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    急性心肌梗死再灌注心律失常38例的護(hù)理

    2016-03-08 14:35:44陳新霞
    護(hù)理與康復(fù) 2016年2期
    關(guān)鍵詞:急性心肌梗死護(hù)理

    陳新霞,謝 華

    (1.浙江省紹興市第七人民醫(yī)院,浙江紹興 312000;2.浙江省紹興第二醫(yī)院,浙江紹興 312000)

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    急性心肌梗死再灌注心律失常38例的護(hù)理

    陳新霞1,謝華2

    (1.浙江省紹興市第七人民醫(yī)院,浙江紹興312000;2.浙江省紹興第二醫(yī)院,浙江紹興312000)

    摘要:總結(jié)38例急性心肌梗死再灌注心律失常的護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為心理護(hù)理、加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè),及時(shí)準(zhǔn)確識(shí)別各種心律失常,對(duì)各種搶救儀器熟練使用,快速正確給藥。36例治愈出院,2例患者左主干病變95%狹窄伴心源性休克搶救無(wú)效死亡。

    關(guān)鍵詞:急性心肌梗死;再灌注心律失常;護(hù)理

    doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.013

    急性心肌梗死(AMI)是威脅人類健康和引起死亡的主要疾病之一,為冠心病最嚴(yán)重的類型,發(fā)病急、病情重、并發(fā)癥多、病死率高、預(yù)后差。急診直接冠脈介入治療(primary coronaryintervention,PCI)使梗死相關(guān)動(dòng)脈(infarctionrelated artery,IRA) 能快速有效的再通,已成為急性心肌梗死的首選治療方法[1]。而IRA開(kāi)通后部分患者反而出現(xiàn)嚴(yán)重的再灌注心律失常(reperfusion arrhythmias,RA),如心室顫動(dòng)可威脅患者的生命和影響預(yù)后[2],如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理,將危及患者的生命。2012年9月至2014年3月,紹興第二醫(yī)院心血管內(nèi)科對(duì)91例急性心肌梗死患者行急診PCI治療,38例發(fā)生急性心肌梗死再灌注心律失?!,F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

    1臨床資料

    1.1一般資料本組38例,男27例,女11例;年齡29~79歲,平均年齡(62±8.5)歲;所有患者均符合WHO規(guī)定的急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],并符合以下條件:劇烈胸痛>0.5 h,心電相鄰2個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1 mV (胸導(dǎo)聯(lián)>-0.2 mV),發(fā)病時(shí)間<12 h,無(wú)介入治療的相關(guān)禁忌證;梗死部位:下壁13例,廣泛前壁15例,前間壁7例,下壁+右室3例。發(fā)生再灌注心律失常:緩慢性心律失常 9例,其中竇性心動(dòng)過(guò)緩5例、房室傳導(dǎo)阻滯4例;快速型心律失常29例,其中非持續(xù)性室速21例,包括頻發(fā)室性期前收縮(VP)(5次/min以上)10例、多源性VP 6例、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速(PVT) 5例;持續(xù)性室速8例,包括加速性室性自主心律(AIR)4例、室性心動(dòng)過(guò)速(VT)2例、心室纖顫2例。

    1.2治療與轉(zhuǎn)歸本組患者PCI術(shù)后常規(guī)住CCU病房,囑患者臥床休息,鼻導(dǎo)管吸氧(2~4 L/min),持續(xù)心電監(jiān)護(hù);及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂予以補(bǔ)鉀、鎂,低血壓予擴(kuò)血容量、多巴胺升壓。嚴(yán)密觀察病情變化及自覺(jué)癥狀,常規(guī)做l2或18導(dǎo)聯(lián)心電圖,必要時(shí)加做V7~V9、V3~V5、R導(dǎo)聯(lián),以后3 d內(nèi)每天復(fù)查心電圖及心肌酶、電解質(zhì)。發(fā)生再灌注心律失常的時(shí)間均在行急診PCI術(shù)后2 h內(nèi)。緩慢型心律失常給予阿托品、異丙腎上腺素,以及安置臨時(shí)起搏器治療;快速型心律失常予以胺碘酮抗心律失常、電除顫治療。36例治愈出院,2例患者左主干病變95%狹窄伴心源性休克搶救無(wú)效死亡。

    2護(hù)理

    2.1心理護(hù)理大部分患者是初次發(fā)病,因疾病引起的胸痛、心悸、胸部壓榨感等不適癥狀,表現(xiàn)為恐懼、緊張、焦慮、煩躁心理,進(jìn)一步加重病情。護(hù)士評(píng)估患者心理狀態(tài),耐心與患者及家屬溝通,使患者及家屬了解整個(gè)治療護(hù)理流程,緩解患者負(fù)性心理;同時(shí)避免因精神因素引起交感神經(jīng)興奮,以減少心律失常的發(fā)生。本組2例患者PCI治療術(shù)后,焦慮、煩躁、夜間睡眠差,多次出現(xiàn)快速型室性心律失常,經(jīng)抗心律失常藥物治療,效果不明顯,給予鎮(zhèn)靜藥物治療,患者安靜入睡,心律失常得到有效控制。

    2.2再灌注心律失常的監(jiān)測(cè)及護(hù)理發(fā)生再灌注心律失常的時(shí)間一般在行急診 PCI術(shù)后2 h內(nèi)[4]。因此,護(hù)士在術(shù)后2~3 d內(nèi)常規(guī)心電監(jiān)護(hù),電極片放置位置避開(kāi)除顫部位,準(zhǔn)備搶救藥品、物品,如臨時(shí)起搏器、除顫儀、阿托品、胺碘酮、多巴胺、血管擴(kuò)張藥物等。開(kāi)通靜脈通路,保證輸液通暢。監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、脈搏氧飽和度的變化;術(shù)后2 h內(nèi)報(bào)警設(shè)置每30 min調(diào)整1次,及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率、心律的變化,報(bào)警的聲音白天調(diào)到中-高檔,晚上調(diào)到低-中檔。本組22例患者發(fā)生心律失常出現(xiàn)高級(jí)報(bào)警,得到及時(shí)處理。

    2.2.1緩慢型心律失常的監(jiān)測(cè)及護(hù)理

    2.2.1.1竇性心動(dòng)過(guò)緩的監(jiān)測(cè)及處理本組5例患者急診PCI術(shù)后30 min內(nèi)發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)緩,出現(xiàn)面色蒼白、全身出冷汗、心率減慢、惡心、嘔吐、血壓下降等迷走神經(jīng)反射癥狀,其中1例患者除上述癥狀外,血壓進(jìn)行性下降甚至測(cè)不到。立即予患者頭偏向一側(cè),清除嘔吐物,保持呼吸道通暢,提高吸氧濃度到37%~45%;遵醫(yī)囑停用擴(kuò)張血管藥物,靜脈注射阿托品0.5~1 mg,以拮抗迷走神經(jīng)過(guò)度興奮;適當(dāng)加快輸液速度(5例患者心功能在Ⅱ~Ⅲ級(jí)),補(bǔ)充血容量;同時(shí)予患者擦汗、更衣,適當(dāng)保暖。4例患者在應(yīng)用阿托品治療5~10 min內(nèi)心率提高到60~80次/min,1 h內(nèi)血壓升高至基礎(chǔ)血壓,癥狀改善;1例患者出現(xiàn)心率減慢、血壓下降甚至測(cè)不到,經(jīng)上述處理,癥狀稍有改善,血壓仍偏低,遵醫(yī)囑給予多巴胺100 mg+0.9%氯化鈉溶液40 ml微泵根據(jù)血壓調(diào)節(jié)藥物速度,補(bǔ)液治療,1 h后患者心率60~70次/min,3 h血壓升至正常范圍,自覺(jué)癥狀改善。

    2.2.1.2房室傳導(dǎo)阻滯的監(jiān)測(cè)及處理本組4例患者在急診PCI術(shù)后1~2 h內(nèi)發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯;1例Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯和2例Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯患者,未經(jīng)特殊處理,術(shù)后2~3 d未見(jiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。1例伴Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者,血壓偏低,發(fā)生阿斯綜合征,醫(yī)囑予阿托品、異丙腎上腺素升壓,補(bǔ)液治療效果不顯著,安置臨時(shí)起搏器,術(shù)后72 h內(nèi)自主心率在60~70次/min,為竇性心律,血壓在正常范圍,自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn),拔除臨時(shí)起搏器。

    2.2.2快速型心律失常的監(jiān)測(cè)及護(hù)理

    2.2.2.1非持續(xù)性室速的監(jiān)測(cè)及護(hù)理本組16例患者在急診PCI術(shù)后30~60 min內(nèi)、5例患者在急診PCI術(shù)后2 h內(nèi)發(fā)生非持續(xù)性室速。6例VP和2例PVT患者未經(jīng)用藥處理持續(xù) 1~2 min后恢復(fù)正常;4例VP和6例多源性VP及3例PVT患者,出現(xiàn)不同程度的胸悶、心悸、血壓下降,遵醫(yī)囑立即予鹽酸胺碘酮注射液負(fù)荷量150 mg靜脈注射,然后1 mg/min微泵維持,血壓下降給予多巴胺針升壓,即刻電解質(zhì)監(jiān)測(cè),及時(shí)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂,經(jīng)治療24~48 h,血壓穩(wěn)定在正常參考值,室性心律失常得到有效控制。

    2.2.2.2持續(xù)性室速的監(jiān)測(cè)及護(hù)理本組8例患者在術(shù)后1~2 h內(nèi)發(fā)生心律失常。囑患者絕對(duì)臥床休息,密切觀察患者的意識(shí)、面色、心率、心律、脈搏氧飽和度、血壓變化,穩(wěn)定患者的情緒,鹽酸胺碘酮抗心律失常治療,準(zhǔn)備除顫儀。3例AIR患者,經(jīng)抗心律失常藥物治療得到有效控制;1例AIR和2例VT患者,血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變,立即予雙相波除顫監(jiān)護(hù)儀200 J電除顫1~2次后,同時(shí)予以鹽酸胺碘酮抗心律失常治療,致命性心律失常得到控制,收縮壓在90 mmHg以上;2例左主干病變95%狹窄患者,伴心源性休克,多次出現(xiàn)心室纖顫,經(jīng)電除顫,抗休克、抗心律失常等對(duì)癥支持治療,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

    2.3搶救儀器的熟練掌握和使用護(hù)士熟練掌握除顫儀、簡(jiǎn)易呼吸囊、微量泵、吸痰器及監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用,搶救儀器保持良好的備用狀態(tài)。本組2例患者在夜間發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速危及生命,當(dāng)時(shí)值班醫(yī)生不在場(chǎng),當(dāng)班護(hù)士立即選擇雙相波除顫監(jiān)護(hù)儀200 J能量非同步直流電除顫復(fù)律,患者心律轉(zhuǎn)為竇性心律;護(hù)士及時(shí)與醫(yī)生溝通當(dāng)時(shí)所采取的急救措施,補(bǔ)上搶救記錄。護(hù)士熟練掌握搶救技術(shù)和扎實(shí)的心電圖知識(shí),為患者搶救贏得寶貴時(shí)間。

    2.4用藥護(hù)理胺碘酮是臨床上治療心律失常常用藥,對(duì)再灌注心律失常有效性和安全性也得到臨床認(rèn)可[5]。胺碘酮靜脈給藥維持時(shí)間較長(zhǎng),對(duì)血管刺激性較大,易導(dǎo)致靜脈炎,其發(fā)生率高達(dá)88.2%[6]。多巴胺為較強(qiáng)的血管收縮藥,藥液外溢可產(chǎn)生組織壞死。兩者使用時(shí)選擇中心靜脈導(dǎo)管或粗大的靜脈使用靜脈留置針,都需嚴(yán)格掌握靜脈注射速度,微泵能控制速度保證用藥速度和時(shí)間的準(zhǔn)確性。緩慢型心律失?;颊邞?yīng)用阿托品0.5~1 mg靜脈注射,觀察有無(wú)口干、眩暈、顏面或皮膚潮紅、口鼻咽喉干燥、視力模糊、皮膚潮紅、排尿困難(尤其是老年患者),甚至譫妄。

    3小結(jié)

    再灌注心律失常是指冠狀動(dòng)脈突然解除梗阻,缺血心肌重新獲得血液灌注后的一定時(shí)間內(nèi)發(fā)生的心律失常,一般在行急診PCI術(shù)后2 h內(nèi)發(fā)生。其護(hù)理重點(diǎn)為對(duì)首次年輕及老年急性心肌梗死行急診PCI患者術(shù)后2 h,密切觀察心電監(jiān)護(hù)的變化,做好心理護(hù)理以穩(wěn)定患者情緒,同時(shí)嚴(yán)密細(xì)致地監(jiān)測(cè)病情,及時(shí)準(zhǔn)確識(shí)別各種心律失常,對(duì)各種搶救儀器熟練使用,快速正確給藥,對(duì)癥護(hù)理,以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制再灌注心律失常,提高急診 PCI的成功率。

    參考文獻(xiàn):

    [1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2010,38(8):675-690.

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    [4] 王懷新,曹清濤,童雨田,等.序貫再通冠脈介入治療對(duì)急性心肌梗死再灌注心律失常的影響[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2014, 34(7):618-621.

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    中圖分類號(hào):R473.54

    文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

    文章編號(hào):1671-9875(2016)02-0141-03

    通信作者:謝華,浙江省紹興第二醫(yī)院

    收稿日期:2015-08-11

    作者簡(jiǎn)介:陳新霞(1976-),女,本科,主管護(hù)師,護(hù)士長(zhǎng).

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