全子宮切除聯(lián)合雙側(cè)輸卵管切除術(shù)對(duì)患者血清AMH及卵巢功能的影響

陳沛林，陳光元，謝家濱，黃平，楊智紅

(深圳寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院婦科，廣東 深圳 518105)

全子宮切除聯(lián)合雙側(cè)輸卵管切除術(shù)對(duì)患者血清AMH及卵巢功能的影響

陳沛林，陳光元，謝家濱，黃平，楊智紅

(深圳寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院婦科，廣東 深圳 518105)

目的 探討全子宮切除術(shù)聯(lián)合雙側(cè)輸卵管切除術(shù)對(duì)患者卵巢功能及血清抗苗勒管激素(AMH)的影響。方法收集2013年1月至2015年6月我院婦科擬行腹腔鏡全子宮切除術(shù)治療的子宮良性疾病患者188例，其中，72例同時(shí)行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)者為觀察組，116例保留雙側(cè)輸卵管者為對(duì)照組。比較兩組患者手術(shù)前后的血清AMH水平及卵巢功能的差異。結(jié)果觀察組患者術(shù)中出血量為(56.23±13.59)mL，手術(shù)時(shí)間為(109.12±15.78)min，術(shù)后肛門排氣時(shí)間為(19.21±4.31)h，術(shù)后住院時(shí)間為(4.53±1.12)d，對(duì)照組依次為(55.34±12.68)mL、(107.87±16.02)min、(19.45±4.62)h、(4.67±1.35)d，組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月，兩組患者的卵泡生成激素(FSH)、黃體生成激素(LH)升高，雌二醇(E2)、AMH降低(P＜0.05)，但組間術(shù)后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后3個(gè)月觀察組與對(duì)照組的Kupperman評(píng)分分別為(5.29±1.43)分、(5.15±1.29)分，兩組均較術(shù)前顯著升高(P＜0.05)，但組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組7例(9.72%)確診為圍絕經(jīng)期綜合征(MPS)，與對(duì)照組12例(10.34%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組盆腔包裹性積液發(fā)生率為1.39%，顯著低于對(duì)照組的14.66%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論全子宮切除術(shù)可導(dǎo)致卵巢功能及血清AMH降低，但術(shù)中聯(lián)合雙側(cè)輸卵管切除術(shù)并不加重這種影響，且可降低盆腔包塊發(fā)生率，建議預(yù)防性切除。

全子宮切除術(shù)；雙側(cè)輸卵管切除術(shù)；卵巢功能；抗苗勒管激素

腹腔鏡全子宮切除術(shù)治療良性婦科疾病是一種較為成熟的術(shù)式，但術(shù)后患者的卵巢功能將受到嚴(yán)重影響。傳統(tǒng)全子宮切除術(shù)中多保留雙側(cè)輸卵管，但殘留輸卵管可能誘發(fā)盆腔包塊、輸卵管脫垂等，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展成為盆腔漿液性癌[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，全子宮切除術(shù)中將雙側(cè)輸卵管預(yù)防性切除能夠早期發(fā)現(xiàn)和處理輸卵管癌前病變，從而降低卵巢癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但也有學(xué)者認(rèn)為預(yù)防性切除雙側(cè)輸卵管可導(dǎo)致卵巢功能進(jìn)一步損害[2]。因此，關(guān)于全子宮切除術(shù)中預(yù)防性切除雙側(cè)輸卵管后，患者的卵巢功能是否會(huì)受到負(fù)面影響尚值得探究。本研究觀察分析了全子宮切除術(shù)聯(lián)合雙側(cè)輸卵管切除術(shù)對(duì)卵巢功能及血清抗苗勒管激素(AMH)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2015年6月期間我院婦科擬行腹腔鏡全子宮切除術(shù)治療的子宮良性疾病患者188例，所有患者均無生育要求，術(shù)前6個(gè)月內(nèi)未接受任何激素類藥物治療。排除子宮及宮頸惡性病變者，合并輸卵管外觀異常、積液及積水等輸卵管病變。72例同時(shí)行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)者為觀察組，116例保留雙側(cè)輸卵管者為對(duì)照組。觀察組患者年齡35～49歲，平均(41.69±3.68)歲；子宮腺肌病20例，子宮肌瘤38例，子宮內(nèi)膜病變9例，宮頸病變5例。對(duì)照組患者年齡37～49歲，平均(40.85±3.92)歲；子宮腺肌病33例，子宮肌瘤60例，子宮內(nèi)膜病變15例，宮頸病變8例。兩組患者的年齡、疾病類型等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均由同一組醫(yī)生在全麻下實(shí)施腹腔鏡全子宮切除術(shù)治療。對(duì)照組單純行全子宮切除術(shù)，術(shù)中保留輸卵管。麻醉成功后，常規(guī)切斷雙側(cè)圓韌帶，同時(shí)將輸卵管峽部以及卵巢固有韌帶切斷。將闊韌帶后葉常規(guī)分離并打開，將膀胱腹膜進(jìn)行反折處理，并將膀胱向下推至宮頸外口處。子宮血管仔細(xì)止血，將宮骶韌帶以及主韌帶切斷，然后將陰道壁環(huán)形切開，在腹腔鏡下將子宮完全切除，陰道殘端常規(guī)縫合處理，并對(duì)圓韌帶以及附件斷端進(jìn)行縫合固定。觀察組術(shù)中同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管，即將子宮圓韌帶常規(guī)切除，然后自傘端將輸卵管提起并將其系膜展平，將輸卵管系膜及走行血管鉗夾病離斷，然后沿著輸卵管下緣將輸卵管紙質(zhì)相應(yīng)側(cè)宮角段垂直電凝切斷。將卵巢固有韌帶切斷，并將闊韌帶后葉打開，實(shí)施全子宮切除術(shù)，切除辦法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)情況：記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。(2)血清激素水平測(cè)定：分別于術(shù)前、術(shù)后1、3個(gè)月，采集空腹靜脈血測(cè)定患者的血清黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)及抗苗勒管激素(AMH)水平。

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后常規(guī)接受門診隨訪3個(gè)月，觀察圍絕經(jīng)期癥狀，參照Kupperman評(píng)分法評(píng)價(jià)，得分≤6分表示正常，得分超過6分判定為圍絕經(jīng)期綜合征(MPS)。統(tǒng)計(jì)兩組盆腔包塊發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

組別 例數(shù)術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)排氣時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)觀察組對(duì)照組t值P值72 116 56.23±13.59 55.34±12.68 0.455 0.650 109.12±15.78 107.87±16.02 0.523 0.602 19.21±4.31 19.45±4.62 0.355 0.773 4.53±1.12 4.67±1.35 0.736 0.462

2.2 兩組患者手術(shù)前后血清激素水平比較 術(shù)后1、3個(gè)月FSH、LH均升高，E2、AMH均降低(P＜0.05)，但組間術(shù)后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組患者M(jìn)PS比較 觀察組共7例(9.72%)確診為MPS，對(duì)照組12例(10.34%)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.008，P=0.929＞0.05)。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月兩組的改良Kupperman評(píng)分均較術(shù)前明顯提高(P＜0.05)，而組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表2 兩組患者手術(shù)前后血清激素水平比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后血清激素水平比較(±s)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。

組別觀察組(n=72)對(duì)照組(n=116)時(shí)間術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月LH(IU/L) 5.34±1.02 7.02±1.23a8.83±1.35a5.29±1.07 7.12±1.41a8.92±1.15aFSH(IU/L) 6.18±1.32 7.55±1.69a9.43±2.12a6.22±1.19 7.61±1.35a9.61±2.45aE2(pmol/L) 130.22±9.12 122.71±9.05a110.03±8.91a131.69±10.55 122.93±9.44a108.96±9.34aAMH(μg/L) 1.96±0.93 0.92±0.33a0.55±0.12a1.99±0.92 0.93±0.31a0.57±0.13a

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較 術(shù)后觀察組1例(1.39%)發(fā)生盆腔包裹性積液；對(duì)照組17例(14.66%)發(fā)生盆腔包裹性積液，5例(4.31%)下腹脹痛，2例(1.72%)輸卵管脫垂。觀察組盆腔包裹性積液發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(χ2=10.198，P=0.001＜0.05)，其余比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.598、0.304，P=0.107、0.581＞0.05)。

表3 兩組患者手術(shù)前后改良Kupperman評(píng)分比較(±s，分)

表3 兩組患者手術(shù)前后改良Kupperman評(píng)分比較(±s，分)

注：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月兩組改良Kupperman評(píng)分與術(shù)前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月觀察組對(duì)照組t值P值72 116 1.21±0.13 1.19±0.11 1.129 0.260 5.33±1.68a5.23±1.64a0.403 0.688 5.29±1.43a5.15±1.29a0.694 0.489

3 討 論

卵巢不僅是女性的生殖器官，同時(shí)也是機(jī)體重要的內(nèi)分泌器官，直接關(guān)系著全身各器官功能的調(diào)節(jié)與正常生理功能的維持。卵巢、子宮及輸卵管的血供可匯集于輸卵管系膜中并相互吻合，故在子宮切除后，卵巢及輸卵管的血供將明顯減少，繼而影響卵巢功能[3]。輸卵管內(nèi)外側(cè)分別與子宮角及卵巢相鄰，故既往在子宮切除術(shù)中為保護(hù)卵巢功能多采取保留雙側(cè)輸卵管。近年來，臨床研究發(fā)現(xiàn)在嚴(yán)格掌握手術(shù)方法與操作技巧的情況下，在全子宮切除術(shù)中采取雙側(cè)輸卵管保留處理并不具備有利生理意義[4]。還有研究認(rèn)為，子宮切除術(shù)中采取輸卵管保留措施可能增加術(shù)后輸卵管炎、盆腔包塊等并發(fā)癥，增加輸卵管惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。龐淑潔等[5]認(rèn)為，全子宮切除術(shù)中同時(shí)將雙側(cè)輸卵管切除能夠降低卵巢癌以及輸卵管癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)研究表明，全子宮切除術(shù)后盆腔包裹性積液發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，主要與手術(shù)創(chuàng)面出血、術(shù)中電灼損傷、術(shù)后粘連或炎癥等有關(guān)。主要是由于殘留輸卵管仍具有分泌功能，雙側(cè)附件與陰道殘端粘連，而輸卵管與卵巢粘連，繼而導(dǎo)致卵巢排卵后的積液無法吸收或順利排出，從而導(dǎo)致局限區(qū)域集聚和包裹。因此，有學(xué)者認(rèn)為在全子宮切除術(shù)中同時(shí)將雙側(cè)輸卵管切除能夠有效預(yù)防盆腔包裹性積液等并發(fā)癥的發(fā)生。周文磊等[6]研究表明，腹腔鏡下陰式子宮切除術(shù)后，患者的卵巢血供降低率達(dá)35%～50%，而術(shù)中同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管并不增加卵巢的血供損失，推測(cè)子宮切除術(shù)中切除雙側(cè)輸卵管并不加重對(duì)卵巢功能的負(fù)性影響。

FSH、LH及E2是評(píng)價(jià)卵巢功能的常用血清性激素指標(biāo)，性激素水平變化直接反映了卵巢儲(chǔ)備功能的變化。本研究中，兩組術(shù)后1、3個(gè)月時(shí)，血清FSH及E2水平均較術(shù)前顯著降低，LH均顯著降低，與既往報(bào)道[7-8]一致，提示全子宮切除術(shù)后存在明顯的卵巢功能受損。但兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的FSH、LH及E2水平均無明顯差異，提示全子宮切除術(shù)中是否預(yù)防性地切除雙側(cè)輸卵管對(duì)于術(shù)后近期卵巢功能的影響并無明顯差異，術(shù)中同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管幾乎不加重卵巢功能損害。AMH是由二硫鍵連接組成的一種同源二聚體糖蛋白，其與卵巢功能、卵泡池耗竭程度以及竇狀卵泡數(shù)目具有密切關(guān)系。目前，AMH已成為臨床公認(rèn)的評(píng)價(jià)女性卵巢儲(chǔ)備功能的敏感指標(biāo)[9]。本研究中，兩組術(shù)后1、3個(gè)月時(shí)AMH均顯著降低，而兩組間比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步證實(shí)全子宮切除可損害卵巢儲(chǔ)備功能，而術(shù)中同時(shí)行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)并不會(huì)加劇這種損害。卵巢儲(chǔ)備功能降低可導(dǎo)致機(jī)體性激素、血脂及骨質(zhì)等代謝紊亂，引起女性圍絕經(jīng)期失眠、潮熱等不適癥狀。Kuppermann量表是目前臨床評(píng)價(jià)圍絕經(jīng)期不適癥狀的特異性量表，能夠反映女性圍絕經(jīng)期癥狀的嚴(yán)重程度[3]。本研究中，兩組術(shù)后1、3個(gè)月時(shí)改良Kupperman評(píng)分雖較術(shù)前有明顯升高，但組間比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組MPS發(fā)生率比較(9.72%vs 10.34%)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與易清華等[10]報(bào)道相似，提示全子宮切除術(shù)中同時(shí)實(shí)施雙側(cè)輸卵管切除并不會(huì)加重手術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的損害。Morelli等[11]認(rèn)為，在子宮切除術(shù)中預(yù)防性地切除雙側(cè)輸卵管能夠有效降低卵巢癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且不增加對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。本研究中觀察組術(shù)后盆腔包塊發(fā)生率僅為1.39%，與對(duì)照組的14.66%相比明顯降低，此外，對(duì)照組有1.72%發(fā)生輸卵管脫垂，而觀察組則有效避免了該并發(fā)癥。吳衡慧等[12]研究顯示，腹腔鏡下陰式子宮切除術(shù)中保留雙側(cè)輸卵管，術(shù)后有1.38%的患者發(fā)生輸卵管脫垂。吳衡慧等[12]認(rèn)為對(duì)于無生育要求的女性，全子宮切除術(shù)中可考慮預(yù)防性切除雙側(cè)輸卵管，以降低術(shù)后并發(fā)癥及惡性腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，全子宮切除術(shù)中同時(shí)實(shí)施雙側(cè)輸卵管切除術(shù)并不導(dǎo)致血清AMH進(jìn)一步降低，不會(huì)加重對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能以及圍絕經(jīng)期癥狀的負(fù)性影響，且可降低術(shù)后盆腔包裹性積液等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但本組研究病例較少、隨訪時(shí)間較短，關(guān)于預(yù)防性切除雙側(cè)輸卵管在子宮切除術(shù)中的生理意義還有待進(jìn)一步大樣本、深入研究證實(shí)。

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Effect of total hysterectomy and bilateral fallopian tube resection on serum anti-Mullerian hormone and ovarian function in patients.

CHEN Pei-lin,CHEN Guang-yuan,XIE Jia-bin,HUANG Ping,YANG Zhi-hong.Department of Gynecology,Songgang People's Hospital of Baoan District of Shenzhen,Shenzhen 518105,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the effect of total hysterectomy combined with bilateral fallopian tube resection on ovarian function and serum anti-Mullerian hormone(AMH).MethodsA total of 188 cases of patients with benign uterine diseases,who admitted to Department of Gynecology of our hospital and underwent laparoscopic hysterectomy resection from January 2013 to June 2015,were collected as the research objects.Among them,72 cases underwent simultaneously bilateral fallopian tube resection were taken as the observation group,and 116 cases of preservation of bilateral fallopian canal were taken as the control group.The differences of serum AMH level and ovarian function between the two groups before and after operation were compared.ResultsThere were no significant differences between the observation group of(56.23±13.59)mL,(109.12±1.578)min,(19.21±4.31)h,(4.53±1.12)d and the control group of (55.34±12.68)mL,(107.87±16.02)min,(19.45±4.62)h,(4.67±1.35)d in the amount of bleeding,operation time,anal exhaust time,postoperative hospitalization time(P＞0.05).After 1 and 3 months of operation,there was a significant increase trend for follicle-stimulating hormone(FSH)and luteinising hormone(LH),and a significant decrease trend for estradiol(E2)and AMH in the two groups(P＜0.05),but there was no significant difference between the two groups in these index(P＞0.05).After 3 months of operation,there was a significant increase on Kupperman score in the observation group of(5.29±1.43)points and the control group of(5.15±1.29)points,P＜0.05,but there was no significant difference between the two groups(P＞0.05).There was no significant difference between the observation group(n=7,9.72%) and the control group(n=12,10.34%)in diagnosed perimenopausal syndrome(MPS),P＞0.05.The incidence rate of pelvic encapsulated effusion in the observation group(1.39%)was significantly lower than that of the control group (14.66%),P＜0.05.ConclusionTotal hysterectomy can lead to ovarian function and serum AMH decrease,and bilateral tubal resection does not aggravate this effect and can reduce the incidence rate of pelvic mass,which is recommended for preventive removal.

Total hysterectomy;Bilateral tubal resection;Ovarian function;Anti-Mullerian hormone(AMH)

R713.5+1

A

1003—6350（2016）20—3350—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.20.027

2016-04-12)

陳沛林。E-mail：longsom1314@126.com