黃柴芩芍湯，有助于及時(shí)改善急性胰腺炎患者胃腸道功能，恢復(fù)腸鳴音、肛門排便，促進(jìn)腹脹、腹痛和惡心嘔吐的緩解，與單純西藥治療相比所用時(shí)間更短(P<0.05)，且體征緩解率明顯高于對(duì)照組，APACHE Ⅱ評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，治療總有效率更高。提示黃柴芩芍湯聯(lián)合西藥治療急性胰腺炎可迅速改善患者癥狀體征，縮短胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)，提高臨床療效，值得臨床推廣。

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Clinical observation of modified Huangchai -qinshao decoction combined with western medicine on the treatment of improvement time of signs and recovery of gastrointestinal function in patients with acute pancreatitis

LIJiyu.

DepartmentofGastroenterology,GuangyuanFirstPeople'sHospitalinSichuanProvince,Sichuan,Guangyuan628000

Objective To observe the effects of modified Huangchai -qinshao decoction combined with western medicine on the treatment of improvement time of signs and recovery of gastrointestinal function in patients with acute pancreatitis. Methods 82 patients with acute pancreatitis were randomly divided into two groups. 41 patients in control group were treated by conventional treatment. 41 patients in treatment group were treated by modified Huangchai -qinshao decoction on the basis of control group. The gastrointestinal function, improvement time of symptoms and signs, remission rate of signs , the changes of scores of Acute physiology and chronic health assessment (APACHEⅡ) before and after treatment were measured in two groups. Results The extinction time of recovery of gastrointestinal function, the time of peristaltic sound recovery,anus bowel movement, nausea and vomiting, abdominal tenderness and abdominal distension disappears in treatment group were shorter than those in control group, with statistical differences (P<0.05).There remission rate of signs at 7 d, 10 d after treatment in treatment group were superior to that in control group (P<0.05).The scores of APACHEⅡ obviously declined at 7 d, 10 d after treatment in treatment group and significantly lower than the control group treatment at the same period (P<0.05). The total effective rate in treatment and control group was 92.68% and 80.49% respectively, with statistical differences (P<0.05). The curative effects in treatment group were superior to control group. Conclusion Modified Huangchai -qinshao decoction combined with western medicine on the treatment of acute pancreatitis can quickly improve symptoms and signs, promote gastrointestinal function recovery, increase clinical efficacy, worthy of clinical application.

Western medicine; Huangchai -qinshao decoction; Acute pancreatitis

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.12.017

李繼玉(1975—)，女，副主任醫(yī)師。從事消化內(nèi)科疾病的臨床診療工作。

R576.105.8

A

1002-2619(2016)12-1825-05